河南省駐馬店市中心醫(yī)院普外四科(河南 駐馬店 463000)
陳 昆
膽道結(jié)石包括膽囊結(jié)石、膽管(肝外、肝內(nèi)、總膽管)結(jié)石等,是消化系統(tǒng)常見疾病,可導致膽道阻塞、膽管內(nèi)壓升高、膽汁排泄不暢或伴感染、發(fā)熱、膽絞痛等臨床癥狀,嚴重者甚至可引發(fā)急性膽管炎、膽源性胰腺炎等疾病,嚴重危害患者生命健康[1]。手術(shù)或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是診斷膽管疾病的金標準,結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果可對膽道結(jié)石準確診斷,但上述檢查具有一定侵入性,而隨著影像學技術(shù)的發(fā)展,超聲、磁共振成像(MRI)、磁共振胰膽管成像(MRCP)等非侵入性檢查方式在臨床診斷上得到廣泛應(yīng)用[2-3]。由于膽道系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)較為復雜和特殊,加上結(jié)石這一因素對成像的影響,導致各類影像學檢查方式均存在一定局限性。本研究旨在探討MRI和彩色多普勒超聲(CDUS)對膽道結(jié)石定性和定位診斷的準確性,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2018年6月在我院擬診斷膽道結(jié)石的112例患者的臨床資料。納入標準:性別不限,年齡≧18歲;均在擬診膽道結(jié)石2~14d內(nèi)完成MRI和CDUS檢查;均行手術(shù)或內(nèi)鏡下ERCP;超聲等影像學檢查顯示膽總管直徑≧7.0mm;患者均知情且在平等自愿原則下簽署相關(guān)同意書。排除標準:合并膽囊炎、膽囊息肉等其他膽道疾病者;妊娠或哺乳期婦女;存在MRI檢查禁忌癥者;影像學檢查資料不全者。112例患者中男58例,女54例;年齡(55.26±9.82)歲;主要臨床癥狀:上腹部疼痛74例,腰背部疼痛17例,黃疸36例,發(fā)熱41例,膽石性胰腺炎12例。
1.2 方法
1.2.1 MRI檢查(常規(guī)MRI平掃+增強+MRCP):采用美國GE公司生產(chǎn)的Signa HDE1.5T超導磁共振掃描儀,檢查前禁食禁水8h,檢查時取仰臥位,應(yīng)用8通道體部相控陣線圈和呼吸門控技術(shù)完成信號收集。斜冠狀位:TR4.4ms,T E 1.9 m s,矩陣1 6 0×2 7 2,F(xiàn)OV400mm,層厚6mm,層間距1mm;軸位T1WI采用Dualecho序列:TR220ms,TE2.4ms,矩陣272×160,F(xiàn)OV360~450mm,層厚8mm,層間距1.5mm;軸位T2WI采用FRRSE序列:TR6000ms,T E 1 1 1 m s,矩陣3 2 0×2 2 4,F(xiàn)OV360~450mm,層厚8mm,層間距1.5mm。由肘靜脈注入MRI增強造影劑(釓劑)0.1mmol/kg,注射速率為2~3ml/s;增強掃描采用LAVA序列:TR4.5ms,TE2.1ms,矩陣272×192,F(xiàn)OV380mm,層厚4mm,層間距0mm;行軸位和冠狀位掃描。2DMRCP采用SSFSE序列:TR6000ms,TE1091ms,矩陣320×256,F(xiàn)OV350mm,層厚5 0 m m,層間距0 m m,層間角9~15度;3DMRCP采用3DFRFSE序列:TR3000ms,TE596ms,矩陣288×240,F(xiàn)OV350mm,層厚1.8mm,層間距0mm。
1.2.2 CDUS檢查:采用Phlips IU22、IE33超聲檢查儀,超寬頻凸陣探頭頻率為1~5MHz,檢查前禁食禁水8h,且于胃腸鏡檢查前進行?;颊吒鶕?jù)實際情況選擇仰臥位、側(cè)臥位等常規(guī)體位,必要時胸膝臥位或半臥位。超聲探頭進行右肋緣下橫斷面、縱斷面,右肋間隙斜斷面,劍突下橫斷面等多個切面掃查,仔細尋找膽道是否存在結(jié)石并詳細記錄。
1.3 觀察指標 由2名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師對MRI和CDUS圖像閱片并作出定位定性診斷,對于疑難病例或意見不一致時采取協(xié)商或請教上級醫(yī)師進行確診。以手術(shù)或內(nèi)鏡下ERCP和病理結(jié)果為“金標準”,比較MRI和CDUS檢查診斷膽道結(jié)石的準確性(靈敏度、特異度、準確率)。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;以P<0.05提示有統(tǒng)計學意義。
2.1 MRI和CDUS檢查診斷膽道結(jié)石的準確性比較 MRI檢查診斷膽道結(jié)石的靈敏度和準確率均明顯高于CDUS(P<0.05),特異度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
2.2 MRI和CDUS檢查對膽道結(jié)石的定位診斷符合率比較 MRI檢查對膽總管結(jié)石的診斷符合率高于CDUS檢查(P<0.05),對膽囊、肝外結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石的診斷符合率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
2.3 MRI和CDUS圖像分析 93例膽道結(jié)石患者中,MRI檢查可見膽囊結(jié)石15例,肝外膽管結(jié)石23例,肝內(nèi)膽管結(jié)石22例,膽總管結(jié)石28例;膽管內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)為圓形、類圓形或不規(guī)則形低信號影,周圍膽汁高信號(圖4),膽總管上段結(jié)石可在梗阻端出現(xiàn)倒“杯口”狀充盈缺損(圖2)。CDUS檢查可見膽囊結(jié)石14例,肝外膽管結(jié)石19例,肝內(nèi)膽管結(jié)石18例,膽總管結(jié)石22例;沿膽管擴張方向?qū)ふ医Y(jié)石,管腔內(nèi)高回聲團塊伴后方聲影提示存在結(jié)石。
膽道結(jié)石是肝膽外科發(fā)病率較高的急癥,病因較為復雜,大多因膽汁淤積形成結(jié)石,除引發(fā)膽道疾病外,也由于膽道系統(tǒng)特殊結(jié)構(gòu)而極易引發(fā)急性胰腺炎、感染性休克等重癥疾病,因而盡早診斷和治療對改善預后有積極意義。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,ERCP已成為集診斷和治療為一體的綜合性技術(shù),在膽胰疾病中有較高的應(yīng)用價值,也是膽管疾病診斷的金標準。
MRI是一種分辨率較高、無創(chuàng)傷、無放射性的影像學檢查,可從多個角度對膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)進行觀察和顯示,對膽道結(jié)石有較好的顯像效果,表現(xiàn)為膽囊、肝內(nèi)膽管或膽總管可見圓形或類圓形、結(jié)節(jié)狀、點狀、泥沙樣異常信號[4]。MRCP作為一種較為新型的膽胰疾病檢查手段,可通過水成像技術(shù)對膽道系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)進行清晰顯示,進而細致觀察膽管擴張程度和結(jié)石位置、形態(tài)、大小、數(shù)目[5]。結(jié)石在MRCP圖像中主要表現(xiàn)為圓形、類圓形或不規(guī)則的低信號充盈缺損,膽汁作為膽道系統(tǒng)中相對靜止液體則呈現(xiàn)高信號,膽管系統(tǒng)呈擴張狀態(tài)[6]。盡管MRCP診斷膽管結(jié)石準確率較高,但對直徑微小的結(jié)石檢出率較低,為了減少三維重建導致的膽道模糊細節(jié)對微小病灶的檢出,臨床上十分重視對原始圖像的觀察,本研究為提高診斷準確性,綜合比對了原始圖像和三維重建圖像進而對膽道結(jié)石作出診斷。
表1 MRI和CDUS檢查診斷膽道結(jié)石的準確性比較(n)
表2 MRI和CDUS檢查對膽道結(jié)石的定位診斷符合率比較[n(%)]
CDUS作為一種檢查便利、價格低廉、安全可重復檢測的影像學技術(shù),在膽道疾病篩查和診斷中是首選檢查方式,特別對于老年患者更為適用[7]。膽道結(jié)石在CDUS圖像中表現(xiàn)為強回聲團或稍高回聲團,后方伴聲影,少數(shù)泥沙樣結(jié)石表現(xiàn)為中等或較弱回聲不伴聲影,通常會伴隨膽管擴張,而膽囊頸部結(jié)石會伴隨膽囊增大[8]。根據(jù)上述特征性影像學表現(xiàn)可較準確的對膽道結(jié)石進行定性定位判斷,但CDUS對膽總管結(jié)石檢出較困難,分析原因可能與周圍空腔臟器內(nèi)氣體干擾、膽汁在膽管充盈不佳、膽總管細小彎曲等因素有關(guān),易造成漏診誤診[9]。本研究中,MRI檢查診斷膽道結(jié)石的靈敏度、準確率以及對膽總管結(jié)石的診斷符合率均高于CDUS檢查,表明MRI對膽道結(jié)石的定性定位診斷準確性更高。但需注意的是,MRCP易受到呼吸運動造成的偽影影響,也無法對膽道系統(tǒng)進行動態(tài)顯像,且不兼具治療作用,在膽胰疾病中應(yīng)用仍有局限性,對診斷較為困難的結(jié)石在必要時行ERCP進行確診。
綜上所述,膽道結(jié)石疾病在MRI和CDUS圖像上均有特征性影像學表現(xiàn),且MRI定性定位診斷準確性更高,因其安全性較高可替代部分有創(chuàng)檢查,但不具備治療作用,臨床需結(jié)合患者病情選擇合適診斷方式。