腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石對(duì)膽囊功能恢復(fù)的對(duì)比研究

王 鄭 譚智明

重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院肝膽心胸外科，重慶 405400

膽結(jié)石是肝膽外科最常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛等癥狀，且該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。臨床膽結(jié)石的主要治療手段包括開(kāi)腹切除手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)及腹腔鏡保膽取石術(shù)[2]。開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多；腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡保膽取石術(shù)手風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，近年來(lái)逐漸取代開(kāi)腹切除術(shù)[3-4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)便捷、快速、手術(shù)禁忌證少，適用于絕大多數(shù)的患者；對(duì)于肝膽功能不全或想保留膽囊完整結(jié)構(gòu)的患者，腹腔鏡保膽取石術(shù)則更具優(yōu)勢(shì)[5-7]。然而，關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡保膽取石術(shù)治療對(duì)膽結(jié)石患者膽囊功能恢復(fù)的影響如何，未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道。故本研究將觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果，探究?jī)煞N不同治療方式對(duì)患者膽囊功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1～12月肝膽外科接收治療的128例膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前超聲檢查診斷為膽囊結(jié)石；（2）符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹腔鏡保膽取石術(shù)指征者；（3）術(shù)前無(wú)急性膽囊炎發(fā)作；（4）無(wú)腸梗阻及合并腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常不配合者；（2）急性炎癥者；（3）伴隨其他手術(shù)治療者；（4）合并其他疾病如心血管、惡性腫瘤等疾病?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?shū)；且本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將128例患者分為對(duì)照組（n=64）和觀察組（n=64）。對(duì)照組患者男36例，女28例；年齡39～54歲，平均（44.6±5.7）歲；單發(fā)結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石36例。觀察組患者男39例，女25例；年齡40～56歲，平均（45.1±6.3）歲；單發(fā)結(jié)石31例，多發(fā)結(jié)石33例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療。首先氣管插管、進(jìn)行全身麻醉。然后建立人工氣腹（壓力參數(shù)設(shè)定為10～12mm Hg），輔助暴露手術(shù)視野。確定手術(shù)部位后進(jìn)行穿刺，并置入腹腔鏡等器械；接下來(lái)在腹腔鏡指導(dǎo)下分離膽道、膽囊等解剖結(jié)構(gòu)，并結(jié)扎膽囊管。充分暴露膽囊的三角區(qū)域后，最后分離并結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，游離膽囊的壺腹部位，切除膽囊組織。

觀察組患者行腹腔鏡保膽取石術(shù)治療。首先實(shí)施硬膜外麻醉，并于右腹部作手術(shù)切口（長(zhǎng)約2～3cm），經(jīng)由切口置入腹腔鏡探尋膽囊位置，明確膽囊及周圍的結(jié)構(gòu)組織。然后，給予紗布保護(hù)并于中間部位作一切口，置入纖維膽道鏡，通過(guò)吸引器緩慢輕柔取出所有結(jié)石。若結(jié)石較大，小心鉗碎后再吸出。最后，膽道鏡探查結(jié)石殘留情況，確定無(wú)結(jié)石殘留后，生理鹽水清理膽囊，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)治療效果（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間及住院天數(shù)），采用ELISA法測(cè)定術(shù)后1d兩組患者血清炎癥因子[白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平。同時(shí)隨訪半年，采用超聲評(píng)估膽囊功能包括膽囊容積、最小剩余容積及最大收縮率的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

本研究無(wú)失訪病例。兩組患者采用不同手術(shù)方式治療后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間及住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較（±s）

表1 兩組患者臨床治療效果比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后通氣時(shí)間（h）對(duì)照組 43.41±7.24 36.52±6.02 6.77±0.73 13.54±0.84觀察組 20.32±5.67 13.51±0.93 4.15±0.52 8.98±0.65 t 20.087 30.220 23.386 34.346 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05術(shù)中出血量（mL）住院天數(shù)（d）

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

兩組患者術(shù)前，IL-6及TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1d，觀察組IL-6及TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

組別 IL-6（ng/L） TNF-α（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 77.21±28.64 89.47±21.62 6.81±3.67 13.71±4.25觀察組 76.64±30.13 81.61±21.92 7.41±2.64 9.82±3.65 t 0.110 2.042 1.062 5.555 P 0.913 ＜0.05 0.290 ＜0.05

2.3 兩組患者膽囊功能比較

術(shù)前兩組患者膽囊功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪半年后，觀察組患者膽囊容積和最大收縮率均明顯高于觀察組，最小剩余容積顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者膽囊功能比較（±s）

表3 兩組患者膽囊功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 膽囊容積（mL） 最小剩余容積（mL） 最大收縮率（%）術(shù)前 術(shù)后半年 術(shù)前 術(shù)后半年 術(shù)前 術(shù)后半年對(duì)照組 23.31±4.18 26.11±2.24* 9.83±4.12 6.56±3.36* 41.36±9.42 51.42±7.65*觀察組 22.96±3.87 28.32±3.46* 9.79±4.03 4.81±2.15* 40.69±9.63 56.34±9.72*t 0.492 5.098 0.056 3.510 0.698 3.182 P 0.624 ＜0.05 0.956 ＜0.05 0.691 ＜0.05

3 討論

臨床研究報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽結(jié)石最常規(guī)的手段，和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，其具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)須切除膽囊，會(huì)影響患者后期生活質(zhì)量[7-9]。微創(chuàng)保膽取石術(shù)則不同，其可以保留完整的膽囊結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小，預(yù)后效果好等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)受到諸多關(guān)注，在臨床上得到快速發(fā)展[9-11]。

文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]，膽囊切除術(shù)對(duì)患者造成的機(jī)械損傷較大，可誘導(dǎo)應(yīng)激炎癥反應(yīng)的發(fā)生。IL-6為細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵分子，患者經(jīng)外科手術(shù)治療后血清IL-6會(huì)顯著增高，其水平可反映出機(jī)體創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。TNF-α為全身和（或）局部炎癥反應(yīng)早期的重要細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)刺激細(xì)胞大量合成并分泌TNF-α，致使血液中的血液中TNF-α明顯升高。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1d觀察組患者血清中IL-6和TNF-α分別低于對(duì)照組（P＜0.05）且觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明保膽取石術(shù)治療對(duì)激活炎性細(xì)胞因子上調(diào)的影響小于膽囊切除術(shù)，有利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)。這可能是因?yàn)殡m腹腔鏡保膽取石術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)都屬于微創(chuàng)手術(shù)，但前者相較于后者而言屬于更加精細(xì)的微創(chuàng)操作，精準(zhǔn)治療有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、促進(jìn)通氣、降低住院時(shí)間，并對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)影響較小。這和林正清等的研究結(jié)果一致[12-13]。

孫斌等研究指出[14-15]，微創(chuàng)保膽取石術(shù)因?yàn)楸Ａ袅嘶颊吣懩医Y(jié)構(gòu)的完整，能有效促進(jìn)膽囊功能的恢復(fù)。本文進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)，術(shù)后隨訪半年后，觀察組患者膽囊容積和最大收縮率均明顯高于觀察組，最小剩余容積顯著低于對(duì)照組。這得益于保膽取石術(shù)治療對(duì)患者的膽囊、管胃、腸道、血管等均無(wú)明顯的損傷，能有效的保留患者膽囊結(jié)構(gòu)的完整性，有利于膽囊收縮功能的恢復(fù)，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。

綜上所述，腹腔鏡保膽取石術(shù)臨床治療效果優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可降低手術(shù)時(shí)間、通氣時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)中出血量，下調(diào)炎癥因子的表達(dá)，促進(jìn)膽囊功能的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。