剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響

孫瑞端

（山東省青島市即墨區(qū)第二人民醫(yī)院，山東 青島 266011）

疤痕子宮是指由于行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等所致的疤痕子宮。近些年，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)及麻醉技術(shù)水平的不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性已經(jīng)得到普遍的認(rèn)可，加之由于孕婦、社會(huì)因素等多種因素的影響，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。近幾年，隨著二胎政策的全面放開(kāi)，二胎分娩率不斷增加，疤痕子宮再次妊娠率也隨之增加[1]。疤痕子宮再次行剖宮產(chǎn)，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥、早產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此，探討剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響，以期為剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者分娩方式的選擇提供指導(dǎo)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月～2018年10月本院收治的112例疤痕子宮再次妊娠患者的臨床資料，其中經(jīng)陰道分娩作為觀察組（n=56例），行剖宮產(chǎn)作為對(duì)照組（n=53例），觀察組年齡25～39歲，平均（32.16±2.24）歲；孕次1～4次，平均（2.26±0.42）次；孕周38～40周，平均（39.81±1.26）周；距離上一次手術(shù)時(shí)間1～10年，平均（5.64±1.03）年；前次為剖宮產(chǎn)史例數(shù)54例。對(duì)照組年齡24～39歲，平均（32.15±2.29）歲；孕次1～4次，平均（2.29±0.41）次；孕周38～40周，平均（39.88±1.22）周；距離上一次手術(shù)時(shí)間1～10年，平均（5.61±1.06）年；前次為剖宮產(chǎn)史例數(shù)53例。觀察組及對(duì)照組的年齡、孕次、孕周、距離上一次手術(shù)時(shí)間、前次為剖宮產(chǎn)史例數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)結(jié)果均顯示P＞0.05。

1.2 方法

觀察組行陰道分娩，（1）陰道試產(chǎn)指征：上一次子宮肌瘤手術(shù)為漿膜下肌瘤行經(jīng)腹肌瘤剝除術(shù)或剖宮產(chǎn)手術(shù)方式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口完整、術(shù)后切口愈合良好。此次妊娠滿足以下陰道分娩條件：①未合并其他不適用于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥，未合并嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥；②無(wú)子宮破裂、子宮深部肌瘤剔除、子宮穿孔等再次子宮損傷史；③無(wú)剖宮產(chǎn)指征，無(wú)相對(duì)頭盆不稱，胎兒估計(jì)體重＜上次分娩胎兒體重；④疤痕厚度＞ 3 mm，子宮下段切口處回聲均勻；⑤患者了解再次剖宮產(chǎn)和陰道分娩的利弊，愿意接受陰道試產(chǎn)；⑥具有隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件及良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備。（2）產(chǎn)前檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在孕婦分娩前，首先應(yīng)對(duì)孕婦的子宮底高度、胎頭位置、胎頭大小、胎頭銜接情況、胎兒體重進(jìn)行評(píng)估及預(yù)測(cè)。從產(chǎn)婦臨產(chǎn)開(kāi)始，進(jìn)行全程的胎心監(jiān)護(hù)，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察陰道流血情況及子宮疤痕處局部壓痛情況，并做好母嬰搶救物品的準(zhǔn)備工作。本研究中56例產(chǎn)婦中14例行人工破膜引產(chǎn)，42例為自然發(fā)動(dòng)產(chǎn)程。一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中有異常情況則及時(shí)進(jìn)行陰道檢查，若無(wú)頭盆不稱，應(yīng)盡快行人工破膜，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的進(jìn)展、胎心的變化及羊水的性質(zhì)。在產(chǎn)婦待產(chǎn)期間應(yīng)慎用縮宮素催產(chǎn)，在進(jìn)行陰道分娩時(shí)予以會(huì)陰側(cè)切術(shù)，將第二產(chǎn)程盡量縮短，當(dāng)胎頭位于坐骨棘水平下 2 cm 時(shí)可進(jìn)行胎頭吸引助產(chǎn)，以增加子宮下段疤痕部位的安全性。待胎兒娩出后予以20 U縮宮素靜滴，同時(shí)舌下含服200 μg米索前列醇以促進(jìn)子宮收縮，從而有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。胎盤(pán)娩出后對(duì)子宮下段疤痕處的完整性進(jìn)行探查，排除疤痕裂開(kāi)的可能。產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦陰道出血情況、子宮復(fù)舊、生命體征等情況。

對(duì)照組行剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)指征：（1）本次妊娠出現(xiàn)重度妊高癥、先兆子宮破裂、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位不正、頭盆不稱、骨盆狹窄等手術(shù)指征；（2）孕婦拒絕行陰道試產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者的臨床結(jié)局及母嬰預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)處理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組的產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，產(chǎn)褥感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，新生兒體重明顯低于對(duì)照組，均有P＜0.05；但兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；詳見(jiàn)表1。

3 討 論

子宮穿孔史、子宮破裂史、子宮肌瘤剝除史、剖宮產(chǎn)史等是導(dǎo)致疤痕子宮形成的重要原因，而剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致疤痕子宮的一個(gè)最為常見(jiàn)的原因。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩組的產(chǎn)時(shí)出血量明顯少于剖宮產(chǎn)組，住院時(shí)間明顯短于剖宮產(chǎn)組，產(chǎn)褥感染發(fā)生率明顯低于剖宮產(chǎn)組，新生兒體重明顯低于剖宮產(chǎn)組，均有P＜0.05；但兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明，在疤痕子宮再次妊娠行陰道分娩是安全可行的。筆者認(rèn)為，疤痕子宮能否行陰道分娩，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥以及禁忌癥，方可實(shí)施陰道試產(chǎn)。在孕期檢查中，應(yīng)做好宣教工作，告知孕婦合理飲食，減少巨大兒的發(fā)生。在分娩前，應(yīng)做好胎兒大小的評(píng)估，并排除頭盆不稱。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后應(yīng)做好全程的心電監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)，做好搶救藥品的準(zhǔn)備，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。分娩后，應(yīng)仔細(xì)檢查產(chǎn)婦的子宮下段是否完整，產(chǎn)后常規(guī)復(fù)查B超以了解宮腔有無(wú)粘連等情況發(fā)生，從而有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組患者的臨床結(jié)局及母嬰預(yù)后情況比較

綜上所述，在嚴(yán)格掌握陰道分娩適應(yīng)癥的前提下，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是可行的，有利于促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后的恢復(fù)。