運(yùn)用PDCA在預(yù)防頭頸部放化療患者住院期間跌倒的效果

祁麗萍，史可夫，付江瑜

（中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科，廣東 廣州 510060）

跌倒,就是指患者突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒于地面或者低于初始平面更低的平面上。它是由患者生理、疾病、藥物及其副作用、心理、周圍環(huán)境、社會(huì)文化等多種因素綜合作用的結(jié)果[1,2]。5%～15%的跌倒會(huì)造成腦部損傷、皮膚擦傷、軟組織挫傷、骨折和脫臼脫位等傷害[3]。在我們區(qū)，收治住院的大多數(shù)是進(jìn)行誘導(dǎo)化療、放化療同期進(jìn)行中或回來輔助化療的患者。收治的病人全部都是頭頸部腫瘤的患者。跌倒會(huì)影響了病人的心情，會(huì)驚慌會(huì)否定自己，也可能影響了下一步放療或者化療的順利進(jìn)行，同時(shí)增加了針對(duì)跌倒后處理的醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理人力。跌倒是屬于醫(yī)院內(nèi)護(hù)理不良事件之一，在我院必須上報(bào)院內(nèi)不良事件系統(tǒng)中。查詢我院不良反應(yīng)上報(bào)系統(tǒng)可以發(fā)現(xiàn)，2014至2016三年中，我們放療一區(qū)發(fā)生了62例不良事件，其中跌倒為32例，占52%。因此，2017年我們區(qū)希望通過PDCA的過程，防止跌倒的進(jìn)一步發(fā)生。通過PDCA管理兩年以來，取得可喜效果，現(xiàn)將具體實(shí)施與結(jié)果情況訴述如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

直接取用本區(qū)2015-2016兩年住院患者5499例，發(fā)生跌倒的共21例數(shù)，住院患者的總床日為54351，跌倒發(fā)生率為0.38‰。測(cè)量方法是計(jì)算住院患者跌倒發(fā)生率，計(jì)算依據(jù)該公式：住院患者跌倒發(fā)生率 = 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒患者發(fā)生人次/同期住院患者的總床日×1000‰[4]。 我們的統(tǒng)計(jì)周期是以每兩年來算。5499例的住院患者入院后均采用了Morse 跌倒評(píng)估量表，來篩選評(píng)估以及確定跌倒高危人群，該量表總分是125分，跌倒極高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：評(píng)分≥60分，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：評(píng)分≥45分，中度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分： 25－44分，評(píng)估總分25分以上，3～7天評(píng)估一次，≤25分為無風(fēng)險(xiǎn)，暫不需要持續(xù)評(píng)估，如有病情變化隨時(shí)評(píng)估，有風(fēng)險(xiǎn)患者給予床頭卡設(shè)立防跌倒提醒標(biāo)語，并且對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防跌倒注意事項(xiàng)的口頭健康教育，叮囑家屬留陪人，保持地面干燥等常規(guī)護(hù)理。在歸納總結(jié)分析2015-2016兩年跌倒患者的發(fā)生原因后，對(duì) 2017年 1月入院患者開始在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加入采用PDCA循環(huán)管理模式來預(yù)防跌倒發(fā)生，選用2017-2018兩年的情況一起對(duì)比。

1.2 方法

經(jīng)過精心地準(zhǔn)備，2017年1月開始實(shí)施PDCA循環(huán)管理，我區(qū)成立防跌倒PDCA小組，組員包括：馮惠霞（組長）、祁麗萍、葉新茹、陳藹華、宋靜霞、巫城云，這里面有副主任護(hù)士1名，護(hù)師2名，護(hù)士3名，采取 “頭腦風(fēng)暴法”對(duì)放療一區(qū)2015-2016住院患者跌倒的危險(xiǎn)因素分析如下:

①放化療后，特別是TPF方案化療后，體能虛弱

②白細(xì)胞、血小板低下

③嚴(yán)重貧血、頭暈

④高血壓、體位性低血壓

⑤病人半夜起床上廁所，沒睡醒，上廁所時(shí)間過長

⑥病人半夜起床未開大燈，病房光線不足

⑦護(hù)士意識(shí)較差、健康教育不規(guī)范不到位

⑧病人自我感覺非常良好，對(duì)存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，護(hù)士健康教育后病人不配合

制訂針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目，詳細(xì)實(shí)施情況如下：

P（計(jì)劃）：

(1)對(duì)我區(qū)2015-2016兩年發(fā)生的跌倒事件進(jìn)行RCA分析，列出高危因素

(2)對(duì)全區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范關(guān)于預(yù)防跌倒健康教育的內(nèi)容。

(3)以問詢的方式，檢查患者及家屬對(duì)防跌倒的各項(xiàng)措施的掌握情況。

(4)在病區(qū)內(nèi)廁所門口地面上張貼“小心地滑”標(biāo)識(shí)語，提醒病人預(yù)防地道。

(5)制定本區(qū)實(shí)用的《預(yù)防跌倒告知書》，檢查新入院患者有無簽署預(yù)防跌倒告知書

(6)每季度根據(jù)不良事件上報(bào)表的跌倒例數(shù)，對(duì)比數(shù)據(jù)結(jié)果，作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

D（實(shí)施）：

（1）我們區(qū)是優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范化病房，每位病人都有管床護(hù)士，管床護(hù)士應(yīng)對(duì)所管病人認(rèn)真仔細(xì)地評(píng)估，評(píng)估情況包括：近3個(gè)月內(nèi)有無跌倒史，是否超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷(糖尿病、高血壓等），是否使用助行器具（家屬扶持、拐杖/助行架、依扶家具），1周內(nèi)使用化療藥或24h使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降血壓、利尿、降血糖、抗焦慮抑郁等藥，步態(tài)（正常/輪椅代步、軟弱及不穩(wěn)、失調(diào)及不平衡），精神狀態(tài)（了解自己能力、忘記自己限制），評(píng)估判斷患者是否有跌倒或者潛在跌倒的高危因素，讓患者及陪護(hù)相關(guān)人員事前了解患者的情況并掌握預(yù)防跌倒相關(guān)措施，保障患者住院期間的安全。

（2）病區(qū)內(nèi)護(hù)士能認(rèn)真學(xué)習(xí)并說出預(yù)防跌倒的方法：①囑咐高危風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者有家屬陪伴，詳細(xì)介紹并帶領(lǐng)認(rèn)識(shí)病區(qū)環(huán)境，學(xué)會(huì)指導(dǎo)安排物品的放置，常用物品如杯子、紙、尿壺、眼鏡等放于床邊，伸手即可夠到的地方。②介紹床檔及床邊呼叫器的使用，特別應(yīng)注意廁所呼叫鈴的使用，休息時(shí)將床欄拉起，床尾搖手使用后及時(shí)歸位，有需要時(shí)隨時(shí)按呼叫鈴及告知家屬。③在服用高血壓、止痛、化療與利尿藥物后，臥床休息，避免在頭暈、乏力時(shí)下床，避免起床時(shí)及臥床時(shí)動(dòng)作過快。④指導(dǎo)患者改變體位時(shí)三個(gè)“30秒”，先在床上坐起30秒，再將腿放于床下坐30秒，床邊站立30秒，無不適再慢慢走。⑤穿合身的鞋子和衣褲。⑥遵醫(yī)囑發(fā)放口服藥時(shí)盡量在上午發(fā)，以免患者夜間如廁增加不安全因素。⑦牢固患者及其家屬的預(yù)防跌倒健康教育，引起重視，合力預(yù)防患者跌倒。⑧護(hù)士應(yīng)及時(shí)為患者提供幫助，如打開水，轉(zhuǎn)移物品等，擺放好空置的輸液架，協(xié)助患者離床活動(dòng)，對(duì)有跌倒史及高風(fēng)險(xiǎn)跌倒的患者加強(qiáng)巡視。

（3）高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人做好交班。對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人的，管床護(hù)士在早交班時(shí)提醒全體護(hù)士關(guān)注。

（4）制訂《預(yù)防跌倒告知書》，及時(shí)教育患者及其家屬跌倒的各種風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防相關(guān)措施，及時(shí)發(fā)放給患者并簽名。

（5）做好風(fēng)險(xiǎn)處的防跌倒和防滑標(biāo)識(shí)。

C（檢查）

跌倒PDCA成員每周對(duì)本組病人跌倒知識(shí)的掌握進(jìn)行質(zhì)控，管床護(hù)士每天交接班時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查病區(qū)的環(huán)境、物品設(shè)施擺放情況，地面周圍環(huán)境情況，并仔細(xì)認(rèn)真交接與記錄患者的實(shí)際情況。護(hù)理組長每日檢查本組預(yù)防跌倒工作落實(shí)情況，護(hù)長隨機(jī)抽查管床護(hù)士對(duì)住院病人跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)病人的評(píng)估及護(hù)理管理工作情況。

A（處理）：

（1）明確了導(dǎo)致跌倒發(fā)生的主要原因，以加強(qiáng)預(yù)防患者跌倒的整改措施有效降低了患者跌倒的發(fā)生

（2）科室鞏固加強(qiáng)患者預(yù)防跌倒健康教育，管床護(hù)士對(duì)所管病人做好相關(guān)健康教育。

（3）對(duì)跌倒高?；颊咦龊弥攸c(diǎn)交接班。

（4）每個(gè)季度針對(duì)發(fā)生的跌倒事件再進(jìn)行RCA分析，未解決的情況，繼續(xù)下一個(gè)PDCA循環(huán)管理，繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 IBM SPSS tatistics V20統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以‰表示，采x2檢驗(yàn)，P＜0.05為有差異，得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PDCA循環(huán)管理模式運(yùn)用之后，2017-2018兩年我區(qū)住院患者發(fā)生跌倒例數(shù)為17人，跌倒發(fā)生率0.27‰，比較 2015-2016兩年跌倒例數(shù)及跌倒發(fā)生率可見減少，見表1。

3 討 論

PDCA循環(huán)，又稱為戴明循環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，最早由休哈特于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明博士在1950年再度瓦基爾提出來的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是一種有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)的、可評(píng)價(jià)的質(zhì)量管理體系[5]。如今PDCA循環(huán)管理早就開始大量應(yīng)用于臨床，這是我們科室首次應(yīng)用于預(yù)防頭頸部放化療患者住院期間的跌倒問題。通過本研究可以看出，在我們區(qū)采用PDCA循環(huán)管理來預(yù)防頭頸部放化療住院患者的跌倒，是可以控制降低住院患者跌倒發(fā)生率，保證了患者的住院安全。

表1 2015－2018 年放療一區(qū)住院患者跌倒發(fā)生數(shù)據(jù)情況比較

醫(yī)療質(zhì)量管理的核心是保證患者的安全[6]，降低跌倒的發(fā)生率也是我們放療科的護(hù)理重點(diǎn)，通過本研究后，可以推廣在全科以及腫瘤?？漆t(yī)院應(yīng)用。