左心腔聲學(xué)造影技術(shù)在心尖部肥厚性心肌病診斷中的應(yīng)用價值

劉洋，劉慧臨 (通信作者)，李醒 ，呂偉楊 ，李春峰 ，張淑麗 ，梁笑 ，施勝龍 ，趙傳達(dá)

1 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科；2 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)一科；3 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院 (黑龍江齊齊哈爾 161006)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)作為一種常染色體顯性遺傳病，是導(dǎo)致青壯年心臟性猝死的重要原因之一。超聲心動圖因具有無放射性、價格低廉、操作簡便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)而在HCM診斷、風(fēng)險評估中發(fā)揮著重要作用。HCM患者中有一部分心肌增厚僅位于心尖部，而針對此類患者既往廣泛應(yīng)用的二維超聲心電圖(two dimensional echocardiography，2DE)近場圖像顯示欠佳，易導(dǎo)致漏誤，從而影響到后續(xù)臨床治療[1]。近年來，隨著超聲心動圖技術(shù)不斷革新及新型造影劑問世，左心腔聲學(xué)造影技術(shù)(left ventricle opacification，LVO)逐漸應(yīng)用于臨床診斷中。該技術(shù)能夠?qū)π膬?nèi)膜邊界做出清晰勾勒，且可清晰顯示心尖部心肌及左心室容積的大小變化[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接慙VO在心尖部肥厚型心肌(apical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM)診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年5月來我院就診的疑似AHCM患者28例，患者依次接受2DE、LVO檢查。其中男21例，女7例；年齡33～65歲，平均(49.25±6.85)歲；身高161～182 cm，平均(168.63±7.86)cm；體重52～85 kg，平均(68.57±7.31)kg；排除可能導(dǎo)致繼發(fā)性心肌肥厚的疾患，如高血壓、主動脈瓣狹窄等；超聲檢查禁忌證患者；左心室流出道梗阻及其遠(yuǎn)心段狹窄；因各種因素致圖像顯示模糊，如肥胖、氣體干擾大、聲窗限制等。受檢者均同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1儀器設(shè)備及試驗(yàn)材料

檢查儀器采用飛利浦公司生產(chǎn)的iE Elite型彩色超聲診斷儀，選取S5-1單晶體矩陣探頭，頻率為1～5 MHz。造影劑為意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維(59 ml/支)，其為白色凍干粉末，其內(nèi)充填六氟化硫氣體。聲諾維應(yīng)用前加入0.9%氯化鈉注射液5 ml中，振搖20 s后形成微泡混懸液，其平均直徑為2.5 μm，密度為(2～5)×108個/ml，可經(jīng)過肺循環(huán)進(jìn)入左心，最終流向全身各臟器的各級血管。

1.2.22DE圖像采集

受檢者取左側(cè)臥位，囑其保持呼吸平靜，適當(dāng)調(diào)整增益、聚焦范圍等相關(guān)參數(shù)，探查心尖四腔、心尖兩腔、胸骨旁左心室長軸切面及心尖水平短軸動態(tài)圖像。

1.2.3LVO圖像采集

檢查參照《中國心血管超聲造影增強(qiáng)檢查專家共識》推薦方法[3]。首先選取LVO 模式，將聚焦區(qū)調(diào)至二尖瓣環(huán)水平，調(diào)整模擬增益使圖像僅有輕微的背景噪聲，適當(dāng)調(diào)整圖像掃查扇角大小與深度，以保證幀頻在25 Hz以上；將備好的造影劑聲諾維以0.9 ml/min的速度進(jìn)行推注，完成2.5 ml的輸注后再用0.9%氯化鈉注射液5 ml以20 s以上緩慢推入。造影劑輸注后左心室超聲顯像至少需要30 s，邊推注邊對超聲圖片進(jìn)行觀察；分別采集患者3個完整心動周期的心尖四腔心切面、心尖三腔心切面、心尖兩腔心切面及心尖水平短軸動態(tài)圖像。造影時應(yīng)密切觀察血壓、心率、呼吸等生命體征變化。

1.2.4圖像分析和數(shù)據(jù)獲取

對患者心尖部心肌厚度進(jìn)行測量。在LVO采集的標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面、心尖兩腔心切面上采用辛普森法測量左心室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末容積(leftventricular end-systolic volume，LVESV)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

28例AHCM患者在進(jìn)行LVO檢查過程中均未出現(xiàn)不適反應(yīng)，且心內(nèi)膜邊界顯示較為清晰，能很好地辨識心尖部心肌，其中25例(89.29%)心尖部心肌有明顯增厚，厚度為15～18 mm，被確診并納入AHCM組；3例(10.71%)心尖部心肌無增厚。進(jìn)一步經(jīng)LVO檢查發(fā)現(xiàn)AHCM患者左心室呈鏟樣結(jié)構(gòu)，心尖部心肌節(jié)段的肌小梁增多且異常粗大，并可見深陷的隱窩。還可清晰觀察到收縮末期左心室心室腔有不同程度的狹窄。

通過比較患者采用2DE與LVO兩種檢查方法測定的心尖部心肌厚度及左心室容積可知，LVO心尖部心肌厚度及LVEF測定值與2DE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，LVEDV、LVESV與SV測定值均高于2DE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 25例AHCM患者兩種檢查方法心尖部心肌厚度及左心室容積比較

3 討論

HCM是一種由心肌肌節(jié)蛋白基因突變所引起的原發(fā)性心肌病變，以心肌細(xì)胞肥大、膠原纖維細(xì)胞排列不規(guī)則為主要病理特征，通常表現(xiàn)為室壁非對稱性增厚，多數(shù)情況下會使室間隔受累，往往是在自然人群健康體檢時由于心電圖顯示有巨大倒置T 波繼而接受進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患有此病。AHCM作為HCM中的一種特殊類型，病變主要局限于左心室心尖部。既往普遍認(rèn)為，AHCM屬于良性病變，患者均可獲得較好的預(yù)后。然而隨著臨床深入研究發(fā)現(xiàn)，AHCM患者的臨床表現(xiàn)不一，可有無癥狀、胸痛、室性心律失常、心力衰竭與心源性猝死等預(yù)后[4]。因此，近年來臨床醫(yī)師逐漸開始重視該疾病的診治工作。

二維超聲心動圖檢查因能夠準(zhǔn)確評價心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)變化，且由于無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便快捷而成為AHCM等心臟疾患重要的檢查方法，但常規(guī)2DE檢查存在一定技術(shù)缺陷，如容易受近場偽影、聲窗限制、肥胖、肺氣干擾等因素影響而導(dǎo)致超聲顯影不清，從而影響醫(yī)師對病變判斷的準(zhǔn)確性[5]。另外，此超聲檢查方法測量的心尖部心肌厚度是指心內(nèi)外膜面間的距離，而患者心尖部心腔會隨著其心尖部心肌增厚而縮小，加上往往伴有肌小梁增多增粗，可對左心室心內(nèi)膜面的判斷造成極大影響，從而導(dǎo)致心尖部心肌厚度的測量不準(zhǔn)確[6]。而LVO作為一種新近發(fā)展的心血管造影技術(shù)，可很好地顯示心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)及心腔腫塊內(nèi)的微小血管，從而能改善超聲圖像的質(zhì)量。

本研究中，LVO通過改善心內(nèi)膜邊緣顯像，發(fā)現(xiàn)AHCM患者超聲造影表現(xiàn)為鏟形結(jié)構(gòu)，且通過LVO檢查可見心尖部心肌節(jié)段增多且異常粗大的肌小梁及深陷的隱窩，懷疑是左心室心肌致密化不全，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究通過對比2DE與LVO測定的相關(guān)參數(shù)發(fā)現(xiàn)，LVO測定的心尖部心肌厚度、LVEF數(shù)值與2DE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LVO測定的LVEDV、LVESV與SV數(shù)值與2DE相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因可能與2DE透聲較差，圖像心內(nèi)膜輪廓無法明確區(qū)分有關(guān)，充分說明LVO可使左心室功能測量的準(zhǔn)確性大大提高。

綜上所述，LVO可清晰顯示心內(nèi)膜邊界，并有利于準(zhǔn)確測量心尖部心肌厚度、左心室功能，可顯著提高AHCM診斷的準(zhǔn)確性。