蒼龜探穴法穴位注射治療中風(fēng)后上肢痙攣的臨床觀察

林妙君，黃玉麗，梁維超，邵艷霞

（1.廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū)，廣東廣州 510405；2.廣州市正骨醫(yī)院，廣東廣州 510405；3.廣東省培英職業(yè)技術(shù)學(xué)校，廣東廣州 510405）

中風(fēng)后肢體痙攣，尤其是上肢肌肉痙攣在臨床上很常見，主要表現(xiàn)為上肢屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)屈曲，嚴(yán)重影響了手功能的康復(fù)。因此，盡早緩解上肢痙攣問題，盡快進(jìn)入分離運(yùn)動(dòng)，已成為目前康復(fù)的重點(diǎn)。目前研究方法眾多，本課題組通過蒼龜探穴法穴位注射治療中風(fēng)后肌肉痙攣的臨床觀察，探討其臨床療效、治療機(jī)理、可行性及其存在的問題，并進(jìn)行隨訪，觀察其長(zhǎng)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科為國(guó)家重點(diǎn)專科，其中中風(fēng)病為重點(diǎn)病種，本研究140例合格受試病例均來自該科2016年4月-2017年12月收治的中風(fēng)患者，隨機(jī)分成治療組（蒼龜探穴法穴位注射）和對(duì)照組（乙哌立松片組），各70例。治療期間，治療組1例因病情加重，2例因患者不配合而停止觀察，共脫落3例。對(duì)照組脫落2例，其中1例患者自動(dòng)出院，1例患者接受肉毒素治療。最后納入有效觀察病例135例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般資料（性別、年齡、及發(fā)病時(shí)間）組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷參照1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，且頭部CT或MRI檢查可明確為腦梗塞或腦出血患者；（2）偏癱并患肢上肢痙攣；（3）近期未使用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在40歲-75歲之間，神志清楚，上肢肌張力在改良Ashworth量表評(píng)定I級(jí)-III級(jí)之間，肌力在2級(jí)以上，中風(fēng)恢復(fù)期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中風(fēng)病所致的患側(cè)上肢痙攣；②神志不清、昏迷或生命體征不穩(wěn)定者；③合并嚴(yán)重的心腎功能不全、肝損害、肺部感染與精神疾病；④不配合治療。

1.5 病例的剔除、脫落及中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①被誤納入的病例以及雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而未按規(guī)定治療。②治療期間接受其他方法的治療。③治療期間有嚴(yán)重的并發(fā)癥及不良反應(yīng)者。④剔除和脫落率應(yīng)小于20%。

1.6 治療方法 治療組用規(guī)格為5 mL的一次性注射器抽取香丹針4 mL，選穴：天泉、尺澤、郄門、曲澤、天府、俠白、青靈、少海。常規(guī)消毒，取穴進(jìn)針，應(yīng)用蒼龜探穴手法（在直刺得氣后，自腧穴深層一次退至腧穴淺層皮下，依先上后下，自左而右的次序斜刺進(jìn)針，更換針向。向每一方針刺，都必須由淺入深，分三步徐徐而行，待針刺得到新的針感時(shí)，則一次退至腧穴淺層皮下，然后改變針向，依次斜向上下左右，分別按三進(jìn)一退進(jìn)行針刺，最后留針呈直刺狀態(tài)?；爻闊o血，得氣后各注入香丹針2 mL，每次取2穴，每天治療1次。

對(duì)照組采用衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的鹽酸乙哌立松片，每日3次，每次50 mg。

兩組均治療28天，為1個(gè)療程。治療前、第14天及第28天進(jìn)行改良Ashworth量表評(píng)定。

1.7 治療效果 用改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale,MAS），評(píng)定痙攣，治療前、第14天及第28天各做1次評(píng)定，所有評(píng)定由同一人進(jìn)行。治療后上肢痙攣程度改善的療效判定參照改良Ashworth量表，其中觀察上肢改善程度，以腕、肘關(guān)節(jié)為觀察部位。根據(jù)治療前，及治療14天、28天共三次評(píng)定的結(jié)果，根據(jù)肌張力的改善程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：Ashworth評(píng)分等級(jí)較前下降2級(jí)以上；好轉(zhuǎn)：Ashworth評(píng)分等級(jí)較前下降2級(jí)；有效：Ashworth評(píng)分等級(jí)較前下降1級(jí)；無效：Ashworth評(píng)分等級(jí)較前無下降[1]。

表1 兩組一般資料比較

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為85%，對(duì)照組總有效率為76%（P＜0.05），證明差異具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明蒼龜探穴注射法治療治療中風(fēng)后上肢痙攣療效比乙哌立松片有優(yōu)勢(shì)。詳見表2。

2.2 兩組治療前后比較 表3可見，治療前，治療組及對(duì)照組患者Ashworth量表評(píng)定比較可見兩組具有可比性，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療組治療14天及28天后，其與治療前比較有可比性，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但對(duì)照組在治療14天后與治療前比較其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療28天后，其與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組治療方法均可降低患肢痙攣，且治療組對(duì)上肢肌張力（痙攣程度）的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 安全性分析 對(duì)照組有3例服藥后出現(xiàn)頭昏、困倦、肢體乏力，暫未停藥，繼續(xù)觀察數(shù)天后癥狀減輕，治療組無不良反應(yīng)，脫落病例共有5例。

3 討論

中風(fēng)后上肢痙攣是是腦卒中后常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者自主運(yùn)動(dòng)緩慢，皮膚應(yīng)力增加，嚴(yán)重的屈肌痙攣易形成攣縮，一直嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。因此緩解肌肉痙攣，提高或恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力，也是中風(fēng)病康復(fù)過程中一個(gè)重要的階段。如何盡早降低肢體痙攣，打破異常運(yùn)動(dòng)模式，盡早進(jìn)入分離運(yùn)動(dòng)，是關(guān)系到偏癱康復(fù)的核心問題[2]。其中上肢在大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)投射范圍較下肢的更大，而上肢的功能較下肢更加精細(xì)、更復(fù)雜，上肢痙攣的問題是整個(gè)中風(fēng)康復(fù)過程中的重點(diǎn)，因此中風(fēng)后上肢痙攣的功能恢復(fù)也更為困難[1]， 本課題提出治療的新方案。

從臨床癥狀分析，中風(fēng)后上肢痙攣屬于為祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痙證”、“經(jīng)筋病”等范疇。《靈樞·經(jīng)筋》記載有“不可屈伸”“筋急”“轉(zhuǎn)筋”。《素問·長(zhǎng)刺節(jié)痛》提到有“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行”[3]。中醫(yī)描述為筋脈拘急，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，當(dāng)屬十二經(jīng)筋病候。意即經(jīng)筋主要對(duì)關(guān)節(jié)屈伸和肌肉運(yùn)動(dòng)起作用?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“手屈而不伸者，其病在筋?！薄峨y經(jīng)·二十九難》曰：“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急；陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急?！币陨瞎裴t(yī)籍均是對(duì)中風(fēng)后肢體痙攣的描述。究其病因病機(jī)，主要在于機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、經(jīng)筋失與濡養(yǎng)，導(dǎo)致陽(yáng)氣被損，為本虛標(biāo)實(shí)之證[4]。因此治療中風(fēng)后上肢痙攣，應(yīng)調(diào)和陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)互濟(jì)，氣血得充，筋脈得以濡養(yǎng)，從而改善痙攣狀態(tài)[5]。

表2 兩組臨床療效比較

表3 Ashworth量表評(píng)定結(jié)果比較

蒼龜探穴為飛經(jīng)走氣四法之一，是徐疾補(bǔ)法和搜法行氣的結(jié)合，首載于《金針賦》，即“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進(jìn)，鉆剔四方?！辈僮鞣椒ǎ褐贝踢M(jìn)針得氣后，注入約0.5 mL香丹注射液，從腧穴深層一次退至腧穴淺層皮下，依先上后下，自左而右的次序斜刺進(jìn)針，更換針向，向每一方針刺，都必須由淺入深，分三步徐徐而行，待針刺得到新的針感時(shí)注入約0.5 mL，后則一次退至腧穴淺層皮下，然后改變針向，依上法行針。蒼龜探穴法在《金針賦》中列為“飛經(jīng)走氣”第三法，可使針感由淺入深，擴(kuò)散四周，具有通行氣血的作用。蒼龜探穴穴位注射法在同一穴位內(nèi)朝不同方向針刺注入香丹針，由點(diǎn)到線到面形成一個(gè)立體的范圍，其刺激的范圍廣、刺激量大，可以直接深達(dá)患處[6]，配合香丹針穴位注射治療，增強(qiáng)活血化瘀作用，香丹注射液臨床對(duì)其癥狀的影響機(jī)理探討及治療效果較佳臨床報(bào)道較多，方法安全，患者容易接受，依從性高。取手三陰經(jīng)穴，蒼龜探穴法穴位注射以緩陰經(jīng)之急，操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、省時(shí)，患者依從性好。

中風(fēng)后上肢痙攣雖在肢節(jié)，但與臟腑功能失調(diào)等都有密切關(guān)系。故治療不可只注重局部，而應(yīng)整體調(diào)治，同時(shí)配合加強(qiáng)護(hù)理，良肢位的擺放及康復(fù)治療，方可取得良好的療效[7]。

蒼龜探穴法穴位注射治療中風(fēng)后上肢痙攣能有效地提高患者的臨床效果，改善其肢體的協(xié)調(diào)能力，有利于提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣與應(yīng)用。