小切口復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的效果觀察

張建

（成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 成都 611730）

脛腓骨是人體骨骼中承受主要質(zhì)量的骨骼，當(dāng)遭受壓砸、沖撞等暴力損傷時(shí)極容易造成開(kāi)放性骨折和粉碎性骨折，出現(xiàn)脛腓骨旋轉(zhuǎn)、縮短等病理癥狀，因暴力損傷導(dǎo)致的脛腓骨骨折占全身骨折的16%[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床以往應(yīng)用較多的術(shù)式，但骨折患者傷處肌肉和皮下軟組織結(jié)構(gòu)薄弱，切開(kāi)復(fù)位等開(kāi)放手術(shù)剝離的皮瓣和軟組織范圍大，會(huì)導(dǎo)致患者出血量增加，且脛骨局部血運(yùn)會(huì)被置入的內(nèi)固定物破壞，增大了皮下組織壞死損傷、感染、骨延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的開(kāi)展，臨床治療脛腓骨骨折時(shí)開(kāi)始應(yīng)用小切口復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)，其具備術(shù)中出血量少、術(shù)后骨愈合時(shí)間段的特征，有利于提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[2]。本次研究旨在探討上述兩種術(shù)式的效果差異，選擇本院來(lái)收治的脛腓骨骨折患者150例為研究樣本進(jìn)行分組觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年3月-2018年5月收治的150例脛腓骨骨折患者為研究樣本，以EXCEL隨機(jī)函數(shù)法分為參照組和治療組，各75例，參照組男46例，女29例，年齡26歲-63歲，中位年齡（41.35±3.45）歲，骨折原因包括16例壓砸傷、29例跌墜傷、30例撞擊傷，骨折部位包括合并腓骨骨折33例，單純脛骨骨折42例，骨折分型包括閉合型骨折66例，開(kāi)放型骨折9例；治療組男47例，女28例，年齡25歲-64歲，中位年齡（41.32±3.68）歲，骨折原因包括14例壓砸傷、28例跌墜傷、33例撞擊傷，骨折部位包括合并腓骨骨折35例，單純脛骨骨折40例，骨折分型包括閉合型骨折68例，開(kāi)放型骨折7例。兩組患者基線資料對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院后均采取CT、X線多角度平掃和增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)存在清晰可見(jiàn)的骨折線和骨塊移位，患者無(wú)法以正常步態(tài)行走，下肢活動(dòng)度受限，確診為脛腓骨骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除病理性脛腓骨骨折（因骨腫瘤轉(zhuǎn)移或原發(fā)性骨折）、合并心肝肺腎等重要器官器質(zhì)性病癥的患者。

1.2 方法 參照組采取傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，患者取平臥位，硬膜外麻醉，在脛骨外側(cè)打開(kāi)5 cm左右的切口，分離皮膚、肌肉和皮下組織，將骨折斷端充分顯露出來(lái)，消毒清洗輸液后疏通骨髓腔，手法復(fù)位移位的脛腓骨，選擇合適的鋼板內(nèi)固定，術(shù)畢縫合傷口。

治療組行小切口復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)，麻醉方式同參照組，術(shù)中體位為仰臥位，脛骨骨折處理方法為：先手法牽引復(fù)位，然后于骨折線脛前外側(cè)打開(kāi)手術(shù)切口，長(zhǎng)度控制在2 cm-3 cm，術(shù)者食指戴好無(wú)菌指套從切口伸入對(duì)骨折復(fù)位狀態(tài)進(jìn)行手法探查；合并腓骨骨折處理方法：先進(jìn)行腓骨切開(kāi)復(fù)位，再采取重建鋼板對(duì)骨折塊進(jìn)行內(nèi)固定處理。復(fù)位后用C臂機(jī)探查復(fù)位效果是否理想，隨后選擇骨折頭尾標(biāo)志線部位，縱向打開(kāi)約1.5 cm長(zhǎng)的切口，借助長(zhǎng)組織剪、尖刀柄、剝離器對(duì)骨膜和深筋膜進(jìn)行分離，建立皮下通道，操作時(shí)避免傷及大隱靜脈。選擇合適的鋼板經(jīng)皮下通道送入脛骨內(nèi)側(cè)骨膜外，以相同尺寸的鋼板在皮外對(duì)螺釘旋入位置進(jìn)行精準(zhǔn)定位，皮外戳開(kāi)0.5 cm的小孔，以導(dǎo)鉆指引鉆入固定螺釘，直視狀態(tài)下在鋼板置入端入口處旋入1枚-2枚螺釘，共需旋入8枚左右的固定螺釘。開(kāi)放型骨折需先徹底清創(chuàng)傷處，隨后再進(jìn)行經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定處理；楔形骨折需找準(zhǔn)骨折線走行，沿著走向?qū)钦蹓K進(jìn)行經(jīng)皮下通道固定，選用拉力螺釘。術(shù)畢縫合創(chuàng)口，無(wú)需外置固定物。

兩組患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素，持續(xù)3 d，術(shù)后3 h抬高患肢，角度為15°，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。15 d-21 d可協(xié)助患者下床做康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者平均手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量和骨痂形成時(shí)間；術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月隨訪，觀察踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況和并發(fā)癥發(fā)生率。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定工具為AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)，子項(xiàng)目包括踝足前后活動(dòng)能力、穩(wěn)定性、足部對(duì)線、步態(tài)、疼痛，每項(xiàng)均按照10分制進(jìn)行正向評(píng)分，理論滿分100分，分制越高說(shuō)明踝足功能恢復(fù)越佳?；謴?fù)狀況分為優(yōu)良可差4個(gè)等級(jí)，患者AOFAS評(píng)分在90分以上，踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、紅腫跡象，步態(tài)正?？勺杂苫顒?dòng)，能負(fù)重為優(yōu)；患者AOFAS評(píng)分87分-90分，踝關(guān)節(jié)輕微疼痛紅腫，活動(dòng)度可達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)3/4，步態(tài)正常，能輕微負(fù)重為良；患者AOFAS評(píng)分65分-86分，踝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛輕微，活動(dòng)度可達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)1/2，步態(tài)正常，能輕微負(fù)重為可；患者AOFAS評(píng)分低于64分，踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、紅腫，活動(dòng)度不足正常標(biāo)準(zhǔn)1/2，跛行，無(wú)法負(fù)重為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以四舍五入標(biāo)準(zhǔn)率表示，卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 治療組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、骨痂形成時(shí)間均低于參照組，且半年后AOFAS評(píng)分高于參照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（Mean±SD,n=75）

2.2 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況 治療組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于參照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較［n（%）,n=75］

2.3 并發(fā)癥 治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）,n=75］

3 討論

脛腓骨中下段屬于松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界的區(qū)域，解剖結(jié)構(gòu)十分特殊，且該位置皮下軟組織覆蓋量少，遭受高能撞擊時(shí)所能承受震蕩的能力十分有限，因此脛腓骨容易發(fā)生骨折，是全身骨折中的高發(fā)部位。從血運(yùn)視角來(lái)看，脛腓骨90%的血供源于骨髓滋養(yǎng)血管，另10%則源于骨膜和軟組織[3]。脛腓骨骨折發(fā)生時(shí)，患者傷處血管受損嚴(yán)重，不再被骨髓滋養(yǎng)，骨折斷端血供喪失，且骨折局部軟組織受損嚴(yán)重，導(dǎo)致骨畸形愈合、骨延遲愈合、骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此要提高脛腓骨骨折患者預(yù)后質(zhì)量，選擇合適的術(shù)式是首要前提[4,5]。

本次研究結(jié)果顯示：治療組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、骨痂形成時(shí)間均低于參照組，且半年后AOFAS評(píng)分高于參照組，P＜0.05；治療組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于參照組，P＜0.05；治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，P＜0.05。原因分析為[6]：①傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然具備大術(shù)野、清晰度高的優(yōu)點(diǎn)，但性質(zhì)上仍屬于大范圍開(kāi)放性術(shù)式，術(shù)中剝離的骨折傷處皮瓣、骨膜、皮下軟組織十分廣泛，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中患處肌肉、軟組織感染和壞死風(fēng)險(xiǎn)較大，會(huì)對(duì)骨折斷端血供造成不良影響，不利于骨痂形成和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；②與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，僅需打開(kāi)一個(gè)2 cm-3 cm長(zhǎng)的小切口就可建立小切口復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)需要的皮下通道，置入鋼板內(nèi)固定，且手術(shù)切口距骨折斷端較遠(yuǎn)，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)中無(wú)需剝離大范圍的骨折周圍軟組織和骨膜，能保證骨膜下小血管網(wǎng)絡(luò)功能完整，有利于減少手術(shù)對(duì)骨折斷端血運(yùn)的影響，讓骨髓能繼續(xù)滋養(yǎng)血管，因此采取小切口復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療后，患者骨痂形成時(shí)間更短、骨不愈合和軟組織感染的發(fā)生率更低。此外，小切口術(shù)中將鋼板間的螺釘間距適量增加，保持在2 cm-4 cm左右，充分分散固定應(yīng)力，從而提高骨折斷端內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，避免內(nèi)固定物松脫和鋼板外露問(wèn)題，因此能有效提高踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果和恢復(fù)速度，讓患者能盡早開(kāi)始康復(fù)鍛煉，從而改善預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，臨床治療脛腓骨骨折時(shí)采取小切口復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定可降低患者出血量，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，療效顯著，可作為臨床理想術(shù)式。