談談關節(jié)假體周圍感染的診斷問題

李睿 陳繼營

作者單位：100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院骨科

關節(jié)假體周圍感染 (periprosthetic joint infection，PJI)是關節(jié)置換術后災難性的并發(fā)癥。據(jù)估計，1%～3% 的初次置換患者以及 3%～5% 的翻修患者會發(fā)生 PJI[1-5]。根據(jù)最新文獻報道，感染是膝關節(jié)置換術后翻修的首要原因[6-7]，是髖關節(jié)置換術后翻修的第三或第四大原因[7-8]。隨著關節(jié)置換手術量的逐年增大，關節(jié)翻修將是未來關節(jié)外科手術的重要組成部分，PJI 的病例量也必將隨之逐年上升。預計到 2020年，美國感染翻修的花費將超過 16.2 億美元[1]。目前中國暫無基于關節(jié)登記系統(tǒng)的可靠流行病學調(diào)查，但據(jù)翁習生教授于 2019 第七屆中國髖關節(jié)外科學術大會 (CHS)報告，通過對國內(nèi)外各假體廠商登記數(shù)據(jù)的粗略匯總，2018年中國年人工關節(jié)置換量已達 698 583 例，相比 2017年增長 23%[9]。隨著中國人口的老齡化，關節(jié)手術量也將逐年上升，PJI 必將是未來中國關節(jié)外科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。

正確治療 PJI 的關鍵一步就是準確的診斷，它對于防止由于假陽性而導致不必要的二期翻修或由于假陰性導致的再植入假體失敗至關重要。然而，PJI 的準確診斷有時十分困難，有很多問題未能完美解決。如何快速、準確診斷 PJI 一直以來都是關節(jié)外科的熱點及難點。

一、診斷標準

要做到準確診斷，先要明確診斷標準，由于 PJI 感染微生物毒力不同，宿主的反應不同，其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查有很大的差異。因此截至目前，尚未有完美的 PJI 診斷標準，也無任何一種檢查可用來單獨診斷 PJI，在臨床工作中，往往需要結合一系列的實驗室檢查進行綜合判斷。為此，一些國際組織，如美國骨科醫(yī)師協(xié)會 (AAOS)、骨與肌肉感染協(xié)會 (MSIS)、美國感染病協(xié)會 (IDSA)、關節(jié)假體周圍感染國際共識工作組 (ICG on PJI，下文簡稱 ICG)，歐洲骨與關節(jié)感染協(xié)會 (EBJIS)等陸續(xù)給出了各自的診斷指南[10-13]。目前，由 2013年關節(jié)假體周圍感染國際共識會議 (ICM on PJI，下文簡稱 ICM)通過，隨后被 MSIS 采納的 MSIS 診斷標準 2014 修訂版，是國際、國內(nèi)診斷 PJI 最為廣泛使用的指南 (表1)[12]。然而，該指南并未區(qū)分各診斷指標的權重；同時，近年來一些陸續(xù)被廣泛接受并應用于臨床的新指標、新方法也有待列入。因此，2018年 7月 ICG 組織第二次 ICM 會議制定了 PJI 的最新診斷標準 (表2)。新標準納入了 α-防御素檢測，D-二聚體 (D-dimer)檢測等新指標；并對每項檢測賦予了分值，按累計后總分判斷是否存在感染。

表1 2013 國際共識會議 (ICM)診斷標準Tab.1 2013 ICM diagnostic criteria

然而，新診斷標準的制定主要基于美國 3 個關節(jié)外科中心的病例資料，尚未經(jīng)過廣泛驗證。其中一些診斷手段也尚存爭議，不少醫(yī)生對該標準提出了質(zhì)疑。在表決過程中，28% 的代表反對該標準，5% 的代表棄權，最終贊成票僅為 67%[13]。因此，該共識是否能被廣泛接受還需時間驗證。

盡管各組織、各版本的診斷標準略有不同，但無論采用何種標準，對于癥狀、體征疑似 PJI 的患者，其診斷流程基本一致，均可劃分為外周血檢測、診斷性關節(jié)腔穿刺以及術中補充檢查三類。

表2 2018 新國際共識會議 (ICM)診斷標準Tab.2 2018 ICM diagnostic criteria

二、外周血檢測

由于抽血簡單易行，血清學檢查常常是關節(jié)置換術后疑似關節(jié)假體周圍感染的首選篩查手段。目前公認的有效篩查指標主要包括血沉 (ESR)及 C 反應蛋白 (CRP)。Huerfano 等[14]的一項 META 分析顯示，采用指南推薦的閾值，即 ESR ≥ 30 mmg / h，CRP ≥ 10 mg / L 時，ESR 在髖關節(jié)翻修前診斷 PJI 的敏感度、特異度分別為 0.860 (95%CI，0.825～0.890)和 0.723 (95%CI， 0.704～0.742)；而 CRP 的敏感度、特異度分別為 0.869 (95%CI，0.835～0.899)以及 0.786 (95%CI，0.769～0.803)。值得注意的是，如果臨床癥狀可疑，即便 ESR、CRP 均陰性也不能排除 PJI 的可能[15]。

近年來，一項新診斷指標，D-dimer 被新增納入 2018 新感染共識診斷標準。D-dimer 是纖維蛋白降解產(chǎn)物。根據(jù) Shahi 等[16]的研究結果顯示，當血清 D-dimer 的診斷閾值取 850 ng / ml 時，其敏感度，特異度分別為 89% 與 93%，均高于 ESR 與 CRP。然而，盡管 D-dimer 已被納入 2018 新感染共識，但目前僅為單中心結果的報道，未來還需更多研究評價其對 PJI 的診斷價值。

異常的血清學檢測結果可提示關節(jié)假體周圍感染的存在，無論單獨或聯(lián)合應用均不足以確診 PJI，對疑似患者，還需關節(jié)腔診斷性穿刺進一步明確診斷。

三、診斷性關節(jié)腔穿刺

當血清學指標懷疑感染或無法排除是否為 PJI 時，診斷性關節(jié)腔穿刺常常成為有效的進一步檢查手段。通過診斷性穿刺，可獲得包括關節(jié)液白細胞計數(shù)，中性粒細胞百分比，白細胞酯酶試紙檢測，α-防御素檢測以及細菌培養(yǎng)在內(nèi)的各項檢測結果。

關節(jié)液的白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比是兩項傳統(tǒng)的檢測指標。近期的一項 META 分析報道，關節(jié)液白細胞計數(shù)的敏感度、特異度分別為 0.89 (0.86～0.91)和 0.86 (0.80～0.90)，中性粒百分比的敏感度、特異度分別為 0.89 (0.82～0.93)和 0.86 (0.77～0.92)[17]。由于其較高的診斷價值，目前多數(shù)指南已將其列為診斷標準之一。

白細胞酯酶由中性粒細胞分泌，隨著中性粒細胞的募集，聚集于感染部位。其檢測試紙 (LE 試紙)為一種快速檢測手段已逐漸被骨科醫(yī)生接受。在 2013 ICM 指南中，已將其與關節(jié)液白細胞計數(shù)共同作為一條診斷次要標準 (表1)。近期的一項 META 分析顯示，LE 試紙的敏感度、特異度分別為 0.89 (0.86～0.91)及 0.86 (0.80～0.90)[17]。一項大樣本研究顯示，與關節(jié)液白細胞計數(shù)，中性粒細胞百分比相比，LE 試紙的診斷比值比 (DOR)最高，為 30.06 (95%CI，17.8～50.7)。當使用 LE 試紙時，一個問題是由于其結果判定是基于顏色變化，對混有血液的關節(jié)液樣本，結果判別受到干擾[18-20]。為此 Aggarwal 等[21]提出，應用便攜式離心機以 6600 轉(zhuǎn) / min 離心 120～180 s 去除紅細胞后，取上清液再滴定試紙，可有效解決這一問題。然而，Li 等[22]的研究結果顯示，離心可能會使關節(jié)液顏色變淺，并建議對于離心前的試紙結果，建議采用 Grade 3 (++)作為診斷標準，而離心后的試紙結果，建議采用 Grade 1 (+)作為診斷標準。此外，上述基于中性粒細胞的相關檢查也受風濕免疫性疾病的影響，骨科常見疾病，如類風濕關節(jié)炎等，同樣有升高的關節(jié)液計數(shù)[23]。因此在這部分病例中，這些指標可能會受到一定影響。

關節(jié)液中的另一項標記物，α-防御素近年來是 PJI 診斷領域中的明星指標。有研究顯示，α-防御素的診斷效能優(yōu)于 LE 試紙[20]，對各種微生物感染均有反應[24]，且不受抗生素影響[25]。近期一項 Meta 分析顯示，α-防御素的敏感度，特異度分別為 0.97 (0.91～0.99)與 0.97 (0.94～0.98)[17]。然而，早先報道的防御素結果雖有很高診斷效能，但其檢測是基于 ELISA 的方法，結果報告較慢，臨床使用受到限制。為此，Parvizi 和 Gehrke 等與 Zimmer 公司合作，研制了一種便于臨床檢測的防御素快速檢測試紙 SynovasureTM。然而，該試紙的準確性仍有爭議。Sigmund 等[26]報道，應用 SynovasureTM診斷 PJI 的敏感度僅為 69%。近期一項 Meta 分析顯示，SynovasureTM的敏感度，特異度分別為 0.80 (0.65～0.89)與 0.89 (0.76～0.96)，不及基于 ELSIA 的檢測結果[27]。因而，對于該試紙的有效性仍值得進一步探討。此外，目前該防御素試紙在中國大陸地區(qū)暫未正式批準使用。

上述方法對于是否存在 PJI 的診斷很有幫助，但這些檢測均不能提供相關的病原微生物及藥敏信息，因此，微生物培養(yǎng)這一環(huán)節(jié)至關重要。然而，目前微生物培養(yǎng)的陽性率并不高。近期的一項 Meta 分析顯示，關節(jié)液培養(yǎng)的敏感度，特異度分別為 0.62 (0.50～0.74)及 0.94 (0.91～0.96)[17]。一些研究證實，培養(yǎng)前?？股亍⑹褂醚囵B(yǎng)瓶、延長培養(yǎng)時間等方法可幫助提高微生物的檢出率[28-29]。

通過術前診斷性穿刺，大部分患者可獲得明確診斷。但仍有部分病例由于無法穿出關節(jié)液 (dry tap)或菌培養(yǎng)陰性等原因，需要依靠術中相關檢查進一步輔助診斷。

四、中補充檢查

術中見膿 (Intraoperative Purulence)原本作為一項次要診斷標準被納入到 MSIS 和 IDSA 診斷標準，但由于見膿的判斷過于主觀，在 MSIS 診斷標準 2014 修訂版中已將其去掉。有研究報道，在非感染的金對金假體病例翻修時均可出現(xiàn)“膿液”，但其實為金屬磨屑引起的組織副反應[30-31]。此外，有研究證實，依靠術中見膿診斷 PJI 的敏感度為 0.82，特異度僅為 0.32，用于診斷 PJI 并不可靠[32]。值得注意的是，在 2018 新感染共識中，術中見膿再次被列為診斷標準之一。這也是本次共識修訂中的爭議議題之一。

相對于辨別是否存在膿液，術中取假體周圍組織進行病理學檢查相對客觀。Grammatopoulos 等[33]報道，在金對金假體失敗的病例中，組織病理學檢查也可有效的區(qū)分感染與非感染病例。病理學檢查主要基于每高倍視野的多核中性粒細胞 (PMN)計數(shù)。然而，計數(shù)的閾值還未能進一步統(tǒng)一。AAOS 指南認為每高倍視野 PMN ＞ 10 為陽性，而 MSIS 指南認為，每高倍視野 PMN ＞ 5 為陽性。一項納入了 26 項研究 (1982～2009)的 Meta 分析認為以現(xiàn)有的研究結果，兩種臨界值的準確性沒有統(tǒng)計學差異，無論設定為哪種臨界值，都不會影響病理學分析的價值[34]。而另一項納入了 12 項研究 (1972～2012)的 Meta 分析認為，盡管二者敏感度無明顯差異，但每高倍視野取 10 個中性粒細胞作為閾值可獲得更好的特異性[35]。

近年來，免疫組化研究表明，即使每高倍視野取 5 個 PMN 作為診斷閾值似乎仍過高[36]。Morawietz 等證實，采用 CD15 進行免疫組織化學染色，在 10 個高倍視野 (HPF)中找到 23 個中性粒細胞應作為 PJI 的病理診斷閾值。近期一項包含 264 例患者的多中心研究支持上述診斷標準，采用這種閾值的敏感度、特異度分別為 0.82 (0.749～0.878)，0.90 (0.763～0.972)[37]。此外，Kashima 等[38]采用 CAE (氯醋酸酯酶)染色，得到了相似結論，認為每高倍視野應取 2 個 PMN 作為病理診斷閾值。然而，盡管上述病理技術可以幫助更好的識別 PMN，其均基于石蠟切片的組織化學技術。相對于術中冰凍，過長的檢測時間失去了其指導術中決策的價值。僅可作為驗證術前、術中診斷準確性的參考指標，以便術后及時調(diào)整治療方案。

除送檢組織進行病理檢查外，術中還可取組織進行微生物培養(yǎng)。盡管同樣無助于手術方案的選擇，但其微生物及藥敏信息可有效指導術后抗生素使用，特別是對于術前菌培養(yǎng)陰性病例。有研究認為，術中組織培養(yǎng)不完全等同于術前關節(jié)液培養(yǎng)，尤其對于多重感染或低毒性感染病例，術中取多塊組織培養(yǎng)可能獲得更多信息[39]。但對術中需要取多少塊組織標本去培養(yǎng)，既往研究未獲統(tǒng)一結論。根據(jù) 2018 新共識，絕大多數(shù)專家認為應取至少 3 塊組織送檢，其敏感度，特異度，陽性預測值和陰性預測值分別為 0.62 (0.50 - 0.74)，0.93 (0.88～0.98)，0.78 (0.66～0.90)及 0.85 (0.78～0.92)[39]。

對于懷疑假體周圍感染，但菌培養(yǎng)陰性病例，對術中取出的假體進行超聲裂解 (sonication)，而后取裂解液進行培養(yǎng)是一種可選擇的解決方案。Trampuz 等[40]在一項包括 331 例假體周圍感染患者的研究中指出，超聲裂解后培養(yǎng)的方法可使微生物檢出率從 60.8% 提高至 78.5%。對于 14 天內(nèi)有抗生素使用史病例，微生物檢出率可從 45.5% 提高至 75.0%。這提示超聲裂解對近期有抗生素使用史病例意義重大。近期的一項 META 分析顯示，超聲裂解結合血培養(yǎng)系統(tǒng)進行病原微生物培養(yǎng)的敏感度，特異度分別為 0.85 (0.77～0.91)，0.86 (0.81～0.91)[41]。然而，這種方法的操作過程相對繁瑣且有一定假陽性風險，因此，目前并不推薦其作為臨床常規(guī)檢查。

五、分子生物學手段

由于傳統(tǒng)培養(yǎng)的微生物檢出率有限，目前利用分子生物學手段，尤其是二代測序技術查找病原菌，越來越受到重視。在 2018 新 ICM 共識中，也將分子生物學檢查列為重要補充檢查手段之一[13,42]。

二代測序技術 (next generation sequencing，NGS)是相對于第一代 DNA 測序技術 (Sanger 法)而言的新型測序手段。相比第一代測序技術，采用邊合成邊測序法，其最大的優(yōu)勢在于通量高、成本較低、敏感性高，可以同時測定幾百萬甚至上億條 DNA 或 RNA 序列，大大加快了全基因組測序的速度，從而極大地降低單個堿基測序的成本。目前，在 PJI 診斷方面，二代測序主要分為目標基因擴增測序法 (targeted amplicon sequencing)以及鳥槍法 (shotgun)。

目標基因擴增測序法即先針對 16S RNA 基因、內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū) (ITS)等進行 PCR 擴增，而后再進行測序。Tarabichi 等[43]前瞻性收集了 65 例翻修以及 37 例初次關節(jié)置換病例的術中關節(jié)液，組織以及拭子樣本。根據(jù) MSIS 診斷標準，17 例培養(yǎng)陽性的 PJI 病例中，94.1% (16 / 17)的二代測序結果也為陽性，11 例菌培養(yǎng)陰性的 PJI 病例中，81.8% (9 / 11)二代測序結果為陽性。這提示，二代測序?qū)τ诰囵B(yǎng)陰性病例可能更有意義。然而，值得注意的是，37 例 MSIS 標準診斷為非感染患者中，除 1 例傳統(tǒng)培養(yǎng)及二代測序均陽性外，其余 36 例菌培養(yǎng)陰性病例中，25% (9 / 36)的二代測序結果顯示陽性。此外，在微生物培養(yǎng)均為陰性的 17 例初次置換中，仍有 35.3% (6 / 17)的病例二代測序提示陽性。這提示二代測序的假陽性問題不可忽視。Tarabichi 等[44]在另一項包含 86 例關節(jié)液樣本的研究中，以 α-防御素和細菌培養(yǎng)作為區(qū)分感染的診斷依據(jù)，也得到了相似的結論。

基于二代測序技術的另一種手段是宏基因組測序 (Metagenomics Sequencing，mNGS)。該技術不同于上述針對 16S RNA 基因和 ITS 進行擴增后再進行測序，而是采用鳥槍法 (shotgun)，即不針對特定核酸片段進行擴增，對包括來自宿主和任何微生物的核酸一同進行測序，而后將測序結果重組并與已有數(shù)據(jù)庫進行比對，繼而進行細菌鑒定。宏基因組測序的好處在于，可鑒別擴增測序法無法覆蓋到的微生物，如病毒等。此外，在理論上可以更完整的恢復所鑒定微生物的全部基因組，從而更完整地鑒定相關耐藥基因、毒力基因以及對菌株進行高分辨率的分型。但宏基因組測序的固有弱點在于來自宿主 DNA 的影響，占比過多的宿主 DNA 會嚴重干擾目標微生物的檢出。此外，相對擴增測序法，鳥槍法對測序深度有更高的要求。

Street 等[45]率先對 97 例超聲裂解液進行了宏基因組檢測，初步得到了滿意效果。Thoendel 等[46]進一步測試了 408 例超聲裂解液樣本。研究發(fā)現(xiàn)，94.8% (109 / 115)的菌培養(yǎng)陽性 PJI 患者與測序結果一致。而且，測序法還在 9.6% (11 / 115)的病例中檢出了額外潛在病原微生物。43.9% (43 / 98)的菌培養(yǎng)陰性 PJI 病例通過測序檢出了潛在病原微生物。而對于非感染病例，此法在 3.6% (7 / 195)的病例中檢出微生物，與培養(yǎng)一致率為 96.4% (188 / 195)，假陽性率較低。此外，已有針對關節(jié)液樣本進行宏基因組測序的研究[47]。

由于以上的相關進展，2018 ICM 共識推薦其作為重要輔助檢查手段[13]，尤其對于菌培養(yǎng)陰性的患者[42]及考慮多重感染病例，二代測序作為新的分子生物學檢測手段可作為傳統(tǒng)培養(yǎng)的補充。然而，雖然分子生物學手段在 PJI 診斷中顯示出巨大潛力，但仍有一定局限，不能替代傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)。首先，此法僅可檢測少數(shù)耐藥基因，無法對細菌的藥敏情況做出全面判斷；其次，假陽性率相對較高，作為診斷依據(jù)有可能造成困擾；最后，成本仍然相對較高，不易推廣。這些問題有待于在將來的實踐中逐步解決。

六、其它新型標志物探索

在研究利用傳統(tǒng)檢測方法的同時，很多醫(yī)務工作者在不斷探索發(fā)現(xiàn)新的標志物。在外周血檢測指標中，已有越來越多的文獻證實，血清白細胞介素 6 (IL-6)對診斷早期感染有一定幫助[48]。近期，隨著 D-dimer 被發(fā)現(xiàn)可用于 PJI 的診斷，凝血相關指標亦越來越受重視。Klim 等[49]報道，血漿纖維蛋白原檢測可能也有一定意義，當閾值取 519 mg / dl 時，其診斷 PJI 的敏感度，特異度分別為 0.90 和 0.34。由于血漿纖維蛋白原為術前血清四項中的一項，屬術前常規(guī)篩查指標，因此，是一種很有潛力的一線篩查指標。此外，Marazzi 等[50]報道了一種新型標記物 Presepsin (CD14 的可溶片段)可用于關節(jié)假體周圍感染的診斷。這些新的外周血標記物如證實有效，檢測方便，?？勺鳛橐痪€篩查手段，但目前看還需要更多臨床實踐驗證[50-59]。

關節(jié)液標志物來源于可能感染部位，可能更直接反應感染情況，其篩查一直是研究重點，近期一項 Meta 分析證實，關節(jié)液 CRP 的敏感度、特異度，0.85 (0.78～0.90)，0.88 (0.78～0.94)[17]。Parvizi 等于 2018年提出的一項新 PJI 診斷評分系統(tǒng)將關節(jié)液 CRP 列入其中，賦值 1 分[60]。然而，Vanderstappen 等[61]指出，關節(jié)液 C 反應蛋白的 ROC 曲線下面積為 0.977，而血清 C 反應蛋白的曲線下面積為 0.979，兩種方法效能相似。Tetreault 等[62]在一項包含 150 例患者的研究中也得出了相似的結論?？赡芑谏鲜鲈?，2018 新國際共識會議最終未采納這項指標作為診斷標準之一。

此外，Xie 等[48]的一項 Meta 分析指出，關節(jié)液 IL-6 的敏感度、特異度分別為 0.89 (95%CI，0.77～0.95) 及0.90 (95%CI，0.84～0.95)，高于血清 IL-6 的敏感度 0.72 (0.63～0.80)和特異度 0.91 (0.82～0.96)。因此，關節(jié)液 IL-6 作為關節(jié)液標記物對診斷 PJI 可能有一定意義。

Deirmengian 等[63]在一項包含 95 例患者 (26 例 PJI)的研究中篩查了 43 種關節(jié)液標記物，共發(fā)現(xiàn) 16 種潛在的優(yōu)秀標記物。其中 5 種標記物的敏感度和特異度均達到了 100%，包括 α-防御素 (α-defensin)、中性粒細胞彈性蛋白酶 2 (ELA-2)、殺菌 / 通透性增強蛋白 (BPI)、乳鐵傳遞蛋白 (Lactoferrin)、中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白 (NGAL)。其中，NGAL 又稱 Lipocalin-2 (LCN2)，近期有研究報道其區(qū)分 PJI 與無菌性松動的敏感度、特異度分別為 86.3% 及 77.2%[64]。然而，除 α-防御素及 NGAL 外，其它指標的進一步跟蹤研究較少，還需在更多的研究中確認其有效性。

七、快速與便捷化診斷

在準確診斷的同時，檢測方法的快速與便捷化是未來重要發(fā)展趨勢。目前，關于便捷化診斷的研究正不斷涌現(xiàn)。如前所述，防御素試紙是這方面的先驅(qū)之一，但其準確度仍存在爭議。此外，Wimmer 等[65]開發(fā)了基于 IL-6 的快速檢測試紙，據(jù)報道，84.6% 的關節(jié)液樣本可被成功檢測。Wouthuyzen-Bakker 等[66]報道，使用基于鈣衛(wèi)蛋白 (Calprotectin)的快速檢測手段 Quantum Blue?，可在 20 min 內(nèi)得到測試結果，其敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為 0.89，0.90，0.81 和 0.95。在其隨后的一項研究中也得到相似的結論[67]。Minegishi 等[68]介紹了一種基于多重 PCR 技術的簡便診斷手段。這種方法可對單鏈生物素化的 PCR 產(chǎn)物和膠體金標記的鏈霉素 PCR 產(chǎn)物進行直觀評價，無需電泳裝置、過渡發(fā)光器或熒光檢測器等額外檢測設備。然而，截至目前，此診斷方法僅可用于 MSSA，MRSA，and MRCNS 三種細菌。Janz 等[69]介紹了一種基于檢測 16S RNA 的快速試紙條，整個檢測流程可在 25 min 內(nèi)完成。據(jù)報道，這種試紙在建模人群 (17 例)的敏感度、特異度分別為 87.5% 和 100%，在驗證人群 (60 例)的敏感度、特異度分別為 82% 和 89%。然而，該方法并不能鑒定出微生物種屬和耐藥性。此外，盡管該系統(tǒng)是自動化的，但也需要一些如 PCR 儀等特殊設備。這些問題仍需要進一步通過改良相關技術來解決。

八、總結與展望

綜上所述，隨著近年來新診斷指標的不斷發(fā)現(xiàn)，檢查技術的不斷更新，診斷策略的不斷優(yōu)化，PJI 的診斷體系已有了長足進步。未來的發(fā)展一方面在于通過基礎研究領域的不斷突破，為臨床診斷提供新方法、新思路；另一方面也需通過高質(zhì)量臨床研究為爭議問題提供可靠證據(jù)，從而進一步豐富和完善 PJI 診斷體系。