半程用止血帶聯(lián)合雞尾酒對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的影響

廖云健 王亞飛 劉慧敏 于聰 廉永云 孫闖

作者單位：150001 黑龍江，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床學(xué)院骨科

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)旨在通過(guò)合理的圍術(shù)期管理有效減少手術(shù)應(yīng)激，減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，迅速恢復(fù)功能，提高患者滿意度。近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)置換深受快速康復(fù)影響，并在臨床取得滿意效果。止血帶因能有減少術(shù)中出血，為術(shù)者提供良好的視野及相對(duì)清潔的骨水泥－骨界面而在臨床得到廣泛應(yīng)用，但也因增加深靜脈血栓、血管損傷、肌膚壞死、神經(jīng)損傷、切開(kāi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)而飽受質(zhì)疑。雞尾酒能有效減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，有利于股四頭肌力恢復(fù)及術(shù)后快速康復(fù)的實(shí)施而廣泛應(yīng)用于臨床。本研究旨在探討半程使用止血帶聯(lián)合雞尾酒對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后快速康復(fù)的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1)2017年 7月至 2018年 4月，在我院行初次行單側(cè) TKA 者；( 2)符合美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì) 1995年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]者；( 3)術(shù)前凝血及血常規(guī)各指標(biāo)在正常范圍者；( 4)雙下肢肌力正常者；( 5)同意納入本研究并簽署知情同意書(shū)者；( 6)病例資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1)既往有心梗、腦梗、肺栓塞等血栓病史者；( 2)近期口服抗凝藥物者；( 3)雙膝同期置換者；( 4)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲及力線畸形者；(5)BMI＞35 者；( 6)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。

二、資料與分組

本研究共納入 144 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為：全程止血帶組(A 組)48 例、半程止血帶聯(lián)合雞尾酒組(B 組)48 例、全程止血帶聯(lián)合雞尾酒組(C 組)48 例。

A 組：男 25 例，女 23 例；年齡(47±7.6)歲；左膝 26 例，右膝 22 例，體重指數(shù) BMI(25.86± 3.66)；骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)：III 級(jí) 24 例，IV 級(jí) 11 例。

B 組：男 21 例，女 27 例；年齡(48±9.6)歲；左膝 23 例，右膝 25 例，體重指數(shù) BMI(24.76± 4.46)；骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)：III 級(jí) 19 例，IV 級(jí) 16 例。

C 組：男 24 例，女 24 例；年齡(50±8.6)歲；左膝 24 例，右膝 24 例，體重指數(shù) BMI(26.16± 3.46)；骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)：III 級(jí) 12 例，IV 級(jí) 23 例。

三組患者的年齡、性別、側(cè)別，體重指數(shù)(BMI)、骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

三、治療方法

三組患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下由同一術(shù)者經(jīng)膝前正中沿髕骨內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，術(shù)前 30 min 靜點(diǎn)氨甲環(huán)酸及抗生素。所有假體均使用 LINK 公司骨水泥型假體。

A 組：開(kāi)皮前 60° 抬高患肢，驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶充氣壓力升至 280 mm Hg，關(guān)閉切口前松開(kāi)止血帶徹底止血，縫皮結(jié)束彈力繃帶加壓包扎后松開(kāi)止血帶(若手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò) 90 min，則松開(kāi)止血帶 10 min 再次驅(qū)血上止血帶)；關(guān)節(jié)周?chē)⑸?100 ml 生理鹽水，注射方法及部位同 B 組。

B 組：止血帶在完成脛骨、股骨截骨后充氣，假體安裝完成后放氣；雞尾酒注射：截骨完成后在關(guān)節(jié)囊后方多點(diǎn)注射雞尾酒 40 ml，手術(shù)結(jié)束在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊前股四頭肌腱止點(diǎn)、髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)及關(guān)節(jié)囊多點(diǎn)注射雞尾酒 40 ml，其余 20 ml 在骨膜、滑膜及皮下各層組織中多點(diǎn)注射。

C 組：止血帶應(yīng)用同 A 組，雞尾酒應(yīng)用同 B 組。所用患者均予髕骨去骨贅及去神經(jīng)化處理，不予髕骨置換。術(shù)畢放置一次性引流器，逐層關(guān)閉切口，加壓包扎。

四、術(shù)后處理

術(shù)后患者均用下肢抬高墊抬高 30°，48 h 內(nèi)間斷冰敷。術(shù)后引流管夾閉 6 h，24 h 后拔除引流管。麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)踝泵功能鍛煉及股四頭肌等長(zhǎng)收縮。視情況輸血或白蛋白糾正貧血和低蛋白，維持血紅蛋白＞80 g / L，白蛋白＞28 g。術(shù)后前 3 天每晚備曲馬多注射液 1 支，必要時(shí)肌肉注射。引流管拔除后行股四頭肌力量及患膝主被動(dòng)屈曲鍛煉，并在 CPM 機(jī)輔助下行屈伸功能鍛煉，并手扶助行器在支具保護(hù)下下地活動(dòng)。術(shù)后第 1 天起利伐沙班口服 10 mg / 天連續(xù)用藥 2 周。

五、觀察指標(biāo)

1. 疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)采用 10 cm 長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)有“無(wú)疼痛”( 0)和“最嚴(yán)重的疼痛”( 10)，患者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作標(biāo)記，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的量。分值越高疼痛程度越強(qiáng)烈。分別對(duì)術(shù)前、術(shù)后第 1 天、術(shù)后第 2 天、術(shù)后第 3 天、術(shù)后第 10 天及術(shù)后 1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。

2. 下肢腫脹率：測(cè)量手術(shù)前后髕骨上緣 10 cm 處大腿周徑。下肢腫脹率＝( 術(shù)后徑－術(shù)前周徑)/ 術(shù)前周徑×100%。分別測(cè)量術(shù)后第 1 天、第 2 天、第 3 天、第 10 天及術(shù)后 1 個(gè)月下肢腫脹率。

3. 下肢活動(dòng)度(ROM)：用測(cè)角器分別測(cè)量患肢術(shù)前及術(shù)后第 1 天、第 3 天、第 10 天及術(shù)后 1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度。

4. 膝關(guān)節(jié) HSS 功能評(píng)分：包括疼痛 30 分，功能活動(dòng) 22 分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度 18 分，肌力 10 分，無(wú)畸形 10 分，無(wú)不穩(wěn)定 10 分，共計(jì) 100 分，分值越高關(guān)節(jié)能能越好，當(dāng)患者存在伸直功能受限和使用拐杖時(shí)需要減分。分別評(píng)估術(shù)前及術(shù)后第 1 天、第 3 天、第 10 天、1 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

5. 術(shù)后康復(fù)滿意度：采用 10 cm 長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)有“非常不滿意”( 0)和“特別滿意”( 10)， 患者根據(jù)自身感受在直線上作標(biāo)記，表示對(duì)術(shù)后康復(fù)滿意程度，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是滿意度分值?？偡?10 分，分值越高，對(duì)術(shù)后恢復(fù)越滿意。術(shù)后 1 個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行回訪評(píng)估。

6. 總失血量：總失血量[2]＝隱性失血量＋顯性失血量。其中顯性失血量＝術(shù)中可見(jiàn)失血量＋術(shù)后可見(jiàn)失血量；隱性失血量＝理論總失血量－顯性失血量＋輸血量；理論紅細(xì)胞丟失量＝血容量×( 術(shù)前 Hct－術(shù)后 3 天 Hct)；血容量(PBV)[3]＝k1×升高＋k2×體重＋k3(男性：k1＝0.3669、k2＝0.03219、k3＝0.6041；女性：k1＝0.3561、k2＝0.03308、k3＝0.1833)。術(shù)后切口引流量通過(guò)術(shù)后 3 天 Hct 平均值轉(zhuǎn)化為血細(xì)胞容量[4]。

7. 并發(fā)癥：根據(jù)術(shù)后有無(wú)血栓形成、股四頭肌損傷、神經(jīng)麻痹、切口紅腫、感染發(fā)生、張力性水泡計(jì)數(shù)。

8. 股四頭肌肌力：使用手持測(cè)力儀測(cè)定患肢術(shù)后第 1 天、第 2 天、第 3 天、第 10 天及術(shù)后 1 個(gè)月股四頭肌力。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用±s表示。組間比較采用單因素方差分析；兩組計(jì)量資料±s采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料(%)采用χ2檢驗(yàn)，以(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并使用 Graphpad prism7 統(tǒng)計(jì)軟件繪制統(tǒng)計(jì)圖。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期一般情況比較

三組患者手術(shù)總失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B 組術(shù)中出血量、術(shù)后康復(fù)滿意度明顯高于 A、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，C 組術(shù)中出血量略低于 A 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；B 組術(shù)后住院天數(shù)、止血帶使用時(shí)長(zhǎng)明顯低于 A、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A、C 組術(shù)后住院天數(shù)、止血帶使用時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

三組患者切口均無(wú)紅腫、感染、裂開(kāi)、延期愈合及假體感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。A 組有股四頭肌損傷 1 例，下肢靜脈血栓 2 例；B 組下肢血栓 1 例；C 組下肢靜脈血栓 1 例，神經(jīng)麻痹 1 例。予口服維生素 B12、局部理療等相關(guān)對(duì)癥治療癥狀消失。血栓病例出院復(fù)查時(shí)下肢血栓消失，均無(wú)肺栓塞發(fā)生。

表1 三組患者圍手術(shù)期情況比較 [n = 48，±s，(%)]Tab.1 Comparison of perioperative status of three groups [n = 48, ±s, (%)]

表1 三組患者圍手術(shù)期情況比較 [n = 48，±s，(%)]Tab.1 Comparison of perioperative status of three groups [n = 48, ±s, (%)]

注：a與 A 組比 P＜0.05；b與 B 組比 P＜0.05；c與 C 組比 P＜0.05Notice: aP ＜ 0.05 compared with Group A; bP ＜ 0.05 compared with Group B; cP ＜ 0.05 compared with Group C

組別 總失血量(ml) 術(shù)中可見(jiàn)出血量(ml) 止血帶時(shí)長(zhǎng)(min) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min) 術(shù)后住院天數(shù)(天) 并發(fā)癥 n(%) 術(shù)后康復(fù)滿意度A 組 485.78±113.62 108.45±32.56b 84.53±4.32 95.67±10.85 10.86±1.41b 2(4.16)b 8.44±1.43 B 組 513.48±130.52 135.79±40.23 28.86±5.68a3 97.35±13.58 9.54±1.24 1(2.08) 9.42±0.34ac C 組 494.75±115.87 106.36±35.14b 86.21±2.34 96.47±12.41 10.55±1.572b 2(4.16)b 8.62±1.36 P 值 0.513 ＜0.001 ＜0.001 0.754 ＜0.05 0.129 0.038

二、手術(shù)后不同時(shí)期 VAS 評(píng)分、股四頭肌肌力、大腿腫脹率

術(shù)后三組患者 VAS 評(píng)分(圖 1)、股四頭肌肌力(圖 2)、大腿腫脹率均呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。VAS 評(píng)分：術(shù)后第 1、2、3 天 A 組高于 B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B 組低于 C 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第 10 天及 1 個(gè)月三組 VAS 評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)(表2)。股四頭肌肌力：術(shù)后第 1、2、3、10 天 A 組低于 B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；C 組與 B 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后 1 個(gè)月，三組間股四頭肌肌力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)(表3)。 下肢腫脹率：術(shù)后第 1、2、3 天 B 組小于 C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C 組小于 A 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第 10 天及術(shù)后 1 個(gè)月的下肢腫脹率三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表4)。

表2 術(shù)后不同時(shí)期 VAS 評(píng)分比較 (n = 48，±s)Tab.2 Comparison of VAS scores in different periods after operation (n = 48, ±s)

表2 術(shù)后不同時(shí)期 VAS 評(píng)分比較 (n = 48，±s)Tab.2 Comparison of VAS scores in different periods after operation (n = 48, ±s)

注：a與 B 組比 P＜0.05；b與 C 組比 P＜0.05；c與術(shù)前比 P＜0.01Notice: aP ＜ 0.05 compared with Group B; bP ＜ 0.05 compared with Group C; cCompared with preoperative data P ＜ 0.01

組別 術(shù)前 術(shù)后第 1 天 術(shù)后第 2 天 術(shù)后第 3 天 術(shù)后第 10 天 術(shù)后 1 個(gè)月A 組 6.43±1.76 4.32±1.89abc 3.81±1.42abc 3.42±1.27abc 2.30±1.28c 1.24±0.81c B 組 6.38±1.46 3.48±1.47c 3.14±1.53c 2.54±1.14d 2.21±1.24c 1.23±0.54c C 組 6.48±1.51 3.52±1.97c 3.21±1.39c 2.64±1.41d 2.28±1.29c 1.27±0.75c P 值 0.804 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.732 0.851

表3 術(shù)后不同時(shí)期股四頭肌力比較 (n = 48，Nm)Tab.3 Comparison of quadriceps strength in different periods after operation (n = 48, Nm)

圖1 不同時(shí)期 VAS 評(píng)分比較Fig.1 Comparison of VAS scores in different periods

圖2 不同時(shí)期股四頭肌力比較Fig.2 Comparison of quadriceps strength in different periods

三、術(shù)后不同時(shí)期 HSS 評(píng)分與 ROM 值比較

三組患者術(shù)后不同時(shí)間段的 HSS 評(píng)分、ROM 均優(yōu)于術(shù)前，且呈逐漸好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)；A 組和 B、C 兩組第 1 天、第 3 天 HSS 評(píng)分及 ROM 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B 組 HSS 評(píng)分及 ROM 高于 C 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第 10 天及術(shù)后 1 個(gè)月三組 HSS 評(píng)分及 ROM 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表5，6)。

表4 術(shù)后不同時(shí)期下肢腫脹率比較 (n = 48，%)Tab.4 Comparison of lower extremity swelling rate in different periods after operation (n = 48, %)

表5 術(shù)后不同時(shí)間段 HSS 評(píng)分比較 (n = 48，±s)Tab.5 Comparison of HSS scores at different time points after operation (n = 48, ±s)

表5 術(shù)后不同時(shí)間段 HSS 評(píng)分比較 (n = 48，±s)Tab.5 Comparison of HSS scores at different time points after operation (n = 48, ±s)

注：a與 A 組比 P＜0.05；b與術(shù)前比 P＜0.05Notice: aP ＜ 0.05 compared with Group A; bCompared with preoperative data P ＜ 0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后第 1 天 術(shù)后第 3 天 術(shù)后第 10 天 術(shù)后 1 個(gè)月A 組 52.34±2.56 55.35±3.56b58.65±3.72b71.86±4.62b82.25±3.89b B 組 54.57±2.42 60.32±2.42ab 64.98±5.14ab72.67±4.55b83.84±4.37b C 組 53.87±2.31 59.82±3.62ab 64.27±4.35ab72.42±3.67b82.47±3.51b P 值 0.764 ＜0.001 ＜0.001 0.349 0.472

討 論

膝關(guān)節(jié)置換是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患的終末手段，隨著假體材質(zhì)、工藝的不斷改善、手術(shù)技藝的日益嫻熟，患者遠(yuǎn)期功能恢復(fù)令人滿意，但術(shù)后疼痛、感染、失血、肢體腫脹、血栓形成等并發(fā)癥及早期功能鍛煉不理想，恢復(fù)不滿意等問(wèn)題普遍存在。近年來(lái)隨著快速康復(fù)被引入關(guān)節(jié)外科，關(guān)節(jié)科醫(yī)師在注重手術(shù)技術(shù)的同時(shí)更注重通過(guò)各種科學(xué)手段對(duì)圍手術(shù)期進(jìn)行管理，最大程度減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，提高患者滿意度?？焖倏祻?fù)[5]包括超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中微創(chuàng)操作減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血，多模式鎮(zhèn)痛及促進(jìn)術(shù)后肢體功能鍛煉快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。其中血液管理、鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的重中之重。

表6 術(shù)后不同時(shí)間段 ROM (n = 48，±s)Tab.6 ROM at different time points after operation (n = 48, ±s)

表6 術(shù)后不同時(shí)間段 ROM (n = 48，±s)Tab.6 ROM at different time points after operation (n = 48, ±s)

注：a與 A 組比 P＜0.05；b與術(shù)前比 P＜0.05Notice: aP ＜ 0.05 compared with Group A; bCompared with preoperative data P ＜ 0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后第 1 天 術(shù)后第 3 天 術(shù)后第 10 天 術(shù)后 1 個(gè)月A 組 86.71±6.25 92.57±3.68b 96.39±3.95b 109.94±6.28b 114.33±6.45b B 組 87.36±4.38 95.74±7.32ab 103.50±5.86ab 110.81±5.20b 114.87±6.48b C 組 86.51±4.59 94.80±5.39ab 102.70±4.35ab 109.32±4.67b 113.57±4.88b P 值 0.627 ＜0.001 ＜0.001 0.317 0.257

止血帶是臨床術(shù)中最常用的止血方式之一，在膝關(guān)節(jié)置換中止血帶不僅能減少術(shù)中失血，還能廓清術(shù)野提供清晰的骨－骨水泥界面。本研究 B 組術(shù)中出血量明顯高于 A、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但總出血量三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此外，B 組止血帶使用時(shí)間明顯短于 A、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說(shuō)明術(shù)后 A、C 組隱性失血量大于 B 組，綜上分析認(rèn)為縮短止血帶使用時(shí)長(zhǎng)能減輕術(shù)后隱性失血量。同時(shí) B 組腫脹率低于 C 組(P＜0.05)，這可能和術(shù)后隱性失血向肌間隙及皮下滲透引起大腿腫脹有關(guān)，那么肢體腫脹程度也許能成為評(píng)估術(shù)后隱性失血的一個(gè)量化指標(biāo)。周峰[6]在比較全程組與半程組術(shù)后出血量后得出結(jié)論與本研究相同。本研究中三組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但楊健齊等[7]對(duì) 122 例關(guān)節(jié)置換病例研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中全程用止血帶較半程用止血帶手術(shù)時(shí)長(zhǎng)大幅度縮短，與本研究結(jié)果相悖。筆者認(rèn)為當(dāng)術(shù)者對(duì)手術(shù)器械及解剖入路熟悉、術(shù)者間配合默契、操作嫻熟、術(shù)中能及時(shí)有效止血時(shí)，限制使用止血帶并不會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換中應(yīng)不用或減少止血帶使用，以減輕術(shù)中缺血再灌注損傷及血栓發(fā)生[8]。但近年來(lái)有學(xué)者提出膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶能增加脛骨平面骨水泥厚度[9]，骨水泥的厚度是保證骨－骨水泥－假體界面黏合力的關(guān)鍵，骨水泥的厚度與假體初期的穩(wěn)定性承正相關(guān)[10]。Kvederas 等[11]認(rèn)為這可能是因?yàn)橹寡獛軠p少術(shù)野特別是截骨面滲血，為骨水泥與骨松質(zhì)提供良好的接觸面，有利與骨水泥向松質(zhì)骨滲透。但湯瀚等[12]認(rèn)為血液環(huán)境不是增加骨水泥的不穩(wěn)定因素，關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否應(yīng)用止血帶并不影響術(shù)后假體穩(wěn)定及使用 壽命。

本研究中術(shù)后第 1、2、3、10 天，A 組股四頭肌力低于 B、C 組(P＜0.05)；術(shù)后 1、2、3 天，B 組股四頭肌力高于 C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明應(yīng)用雞尾酒、縮短止血帶使用時(shí)長(zhǎng)均能減少對(duì)股四頭肌力影響，有助于肌力恢復(fù)。本研究中優(yōu)化 B 組止血帶使用方案后，大腿腫脹率明顯優(yōu)于 C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B 組止血帶時(shí)長(zhǎng)明顯短于 A、C 組(P＜0.05)，但大腿腫脹率 C 組與 A 組比較，差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。 綜上比較說(shuō)明使用止血帶能造成肌肉軟組織的損傷，其中止血帶壓迫時(shí)長(zhǎng)是肌肉軟組織損傷程度的決定因素，而非缺血再灌注損傷。孫嘯等[13]研究發(fā)現(xiàn)限制止血帶使用時(shí)長(zhǎng)后磷酸肌酸(CK)、乳酸等軟組織損傷指標(biāo)均低于全程止血帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外本研究中 B 組術(shù)后 1～ 3 天 VAS 評(píng)分低于 C 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。但薛晨曦等[14]通過(guò)對(duì)比膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶使用時(shí)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，縮短止血帶使用時(shí)間能顯著減輕術(shù)后肢體疼痛及肢體腫脹，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用雞尾酒可能是減小疼痛比較結(jié)果差異的因素之一。

B 組 HSS 評(píng)分及 ROM 與 C 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這與眾多長(zhǎng)、短期應(yīng)用止血帶研究結(jié)果相似[15-16]，說(shuō)明手術(shù)期間內(nèi)止血帶應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短尚不足以引起術(shù)后功能發(fā)生較大改變。但 C 組術(shù)后第 1～3 天 HSS 評(píng)分及 ROM 高于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，同時(shí) C 組術(shù)后第 1～3 天 VAS 低于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)說(shuō)明術(shù)中雞尾酒注射鎮(zhèn)痛效果理想，有利于術(shù)后快速功能恢復(fù)。目前報(bào)道的大多數(shù)雞尾酒鎮(zhèn)痛效果只能持續(xù) 2 天左右，本研究中術(shù)后第 3 天 C 組 VAS 評(píng)分仍低于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，筆者認(rèn)為這可能與優(yōu)化雞尾酒配方有關(guān)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是長(zhǎng)期慢性炎癥，崔德榮等[17]通過(guò)免疫組化檢測(cè)證實(shí)慢性炎癥組織內(nèi)阿片類(lèi)受體表達(dá)顯著增加。在受傷組織中應(yīng)用小計(jì)量嗎啡能通過(guò)外周阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛作用并不會(huì)激活中樞阿片受 體[18]。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離作用明顯[19]，局部應(yīng)用不影響術(shù)后肌肉自主收縮；此外羅哌卡因還具有心臟毒副作用小、收縮外周血管的特性；外周血管收縮后減慢吸收，延長(zhǎng)麻醉效果，減輕局部滲出及炎癥反應(yīng)。羅哌卡因能收縮外周血管，因此在患者對(duì)腎上腺素禁忌時(shí)羅哌卡因較其它麻醉藥更具優(yōu)越性。復(fù)方培他米松能抑制炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)麻醉藥物效能、減少局部瘢痕，有利于肌肉損傷及力量恢復(fù)，減輕術(shù)后局部腫脹。股四頭肌力的保留及早恢復(fù)對(duì)伸膝裝置的穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)的實(shí)施[20]。

綜上所述，半程止血帶聯(lián)合雞尾酒能明顯減少肌肉軟組織損傷，有助于減輕術(shù)后疼痛及股四頭肌力恢復(fù)，促使膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)及快速康復(fù)的實(shí)施。