劉勝玉
頸動(dòng)脈狹窄是粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔狹窄,是誘發(fā)腦梗死等腦血管疾病的主要因素,患者主要表現(xiàn)為嘔吐、頭暈、惡心等癥狀,伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙,增加了顱內(nèi)出血的發(fā)生率,致死率和致殘率均較高,因此,早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防治頸動(dòng)脈狹窄的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),但由于DSA診斷為有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用較高,可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,其在基層醫(yī)院使用受到限制,因此,尋求無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便的、診斷準(zhǔn)確率高的檢測(cè)手段尤為重要[3-4]。本文探討DSA、彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描造影(computed tomography angiography,CTA)診斷頸動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至6月收治的疑似頸動(dòng)脈狹窄患者93例,男57例,女36例;年齡52~77歲,平均年齡(69.1±3.3)歲;突發(fā)性頭痛59例,失語(yǔ)19例,肢體麻木無(wú)力33例,行走不穩(wěn)29例,視力模糊7例,所有患者均伴有不同程度的頭暈、惡心、嘔吐癥狀,入組標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。
1.2 儀器和試劑 彩色多普勒超聲:飛利浦公司提供Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀。CTA:儀器選用美國(guó)Philips公司生產(chǎn)的64層螺旋CT掃描儀。DSA:德國(guó)Siemens公司,型號(hào):Axiom Artis Zeego。遵從Seldinger標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺并置入導(dǎo)管,進(jìn)行全腦血管造影。造影劑:Bracco公司生產(chǎn)的Sono Vue造影劑。
1.3 彩色多普勒超聲診斷方法 患者取仰臥位,頸部檢查,探頭頻率:9~13 MHz,經(jīng)靜脈團(tuán)注射造影劑,后給予5 mL生理鹽水沖管。檢查范圍,探頭從頸根部向頭側(cè)移動(dòng)作橫向掃查,依次檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)、頸總動(dòng)脈分叉部位(BIF)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)。詳細(xì)記錄血管內(nèi)膜情況、斑塊、斑塊內(nèi)部情況、血流速度、回聲大小以及頸總動(dòng)脈中段收縮期峰值流速,測(cè)量血管內(nèi)膜厚度。
1.4 DSA診斷方法 即先采用Seldinger技術(shù),股動(dòng)脈穿刺插管,置入5F導(dǎo)管鞘,全身肝素化處理,行選擇性頸動(dòng)脈造影,包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈,多角度照射,確保病灶顯示滿意,詳細(xì)觀察并記錄有無(wú)血管閉塞、狹窄等,依據(jù)情況選取正、側(cè)、斜三個(gè)方位的攝片,最佳角度攝片。
1.5 CTA診斷方法 對(duì)患者采取常規(guī)全腦掃描,掃描完畢后經(jīng)肘靜脈注入濃度為350 mg/mL的碘對(duì)比劑,注射速率:4 mL/s,注射劑量:50 mL,維持時(shí)間:13~15 s,延遲時(shí)間:5 min,采用表面遮蓋顯示及多平面成像重建技術(shù),掃描參數(shù):電壓120 kV、電流240 mA、層距20 cm,矩陣為512×512,重建血管、骨髓及頸動(dòng)脈三維立體圖像,多方位觀察,所得數(shù)據(jù)錄入軟件處理,采用標(biāo)準(zhǔn)算法予以重建。
1.6 判定標(biāo)準(zhǔn) 正常:0級(jí);輕度狹窄:1級(jí),狹窄率<50%;中度狹窄:2級(jí),狹窄率≥50%~69%;重度狹窄:3級(jí),狹窄率≥70%~99%;閉塞:4級(jí),狹窄率為100%。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件,計(jì)數(shù)資料用率表示,F(xiàn)檢驗(yàn),采用Kappa值作為評(píng)價(jià)判斷的一致性程度,置信區(qū)間95%,α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄結(jié)果比較 93例患者中,DSA診斷結(jié)果提示,頸動(dòng)脈狹窄者88例;彩色多普勒超聲診斷結(jié)果提示,頸動(dòng)脈狹窄者82例,CTA診斷結(jié)果示,頸動(dòng)脈狹窄者84例,三種診斷方法檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05(表1)。
表1 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄結(jié)果比較(n)
2.2 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度比較 以重度狹窄率70%作為切分點(diǎn),DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)果一致性的Kappa值=0.886,一致性較好(表2)。
表2 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度比較(n)
2.3 彩色多普勒超聲各部位頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率BIF頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率最高,為50.0%,其次為CCA、ICA、ECA(表3)。
表3 彩色多普勒超聲各部位頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率
腦卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要病因,其中缺血性腦卒中占所有腦卒中患者的80%~85%,且每年仍有約200萬(wàn)新發(fā)卒中患者。頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素和病因,狹窄程度70%~79%的患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為19%,狹窄程度80%~99%的患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為33%。20%~30%的缺血性腦卒中源于頸動(dòng)脈狹窄,而70%的缺血性腦卒中患者伴有頸動(dòng)脈狹窄,我國(guó)腦梗死致殘率高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,其主要原因在于頸動(dòng)脈狹窄的診斷與治療水平不高,而隨著生活水平的提高,頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率不斷升高,我國(guó)60歲以上人群中,有6%的頸動(dòng)脈狹窄患者,大多伴有不同程度的心血管疾病[5]。
頸動(dòng)脈狹窄患者早期癥狀不明顯,增加了早期篩查的難度。DAS是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),但是操作繁瑣,經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高,檢查可能導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)粥樣硬化斑塊和血栓脫落。因此,臨床尋求一種無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、患者接受度高的早期診斷頸動(dòng)脈狹窄的方法意義重大[6]。
CTA利用掃描通過(guò)重建三維數(shù)據(jù)來(lái)獲取新的圖像,可從多角度觀察頸動(dòng)脈狹窄情況,由于顱外段頸動(dòng)脈的走向垂直于CT橫斷面,避免了水平走向血管分辨力不足的缺點(diǎn),但該技術(shù)尚不夠成熟,且經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高,需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)加以完善[7]。
彩色多普勒超聲較多的用于血管系統(tǒng)的檢測(cè),是診斷、評(píng)估頸動(dòng)脈壁病變的有效手段之一,在動(dòng)脈粥樣硬化的流行病學(xué)調(diào)查和對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防、治療試驗(yàn)的有效性評(píng)價(jià)中起著關(guān)鍵作用[8]。彩色多普勒超聲是一種操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全性較高的檢測(cè)手段,能夠早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成,而這一特點(diǎn)為彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄提供了可靠的理論依據(jù)。彩色多普勒超聲能夠清晰顯示血管內(nèi)中膜是否增厚,斑塊形成部位、大小,血管狹窄及狹窄程度,有無(wú)閉塞等,彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)特點(diǎn)為內(nèi)膜增厚,斑塊形成,頸動(dòng)脈管腔輕度狹窄時(shí),無(wú)明顯的血流信號(hào),斑塊形成的部位可見(jiàn)血流充盈缺損并能進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量及定位,還能對(duì)檢測(cè)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析[9]。頸動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到2級(jí)時(shí),彩色多普勒超聲影像學(xué)主要表現(xiàn)為病變部位的血流信號(hào)變細(xì)、顏色明亮,可出現(xiàn)五彩鑲嵌樣;狹窄程度達(dá)到3級(jí)或閉塞時(shí),血流信號(hào)中斷,頸總動(dòng)脈膨大處斑塊處血流充盈缺損[10]。彩色多普勒超聲顯示頸動(dòng)脈的解剖圖像,進(jìn)行斑塊形態(tài)學(xué)檢查,如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍,而且還可顯示動(dòng)脈血流量、流速、血流方向及動(dòng)脈內(nèi)血栓。
本次研究中,BIF頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率最高,為50.0%,其次為CCA、ICA、ECA。分析原因?yàn)锽IF是頸動(dòng)脈分叉部位,該部位血流緩慢,容易造成脂質(zhì)和白細(xì)胞的沉積,因此,堵塞發(fā)生率較高,容易導(dǎo)致該部位的狹窄。
本次研究還提示,三種診斷方法檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05;DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)果一致性的Kappa值=0.886,一致性較好。這說(shuō)明,彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄具有較高的價(jià)值。
綜上所述,彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄具有較高的價(jià)值,可作為首選無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈檢查手段,具有簡(jiǎn)便、安全和費(fèi)用低廉的特點(diǎn),但無(wú)法完全替代DSA診斷,臨床應(yīng)針對(duì)患者情況合理選擇診斷方法,針對(duì)手術(shù)或高?;颊邞?yīng)及時(shí)給予DSA診斷,避免漏診和誤診的發(fā)生。