基于慢性疾病軌跡模式的護理干預在老年冠狀動脈真性分叉病變介入治療患者中的實踐性研究

羅 維，李芳芳，胡弘毅

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中約15%～20%為冠狀動脈分叉病變(簡稱真性分叉病變)，是目前最具挑戰(zhàn)性的病變類型之一[1]。由于此類患者往往合并多種慢性基礎性疾病，因此，行PCI術(shù)預后影響因素復雜，需要進行多層面的心功能康復指導干預，以改善患者PCI術(shù)后治療效果和預后結(jié)局[2]。本研究選取我院心血管內(nèi)科2016年01月～2019年03月間行PCI的冠狀動脈真性分叉病變的老年患者，依據(jù)其臨床特征實施基于慢性疾病軌跡模式的階段性心功能康復護理干預，現(xiàn)將實施效果整理匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2016年01月～2019年03月間行PCI的老年冠狀動脈真性分叉病變患者66例。依據(jù)PCI治療順序隨機分為對照組（n=30）和觀察組(n=36)。納入標準：(1)患者年齡≥60歲，入院后經(jīng)冠狀動脈造影為確診為真性分叉病變；(2)患者冠狀動脈造影顯示分支血管直徑≥1.5 mm。排除既往PCI術(shù)史或冠狀動脈旁路移植術(shù)病史者，以及合并重要臟器嚴重疾病者，如嚴重感染、心功能衰竭（紐約心臟病協(xié)會NYHA判斷為Ⅲ～Ⅳ級）、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙和腫瘤等[3]。其中，對照組男16例，女14例；年齡為61～87歲，平均年齡（76.82±7.38）歲。觀察組男19例，女17例；年齡為60～88歲，平均年齡（77.15±7.21）歲。兩組基線資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實行住院期間責任護士負責制，給予患者PCI介入治療和健康宣教護理指導，指導患者正確配合常規(guī)藥物治療，指導科學飲食、適當運動和良好生活習慣的養(yǎng)成，通過發(fā)放宣傳材料和組織小組科普講座學習等老年患者易于接受的形式進行宣教。出院時，給予患者及家屬常規(guī)出院指導，建立檔案，定期電話隨訪，隨訪周期半年，督促其定期復查并嚴格按照健康宣教知識進行院外自我管理。

1.2.2 觀察組：實施基于慢性疾病軌跡模式的階段性心功能康復護理干預措施：（1）患者入院后給予病情、認知能力和生活習慣各方面因素的全面評估，按照冠心病二級預防標準制定院內(nèi)康復、院外康復階段的系統(tǒng)化、規(guī)范化預防干預措施，包括改變生活方式、指導詢證用藥、干預生理/心理健康和評估與改善生活質(zhì)量[4]。（2）院內(nèi)康復期:術(shù)前收集整理針對老年冠狀動脈真性分叉病變患者患者病情癥狀、用藥情況和生活習慣中所存在的冠心病危險因素和認知能力等資料，作為評估患者早期病情的依據(jù)，術(shù)前健康宣教包括治療基本流程、預期效果和術(shù)后早期康復重要性等[5]。術(shù)后結(jié)合老年冠心病患者康復需求臨床特點，針對性制定健康宣教計劃及康復目標。術(shù)后健康宣教包括24 h內(nèi)及之后從被動運動逐漸過渡的循序漸進運動康復計劃和措施。（3）患者出院前接受心功能客觀評價，進行心電圖負荷實驗或6 min步行分級，為進一步院外康復計劃提供參考。向患者發(fā)放院外康復基本方法和技巧自制健康宣教手冊，幫助患者分析生活習慣中哪些行為是冠心病危險因素的體現(xiàn)，教會患者戒煙限酒、低鹽、少油、保證蔬菜水果的科學飲食生活習慣，有效控制體重、血壓和血糖等預防達標標準。此外，建立微信隨訪交流群，通過微信指導患者在院外康復期自我管理和康復活動[6]。（4）院外康復期:每月定期入戶隨訪一次，給予院外康復指導，反饋患者不良生活習慣糾正情況，定期評估患者危險因素。隨訪微信群內(nèi)專人負責康復相關健康宣教知識的更新進而患者疑問解答，引導老年患者群體養(yǎng)成良好生活習慣?；颊卟∏榉€(wěn)定后，指導進行循序漸進的康復運動訓練。

1.3 觀察指標

(1)運用SF-36健康調(diào)查量表[7](the MOS itemshoa from health survey，SF-36)對患者生活質(zhì)量進行評價，共包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健等8個維度，總分145分。分數(shù)越高，表明其生活質(zhì)量越高。（2）患者服藥依從性評價標準參照Morisky等推薦的Morisky-Green測評表(MG)[8]，通過有無忘記服藥的經(jīng)歷、有否不注意服藥的方法、自覺癥狀改善情況下是否擅自停藥及用藥后癥狀加重時是否拒絕繼續(xù)服藥共4個問題來評價患者的用藥依從性，4個問題答案均為“否”代表依從性好，否則為不佳依從性。（3）患者負性情緒評分依據(jù)焦慮/抑郁癥狀自評[9]（SAS/SDS）得分，粗分＞40分表示有焦慮/抑郁負性情緒存在，分值也高程度也嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用x2檢驗，計量資料以標準差(±s)表示并采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

入院當日，兩組依從性和負性情緒比較無明顯差異（P＞0.05）。出院當日，觀察組依從性明顯高于對照組，SAS/SDS得分明顯低于對照組(P＜0.05)。出院6個月，觀察組遠期生活質(zhì)量各維度評分及總分均明顯高于對照組，觀察組總主要不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1和表2。

表1 兩組入院當日和出院當日依從性和負性情緒比較[n(%)， ±s，分]

表1 兩組入院當日和出院當日依從性和負性情緒比較[n(%)， ±s，分]

組別 n 半年內(nèi)主要不良事件發(fā)生率 服藥依從性 SAS SDS入院當日 出院當日 入院當日 出院當日 入院當日 出院當日觀察組 36 2.78(1/36) 66.67（24/36） 94.44（34/36） 61.79±6.98 32.33±6.06 67.31±6.54 35.58±6.43對照組 30 23.33(7/30) 70（21/30） 76.67（23/30） 62.17±7.02 51.38±7.13 66.67±7.34 54.31±7.25 x2/t值 - 4.705 0.084 4.522 -0.2197 11.7417 0.4154 -11.1196 P值 - 0.03 0.772 0.33 0.8268 ＜0.001 0.6792 ＜0.001

表2 兩組出院后半年生活質(zhì)量各維度評分比較( ±s，分)

表2 兩組出院后半年生活質(zhì)量各維度評分比較( ±s，分)

組別 n 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康 總分觀察組 36 25.71±3.95 6.33±1.09 36.54±2.92 19.32±4.95 20.35±2.94 8.22±1.92 5.54±0.72 22.32±0.95 112.24±20.91對照組 30 18.82±2.81 5.02±0.82 38.24±2.96 14.54±4.86 15.96±2.71 5.14±2.42 3.24±0.56 16.54±3.68 83.25±20.98 t值 - 8.0090 5.4243 -2.3405 3.9386 6.2572 5.7656 14.2616 9.0806 P值 - ＜0.001 ＜0.001 0.0224 0.0002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05

3 討 論

冠狀動脈真性分叉病變是指冠狀動脈狹窄同時累及冠狀動脈主支和分支，并且導致直徑狹窄≥50%的病變，是心臟介入PCI中最具挑戰(zhàn)性的病變之一[10]。老年冠狀動脈真性分叉病變患者常合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等復雜慢性基礎病，預后存在遠期不良心腦血管事件發(fā)生率高的特點，包括患者出院隨訪半年內(nèi)再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、再次血運重建和腦梗死等[11]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年冠狀動脈真性分叉病變患者PCI術(shù)后遠期再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、腦梗死和再次血運重建發(fā)生不良事件患者的病死率、致殘率等明顯增高。王芳[12]等對不同性別老年冠狀動脈真性分叉病變患者的臨床特征及介入治療預后進行分析認為，不良心腦血管事件發(fā)生案例除性別不同因素外，多與患者術(shù)后康復過程中不良生活習慣和生活事件有較大的關聯(lián)。因此，實施基于老年冠心病真性分叉病變慢性疾病軌跡模式的階段性護理干預措施是確保PCI治療后期康復的重要策略，可取得更好的遠期預后[13-14]。

本研究通過對老年冠狀動脈真性分叉病變患者PCI術(shù)前、術(shù)后的評估，制定基于慢性疾病軌跡模式的針對性的階段性心功能康復指導干預計劃，并循序?qū)嵤?，患者心理壓力和負性情緒得到明顯緩解，治療依從性明顯提高，遠期生活質(zhì)量得到切實改善，遠期不良心腦血管事件發(fā)生率顯著降低。