認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理在妊娠合并心力衰竭患者圍生期的應(yīng)用及情緒狀態(tài)分析

郭舜萍 吳奶菊 郭莉媛

【摘要】 目的：探討認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理在妊娠合并心力衰竭患者圍生期的應(yīng)用及情緒狀態(tài)分析。方法：選取2017年1月-2019年1月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科選擇156例妊娠合并心力衰竭的患者為研究對象，將其分為試驗(yàn)組和對照組，對照組患者給予常規(guī)護(hù)理健康教育，試驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理健康教育的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理干預(yù)。干預(yù)前和干預(yù)后比較兩組的抑郁水平、焦慮水平、分娩恐懼及分娩自我效能。結(jié)果：在干預(yù)前，兩組患者上述指標(biāo)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的愛丁堡產(chǎn)后抑郁得分、焦慮自評量表得分、分娩恐懼得分低于對照組，分娩自我效能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理可以改善妊娠合并心力衰竭患者的負(fù)性情緒狀態(tài)，提高自我效能水平。

【關(guān)鍵詞】 認(rèn)知重構(gòu); 妊娠合并心力衰竭; 焦慮; 抑郁; 恐懼; 自我效能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.044 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）27-0-03

Application of Cognitive Reconstruction Nursing in Perinatal Period of Pregnancy Complicated with Heart Failure and Analysis of Emotional State/GUO Shunping，WU Naiju，GUO Liyuan.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-103

【Abstract】 Objective：To explore the application of cognitive reconstruction nursing in perinatal period of pregnancy complicated with heart failure and the analysis of emotional state.Method：From January 2017 to January 2019，156 pregnant women with heart failure in obstetrics department of our hospital were selected as the research objects.They were divided into experimental group and control group.The patients in the control group were given routine nursing health education，and the patients in the experimental group were given cognitive reconstruction nursing intervention on the basis of routine nursing health education.The levels of depression，anxiety，fear of childbirth and self-efficacy were compared before and after intervention.Result：Before the intervention，there was no significant difference in the scores of the above indicators between the two groups（P>0.05）.After the intervention，the scores of Edinburgh postpartum depression，self-rating anxiety scale and fear of childbirth in the experimental group were lower than those in the control group，and the scores of self-efficacy of childbirth were higher than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Cognitive restructuring nursing can improve the negative emotional state and self-efficacy of pregnancy patients with heart failure.

【Key words】 Cognitive remodeling; Pregnancy with heart failure; Anxiety; Depression; Fear; Self-efficacy

First-authors address：East Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uan 355000，China

在妊娠后期，多見于妊娠32～34周，孕婦的機(jī)體血流量增加，心臟負(fù)荷加重，若代償失調(diào)，常會引起心力衰竭[1]。妊娠合并心力衰竭是產(chǎn)科收治的常見危重癥之一，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，妊娠合并心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)1%～6%，嚴(yán)重危及母嬰生命安全，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二大疾病[2]。由于雌孕激素、下丘腦-垂體-腎上腺軸的改變及對自己及嬰兒健康的擔(dān)憂，妊娠合并心力衰竭的孕婦在圍生期常會伴發(fā)一些不良情況狀態(tài)，如焦慮、抑郁。負(fù)性情緒不僅影響到孕婦自身的健康狀態(tài)、婚姻滿意度及生存質(zhì)量，還會影響到分娩結(jié)局、后代的認(rèn)知及發(fā)育[3]。認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理是心理學(xué)常用的干預(yù)方式，核心思想是消除患者對過去負(fù)性事件的思索，改變既有的思維模式，引導(dǎo)其向積極、肯定的方向轉(zhuǎn)變，從而提高自我感知控制的能力[4]。臨床實(shí)證研究表明，認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理可以改善患者的心理狀態(tài)，提高治療依從性[5]。本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)對156例妊娠合并心理衰竭的患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理健康教育及認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理，現(xiàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

該干預(yù)方案于設(shè)計(jì)后得到醫(yī)院相關(guān)倫理委員會的審核、通過。研究者在2017年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科納入156例妊娠合并心力衰竭的患者為研究對象。選入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦年齡≥22周歲;（2）住院醫(yī)師根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）[6]確診為妊娠合并心力衰竭;（3）單胎妊娠;（4）孕周≥30周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在研究過程中除了接受認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理外還接受其他心理干預(yù)方案;（2）合并其他疾病，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等;（3）有自殺傾向。采用電腦終端隨機(jī)化方法將招募樣本分為兩組：試驗(yàn)組（78例）和對照組（78例），其中，試驗(yàn)組患者年齡22～40周歲;平均（32.46±6.73）周歲，孕周：36～40.3周，平均（37.8±6.8）周;初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦27例。對照組患者年齡23～39周歲;平均（33.06±5.88）周歲，孕周：37～40周，平均（38.2±5.6）周;初產(chǎn)婦49例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次、心功能分級兩兩比較，結(jié)果顯示差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊咧獣栽摳深A(yù)方案的內(nèi)容及大致實(shí)施流程，獲其知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理健康教育，對試驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理健康教育的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理干預(yù)[7-8]。常規(guī)護(hù)理健康教育包括：向患者講解妊娠合并心力衰竭的相關(guān)知識，常見的負(fù)性情緒狀態(tài)，臨床表現(xiàn)、危害及處理策略。認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理的具體干預(yù)措施為：（1）組建認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理小組。本研究的干預(yù)小組由在產(chǎn)科工作且具有心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)理人員構(gòu)成，小組組長由職稱最高的護(hù)士長擔(dān)任，聘請心理專家對干預(yù)成員進(jìn)行理論知識及操作技能的培訓(xùn)，每周培訓(xùn)2次，每次持續(xù)50 min，共培訓(xùn)2周。（2）評估患者的情緒狀態(tài)及認(rèn)知程度。干預(yù)人員與被試溝通、交流獲取信息，通過問卷調(diào)查或深入訪談?wù)莆栈颊叩那榫w狀態(tài)，發(fā)生原因及誘發(fā)場景，在得到患者的知情同意后可對談話進(jìn)行錄音、記錄。向其簡單介紹認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理的相關(guān)知識。（3）情景再評價(jià)。干預(yù)小組對在前一步獲取的錄音及書面資料進(jìn)行分析、歸納，判定患者情緒狀態(tài)屬于以下哪一種類型：過度推論、雪崩思維、命運(yùn)預(yù)測等。（4）采納及替代。實(shí)施認(rèn)知功能鍛煉，具體包括三個(gè)環(huán)節(jié)，即往事回憶、現(xiàn)實(shí)定向及再激發(fā)。讓患者回顧有關(guān)妊娠合并心力衰竭在日常生活中應(yīng)掌握的相關(guān)技能及如何進(jìn)行自我管理。對正確的認(rèn)知進(jìn)行肯定、鼓勵(lì)，對錯(cuò)誤的觀點(diǎn)、行為進(jìn)行重新教育及糾正，用以提高被試的自我效能、降低分娩恐懼。干預(yù)人員采用任務(wù)指向即為患者制定相應(yīng)的可及性任務(wù)方案，循序漸進(jìn)地發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提升積極思維，從而降低抑郁及焦慮水平。（5）健康宣教。心功能處于Ⅰ、Ⅱ級的妊娠合并心力衰竭的患者可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。向患者告知母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，例如，母乳的營養(yǎng)價(jià)值高，可以保護(hù)嬰兒免受疾病侵襲，利于培養(yǎng)母嬰感情，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)等。母乳喂養(yǎng)可以采用摟抱式、交叉搖籃、側(cè)臥抱法等多種哺乳姿勢。在母乳喂養(yǎng)過程中，洗澡時(shí)應(yīng)注意按摩乳房、佩戴寬松內(nèi)衣、避免乳腺壓迫。但對于心功能處于Ⅲ級及以上的患者，應(yīng)及時(shí)回乳，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教給患者及家屬人工喂養(yǎng)的方法。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 抑郁 使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）來評估孕產(chǎn)婦的抑郁水平，該量表最初是由國外學(xué)者Brice Pitt開發(fā)的，后由香港中文大學(xué)編譯、修訂，包括10個(gè)條目，每個(gè)條目采用0（從未）～3分（總是）4級評價(jià)，得分越高說明抑郁水平越嚴(yán)重[9]。

1.3.2 焦慮 使用焦慮自評量表（SAS）來評估孕產(chǎn)婦的焦慮水平，該量表由國內(nèi)學(xué)者吳文源開發(fā)，包含20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1（沒有時(shí)間或很少有時(shí)間）～4分（絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間）4級評價(jià)，得分越高說明焦慮水平越高[10]。

1.3.3 分娩恐懼 使用Wijma分娩預(yù)期量表評估孕周大于等于28周孕婦的分娩恐懼水平，該量表由劉珊珊等[11]編譯、修訂，共33個(gè)條目，其中正向情緒維度包括16個(gè)條目，負(fù)向情緒維度包括17個(gè)條目，總分計(jì)為0～165分，得分越高說明分娩恐懼水平越高。

1.3.4 分娩自我效能水平 使用中文版分娩自我效能量表評估患者的自我效能水平，該量表包括32個(gè)條目，2個(gè)維度，其中結(jié)果效能維度包括16個(gè)條目，期望效能維度包括16個(gè)條目，每個(gè)條目的計(jì)分是1～10分，總得分越高代表自我效能越高[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 21.0，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮及抑郁水平比較

兩組患者干預(yù)前抑郁水平及焦慮水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P>0.05）;干預(yù)后兩組患者的抑郁及焦慮水平均降低，且試驗(yàn)組抑郁水平及焦慮水平低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者分娩恐懼及分娩自我效能水平比較

干預(yù)前兩組患者的分娩恐懼程度及自我效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組患者恐懼感均降低，且自我效能水平提高（P<0.05）;干預(yù)后試驗(yàn)組恐懼感低于對照組，自我效能高于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

孕產(chǎn)婦是焦慮、抑郁的高發(fā)人群，心力衰竭的并發(fā)可以加重負(fù)性情緒狀態(tài)的程度。有研究表明，相比正常妊娠的女性而言，妊娠合并心力衰竭患者的抑郁、焦慮、分娩恐懼得分顯著升高，自我效能得分顯著降低。負(fù)性情緒狀態(tài)又會惡化母嬰結(jié)局。探尋有效、可操作性強(qiáng)的心理護(hù)理干預(yù)策略就成為臨床上亟待解決的問題。據(jù)我們所知，這是第一項(xiàng)采用隨機(jī)對照試驗(yàn)的干預(yù)范式在妊娠期合并心力衰竭的患者中驗(yàn)證認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理的效果。

本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的愛丁堡產(chǎn)后抑郁得分、焦慮自評量表得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。賈敏[8]納入了60例冠心病患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組患者接受的是常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者接受的是認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)結(jié)束后，觀察組冠心病患者的SAS得分、SDS得分顯著低于對照組。這與本研究的結(jié)論一致。分析其原因可知，負(fù)性情緒狀態(tài)主要源于對事物的錯(cuò)誤認(rèn)知，而認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理干預(yù)策略以改善認(rèn)知為核心，糾正對疾病及管理疾病過程中的錯(cuò)誤認(rèn)知和看法，消除了由于認(rèn)知偏差產(chǎn)生的應(yīng)激水平，從而改善情緒狀態(tài)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知重構(gòu)護(hù)理可以降低分娩恐懼，提升自我效能水平。分娩恐懼主要源于患者擔(dān)心疾病會影響胎兒的正常發(fā)育，影響分娩過程。認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)策略涵蓋對疾病知識的講解，強(qiáng)調(diào)日常管理、良好生活方式及定期做好產(chǎn)檢的重要性，從一定程度上緩解了患者的分娩恐懼水平。采用任務(wù)指向即為患者制定相應(yīng)的可及性任務(wù)方案來培養(yǎng)患者的自信心和自我效能感。

但本研究仍有一些局限性值得關(guān)注：（1）情緒狀態(tài)的評估采用的是問卷調(diào)查法，未采用診斷性訪談，但是問卷具有良好的生態(tài)學(xué)效度，且在本人群中應(yīng)用的信度系數(shù)均較好;（2）焦慮、抑郁的改善均表現(xiàn)在問卷得分的降低上，反應(yīng)HPA軸功能的皮質(zhì)醇濃度、炎性狀態(tài)如何尚未可知，所以未來可同時(shí)對心理生物學(xué)標(biāo)記物同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

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（收稿日期：2019-04-26） （本文編輯：張亮亮）