鎮(zhèn)江15所二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理調(diào)查分析*

汪華君，曾 超，喬 晨，譚才宏，趙 蓉

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

近年來(lái)，全國(guó)各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，涉及抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理、優(yōu)化抗菌藥物用藥監(jiān)測(cè)及合理使用教育培訓(xùn)等，促進(jìn)了醫(yī)院抗菌藥物的規(guī)范、合理使用[1-2]。為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2015年發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的通知》。如何鞏固抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的成果，如何實(shí)現(xiàn)持續(xù)、常態(tài)化管理，任重道遠(yuǎn)。各級(jí)醫(yī)院落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理程度可能不同，有研究表明，隨著醫(yī)院床位數(shù)增加，抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率和預(yù)防用藥比例呈下降趨勢(shì)[3-4]，為了解2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施后，鎮(zhèn)江地區(qū)二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的特點(diǎn)和趨勢(shì)，為衛(wèi)生主管部門及醫(yī)院自身開(kāi)展抗菌藥物管理和合理應(yīng)用提供參考，特調(diào)查和分析了江蘇省鎮(zhèn)江市15所二級(jí)醫(yī)院2015年和2016年抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率及預(yù)防用藥比例等。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2015年6月和2016年6月江蘇省鎮(zhèn)江市15所二級(jí)醫(yī)院（含綜合性醫(yī)院7所，中醫(yī)院5所，婦幼保健院2所，傳染病醫(yī)院1所）抗菌藥物使用情況。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

運(yùn)用Excel軟件等間隔分層處方和病歷，現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)獲取數(shù)據(jù)。其中，抽取門（急）診處方各110張，計(jì)算門（急）診抗菌藥物使用率；抽取住院3～30 d的出院病歷各60份，計(jì)算抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度，并統(tǒng)計(jì)限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率；抽?、耦惽锌诓v各60份，其中原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)病歷共35份（包括甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)病歷各5份），另25份原則上需預(yù)防使用抗菌藥物，病歷不足時(shí)用臨近月份補(bǔ)充，仍不足時(shí)按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。另通過(guò)查閱相關(guān)臺(tái)賬資料、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式進(jìn)行調(diào)查。

1.3 調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)

2015年參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年版）》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》；2016年參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。分別計(jì)算2015年及2016年門（急）診患者、住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，以及Ⅰ類切口手術(shù)中綜合預(yù)防使用抗菌藥物、原則上不預(yù)防使用實(shí)際卻預(yù)防使用抗菌藥物、預(yù)防使用品種選擇合理、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理、預(yù)防使用療程合理比例。中醫(yī)院、婦幼保健院、傳染病醫(yī)院參照綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。15所二級(jí)醫(yī)院限制使用級(jí)抗菌藥物平均樣本送檢率從2015年的34.01%上升至2016年的53.70%，達(dá)到≥50%的指標(biāo)要求；9所使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的二級(jí)醫(yī)院，平均樣本送檢率從2015年的51.83%上升至2016年的65.40%，其中2016年有4所樣本送檢率達(dá)到≥80%的要求，成效顯著。

表1 各醫(yī)院住院及門診患者抗菌藥物使用情況

表2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（%）

3 討論

3.1 總體情況較好

抽取的鎮(zhèn)江二級(jí)醫(yī)院均建立了較完善的工作機(jī)制、管理制度，基本能保障抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的順利開(kāi)展。15家二級(jí)醫(yī)院均組建了抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，多數(shù)醫(yī)院能持續(xù)重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理工作，并將其臨床應(yīng)用情況納入職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效考核體系中。各醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)量控制較好，品種結(jié)構(gòu)配備基本合理，能按要求對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理，履行相關(guān)備案手續(xù)。特別是有些好的做法值得借鑒，如有些醫(yī)院注重日常培訓(xùn)與監(jiān)督管理工作；在每位患者的住院病歷中填寫抗菌藥物監(jiān)測(cè)表，詳細(xì)記錄抗菌藥物使用品種、用法用量、療程、標(biāo)本送檢率等，便于匯總及合理性分析，同時(shí)建立了抗菌藥物使用合理性院周會(huì)通報(bào)制度；也有些醫(yī)院每月對(duì)各臨床科室進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)考核，實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化管理，同時(shí)通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)降低門診抗菌藥物不合理使用率；有些醫(yī)院對(duì)抗菌藥物使用科室及人員考核力度較大，獎(jiǎng)懲措施有效。部分二級(jí)醫(yī)院建立了較完善的信息管理系統(tǒng)，對(duì)本院抗菌藥物使用情況進(jìn)行排名，并在內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)公示，并對(duì)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)、藥師處方調(diào)劑權(quán)、抗菌藥物品種、療程等進(jìn)行限定，對(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控。

調(diào)查這15所二級(jí)醫(yī)院2015年6月和2016年6月病歷及處方中抗菌藥物的使用情況發(fā)現(xiàn)，2016年的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指標(biāo)大部分優(yōu)于2015年，臨床合理使用總體情況有改進(jìn)。如有5所二級(jí)醫(yī)院門（急）診和住院患者抗菌藥物使用率均符合規(guī)定；2所醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度連續(xù)2年均控制在規(guī)定水平以下；綜合Ⅰ類切口預(yù)防使用比例2015年及2016年均保持在25%左右，符合不大于30%的規(guī)定，部分二級(jí)醫(yī)院之間綜合Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例相差較大，分析原因可能與各醫(yī)院間Ⅰ類切口病種種類相差較大有關(guān)[5-7]。可見(jiàn)，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理整體控制較好。

3.2 存在的問(wèn)題與不足

部分醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織不完善，抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員未及時(shí)調(diào)整，未明確各臨床科室具體考核指標(biāo)，無(wú)相關(guān)評(píng)估和干預(yù)措施，未能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的要求?？咕幬锓旨?jí)管理目錄執(zhí)行不力，部分醫(yī)院門診使用頭孢西丁、頭孢地嗪、哌拉西林舒巴坦，均不符合《江蘇省抗菌藥物分級(jí)管理目錄》規(guī)定，甚至有超本院目錄使用現(xiàn)象。越級(jí)使用抗菌藥物雖規(guī)定限制1 d用量，但未要求補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，也有些醫(yī)院抗菌藥物品種引進(jìn)流程不規(guī)范。另外，部分醫(yī)院抗菌藥物信息管理系統(tǒng)條件缺乏，考核指標(biāo)仍采用手工統(tǒng)計(jì)，效率低下。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)二級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)，個(gè)別醫(yī)院使用強(qiáng)度達(dá)92.61，超標(biāo)較嚴(yán)重。部分二級(jí)醫(yī)院限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物樣本送檢率未達(dá)標(biāo)，有些醫(yī)院甚至連特殊使用級(jí)抗菌藥物都未送檢。部分醫(yī)院門（急）診及住院患者抗菌藥物使用率均偏高，個(gè)別婦幼保健醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率甚至達(dá)96.00%，雖與其產(chǎn)科手術(shù)多有一定關(guān)系，但仍需進(jìn)一步加以控制。相關(guān)文件規(guī)定，Ⅰ類切口預(yù)防用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用療程普遍較長(zhǎng)，可能與醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心院內(nèi)感染因素控制水平相對(duì)較差有關(guān)[8]。部分二級(jí)醫(yī)院清潔手術(shù)相對(duì)較少，對(duì)Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物未予重視，從而導(dǎo)致使用比例超過(guò)30%的上限要求，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)，實(shí)際預(yù)防使用比例卻較高。Ⅰ類切口預(yù)防使用品種選擇、給藥時(shí)機(jī)的把握同樣存在不同程度的問(wèn)題，可能與新版指導(dǎo)原則對(duì)抗菌藥物品種選擇、用藥時(shí)機(jī)做了修改相關(guān)。各二級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物品種選用、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程管控力度。

3.3 建議

此次調(diào)查暴露了部分二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中存在的問(wèn)題，二級(jí)醫(yī)院需進(jìn)行分析，規(guī)范醫(yī)療行為，建立完善管理措施和工作長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)提高。建議如下。

1）各二級(jí)醫(yī)院須嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄，嚴(yán)格控制抗菌藥物品種及規(guī)格數(shù)量，對(duì)供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差的品規(guī)。積極推進(jìn)國(guó)家基本藥物和抗菌藥物的合理使用，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限并嚴(yán)格限定。

2）切實(shí)推進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)工作制度化、常態(tài)化，強(qiáng)化應(yīng)用點(diǎn)評(píng)結(jié)果，以有效提高合理用藥水平。組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、微生物、醫(yī)療管理等部門專業(yè)技術(shù)及管理人員專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)抗菌藥物處方和醫(yī)囑，跟蹤管理和干預(yù)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)建議將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授予及績(jī)效考核的重要依據(jù)[9]。

3）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)，不斷強(qiáng)化管理，層層落實(shí)責(zé)任，持續(xù)改進(jìn)工作方法和存在的不足，健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作持續(xù)改進(jìn)。規(guī)定抗菌藥物使用的量化指標(biāo)，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)與教育，定期點(diǎn)評(píng)處方和醫(yī)囑，同時(shí)采取批評(píng)教育、誡勉談話、公示、扣除獎(jiǎng)金、停止處方權(quán)等行政干預(yù)方式[10]。同時(shí)仍需通過(guò)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)及對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和公眾抗菌藥物使用培訓(xùn)等管理措施，從本質(zhì)上促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。