基層醫(yī)院經(jīng)自然通道單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性腫瘤的初步探索

王兆霞，秦真岳，陳繼明*，吳佳智，唐 丹

（1.常州市金壇區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 常州 213200；2.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116000；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科，江蘇 常州 213000）

婦科腫瘤作為婦科的熱點(diǎn)問題一直深受婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。婦科良性腫瘤因其近年來發(fā)病率逐步提高，且發(fā)現(xiàn)時(shí)多因下腹隱痛及陰道流血等臨床表現(xiàn)就診。子宮肌瘤、卵巢畸胎瘤及輸卵管系膜囊腫等作為婦科常見良性疾病，可發(fā)生在任何年齡，但育齡期最為多見[1]。婦科良性腫瘤以手術(shù)作為主要治療手段，傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)因其創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕明顯等因素逐漸由創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕少的腹腔鏡技術(shù)所取代。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，以及婦科單孔腹腔鏡手術(shù)的興起[2]，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）因術(shù)后幾乎“無”瘢痕，創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)已有漸漸取代傳統(tǒng)腹腔鏡的趨勢(shì)。自然腔道有口腔、鼻腔、胃、肛門、臍孔以及女性獨(dú)有的陰道等。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)（Vagina-natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES)及經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)是婦科單孔腹腔鏡手術(shù)主要應(yīng)用的兩種入路途徑。經(jīng)臍入路單孔手術(shù)術(shù)后臍孔重建，傷口愈合后瘢痕皺縮于天然臍孔皺褶中；而陰道入路單孔手術(shù)在陰道傷口愈合后體表無瘢痕可見。此兩種單孔術(shù)式的臨床效果皆“無”瘢痕而廣受年輕女性患者的青睞，且其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得被廣泛推廣。

然而，經(jīng)自然通道單孔腹腔鏡手術(shù)作為一種全新的先進(jìn)手術(shù)模式，目前主要在一些較大的醫(yī)療中心實(shí)施。常州市金壇區(qū)第二人民醫(yī)院作為二級(jí)醫(yī)院，主要面對(duì)的患者為婦科良性疾病。作為基層醫(yī)院，能否有效開展經(jīng)自然通道的單孔腹腔鏡手術(shù)，讓更多的普通百姓享受先進(jìn)技術(shù)的福利，值得積極思考與探索。隨著國(guó)家醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）政策的實(shí)施[3]，不僅可以有效實(shí)施“分級(jí)診療”充分利用中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的同時(shí)使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，還可以促進(jìn)基層醫(yī)院的發(fā)展。南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院作為金壇區(qū)第二人民醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體互助單位，充分響應(yīng)黨和國(guó)家的政策，派遣有著豐富單孔腹腔鏡婦科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的專家[4-7]多次指導(dǎo)筆者單位進(jìn)行手術(shù)及開展新技術(shù)。在上級(jí)單位的指導(dǎo)下，筆者單位將經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科良性腫瘤，并已取得良好的臨床效果[8]，予以報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月～2019年7月于常州市金壇區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)施經(jīng)自然通道單孔腹腔鏡手術(shù)的6例婦科良性腫瘤的患者的臨床資料。本組患者手術(shù)均在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院專家指導(dǎo)下完成。本組6名患者，年齡17-37歲，均已生育。其中3名患者接受V-NOTES手術(shù)，3名患者接受TU-LESS手術(shù)，術(shù)前均知情同意。6例手術(shù)均順利完成，患者具體資料見表1。

1.2 病例選擇

1.2.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

無導(dǎo)致重度盆腔粘連的手術(shù)史；影像學(xué)提示附件包塊直徑≤10cm，無明顯惡性腫瘤特征；一般情況良好無慢性病或無重大疾??；BMI≤30 kg/m2；術(shù)前相關(guān)檢查無手術(shù)及麻醉禁忌癥；簽署知情同意書。

1.2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫導(dǎo)致嚴(yán)重盆腔粘連患者；心肺功能不可耐受手術(shù)者；有TU-LESS或V-NOTES術(shù)式相關(guān)禁忌癥；有精神類疾病或服用相關(guān)藥物史；長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥物史；婦科惡性腫瘤。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善相關(guān)輔助檢查（如三大常規(guī)、腫瘤指標(biāo)及影像學(xué)檢查等）排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前3天改流質(zhì)飲食且術(shù)前1天晚22點(diǎn)始禁食，術(shù)前1天行腸道準(zhǔn)備，備皮，術(shù)前3天始行臍孔及陰道消毒擦洗，備手術(shù)所需器械及耗材，為了保證術(shù)野患者體位選取膀胱截石位(頭低足高≥30°同時(shí)雙腿外展＜90°)且臀部超出手術(shù)床下緣達(dá)5-10cm。行TULESS術(shù)式時(shí)，助手消毒導(dǎo)尿后可放置簡(jiǎn)易舉宮器以配合手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)入路平臺(tái)的建立

①TU-LESS術(shù)式：巾鉗兩側(cè)提起臍孔，垂直縱行逐層切開至腹腔，切口長(zhǎng)度為切開臍孔及上下緣達(dá)直徑約1.5-2.0cm。手指或中彎血管鉗鈍性擴(kuò)張切口后放置切口保護(hù)套，連接單孔專用port（北京航天卡迪公司），接入CO2氣體至壓力達(dá)12-15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。②V-NOTES術(shù)式：宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，注射器在距離宮頸約1cm處注射生理鹽水形成水墊，根據(jù)腫塊相對(duì)位置選取前穹隆或后穹窿進(jìn)入膀胱宮頸間隙或直腸子宮間隙。剪開腹膜后用絲線縫合標(biāo)記小彎血管鉗固定。卵圓鉗推送放置切口保護(hù)套，放置陰道環(huán)支撐陰道創(chuàng)造操作空間，安裝單孔專用port（北京航天卡迪公司）,連接CO2氣體至壓力達(dá)12-15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

1.3.3 手術(shù)器械與耗材

Stroze腹腔鏡全套系統(tǒng)，氣腹平臺(tái)及光源系統(tǒng)，單孔腹腔鏡手術(shù)專用port（北京航天卡迪公司），3-0可吸收倒刺線（強(qiáng)生公司），腹腔鏡常規(guī)器械及30°腔鏡鏡頭（提供多角度視野），常規(guī)外科器械及陰式器械各1套，手術(shù)所需其他耗材（如可吸收縫合線、引流管等）。

1.3.4 麻醉及體位

均采用氣管插管全身麻醉，患者體位取膀胱截石位(頭低足高≥30°，同時(shí)雙腿外展達(dá)80-90°)且臀部超出手術(shù)床下緣達(dá)5-10cm，于手術(shù)臺(tái)患者肩部處安裝肩托防止患者滑落跌傷。

1.3.5 手術(shù)步驟

（1）TU-LESS術(shù)式：麻醉滿意擺好體位后，以陰道及臍孔為重點(diǎn)消毒部位完成婦科常規(guī)腹腔鏡術(shù)式消毒，留置導(dǎo)尿，放置簡(jiǎn)易舉宮器以便手術(shù)時(shí)協(xié)助暴露術(shù)野。以TU-LESS術(shù)式入路方式建立氣腹平臺(tái)，置入腔鏡鏡頭判斷盆腔粘連及病灶所在，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，①若為卵巢囊腫，分離鉗鉗夾卵巢囊腫表面，剪刀剪開囊腫表面，沿卵巢皮質(zhì)及囊腫囊壁之間小心分離囊腫（若囊腫壁破裂，需仔細(xì)沖洗盆腹腔防止殘留），待完整剝離囊腫后以3-0可吸收倒刺線縫扎卵巢止血并行卵巢成形術(shù)，經(jīng)自制標(biāo)本袋取出囊腫，沖洗盆腔觀察卵巢無出血，探查對(duì)側(cè)卵巢是否存在病灶。②若為子宮肌瘤，于子宮肌瘤及子宮肌層之間注射稀釋后垂體后葉素，以超聲刀或單極電凝鉤切開瘤體表面漿肌層，鈍銳性剝離子宮肌瘤并去除多余漿肌層，同法剝離其余子宮肌瘤，自制標(biāo)本袋取出病灶，若瘤體直徑大于腹壁切口，可在標(biāo)本袋中于腹壁切口處手術(shù)刀環(huán)切瘤體取出。③若為輸卵管系膜囊腫，可剪刀剪開囊壁，吸凈囊液，剝離囊腫，合理利用超聲刀及單雙極電凝止血。標(biāo)本袋取出標(biāo)本。待標(biāo)本取出后大量生理鹽水沖洗盆腹腔，仔細(xì)探查盆腹腔有無病灶殘留，撤除器械及切口保護(hù)套，排空腹腔氣體，可吸收線縫合腹部筋膜并皮內(nèi)縫合臍部皮膚行臍整形術(shù)。術(shù)畢，酒精紗布及干紗布加壓包扎，敷貼覆蓋。（2）V-NOTES術(shù)式：麻醉滿意后，消毒留置導(dǎo)尿，患者擺好體位，根據(jù)影像學(xué)判斷以V-NOTES前入路或后入路。建立氣腹平臺(tái)后放置30°腔鏡鏡頭進(jìn)入腹腔，判斷病灶所在部位及個(gè)數(shù)，并探查盆腔及盆腔壁有無種植病灶。①若為卵巢囊腫，對(duì)向鉗夾剪開囊壁，剝離囊腫后套于標(biāo)本袋中取出。如囊腫/腫瘤較大，韌帶松弛，亦可將囊腫/腫瘤拖出盆腔至切口保護(hù)套處剪刀剪開囊腫壁，小心完整剝離囊腫，可吸收線縫扎卵巢止血，將卵巢放回盆腔后安裝port，探查盆腔發(fā)現(xiàn)盆腔寄生性畸胎瘤病灶，鉗夾囊腫表皮后吸凈囊液，分離囊腫與盆腔壁粘連處，取出病灶。②若為輸卵管系膜囊腫，剪開囊壁后吸凈囊液，剝離囊腫，電凝止血。方法基本同TU-LESS術(shù)式。標(biāo)本套袋取出。仔細(xì)探查盆腔及腹腔情況，清除病灶及殘留，生理鹽水沖洗，撤除器械及保護(hù)套，排空氣體?？晌站€縫合膀胱宮頸間隙腹膜或直腸子宮陷凹腹膜，關(guān)閉宮頸前或后穹窿。判斷無出血后陰道填塞碘伏紗布一塊，術(shù)后24-48h取出。

表1 本組患者的一般臨床資料

1.3.6 術(shù)后觀察與臨床處理

患者術(shù)畢于蘇醒室復(fù)蘇判定體征平穩(wěn)后返回病房，予以24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征的同時(shí)給予低流量吸氧，并預(yù)防感染、補(bǔ)液、預(yù)防血栓及對(duì)癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。V-NOTES術(shù)式：術(shù)后一天取出紗布，術(shù)后連續(xù)三天陰道雙氧水及碘伏沖洗消毒并觀察陰道傷口情況。TU-LESS術(shù)式：術(shù)后傷口定期清潔換藥以預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況與術(shù)后恢復(fù)情況

本組6例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未增加操作切口中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)亦未中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹術(shù)式。術(shù)中操作未傷及臨近臟器如膀胱、輸尿管、神經(jīng)及大血管等，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（109.17±41.16）min、術(shù)中出血量（50±50.20）ml、術(shù)前血紅蛋白（123.33±12.93）g/L、術(shù)后血紅蛋白（111.17±10.03）g/L。詳見表格 2。術(shù)后1天拔除導(dǎo)尿管后無尿潴留發(fā)生，術(shù)后1～1.5天肛門排氣，術(shù)后第一天體溫37.1～37.4℃，傷口愈合良好，無切口疝發(fā)生?；颊呔鶎?duì)手術(shù)效果滿意，目前患者均在門診隨訪中。

表2 本組患者圍手術(shù)期結(jié)果

3 討 論

婦科良性腫瘤發(fā)病率遠(yuǎn)高于惡性腫瘤，尤其是卵巢良性腫瘤在基層醫(yī)院尤為常見，明顯多于卵巢惡性腫瘤[9]。而卵巢作為女性的性腺，其重要性不言而喻，卵巢腫瘤又以育齡期高發(fā)，隨著現(xiàn)在年輕人晚婚晚育以及中國(guó)生育水平的下降[10-12]，而卵巢腫瘤的剝除不可避免的損傷掉卵巢正常組織，由此可見對(duì)于育齡期尤其是未生育女性手術(shù)方式的微創(chuàng)化是十分必要的。婦科良性腫瘤有著生長(zhǎng)緩慢、早期可無臨床癥狀等特點(diǎn)，多數(shù)由體檢發(fā)現(xiàn)病灶或者伴隨陰道流血、下腹隱痛、壓迫膀胱引起尿頻尿急等臨床癥狀至醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)。子宮肌瘤、卵巢畸胎瘤及輸卵管系膜囊腫等作為婦科常見良性疾病，往往需要手術(shù)干預(yù)[1]。傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕明顯。而近幾年婦科單孔腹腔鏡手術(shù)的興起[2]，為廣大年輕愛美的女性患者帶來希望。經(jīng)自然通道單孔腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。

金壇區(qū)第二人民醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)院，主要面對(duì)的患者為婦科良性疾病。作為基層醫(yī)院，能否有效開展經(jīng)自然通道的單孔腹腔鏡手術(shù)，讓更多的基層普通百姓享受先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，值得積極思考與探索。隨著醫(yī)聯(lián)體的建立，將一定區(qū)域內(nèi)的不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合，通過各機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員信息互動(dòng)及資源共享等方式，能有效形成“分級(jí)診療”的格局，在合理利用醫(yī)療資源同時(shí)將優(yōu)質(zhì)資源帶動(dòng)至基層醫(yī)療單位，并在一定方面解決了現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)“掛號(hào)難、治病貴及大病小病全去三甲醫(yī)院”等問題。

作為基層二級(jí)醫(yī)院，金壇區(qū)第二人民醫(yī)院雖無三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源，但也有著豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡及經(jīng)腹術(shù)式治療婦科良性疾病的經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，對(duì)卵巢及子宮良性腫瘤的治療方式不斷更新，如何更加微創(chuàng)化是值得每一位婦科醫(yī)生思考的問題。隨著NOTES理念的提出[13]，NOTES一直作為臨床熱點(diǎn)被不斷探索創(chuàng)新和完善，因其有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及“無”瘢痕等諸多優(yōu)點(diǎn)，掌握這項(xiàng)技術(shù)是每位婦科微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)生的的目標(biāo)。為了讓更多的患者都擁有享受這種術(shù)式的權(quán)利，NOTES不應(yīng)只存在于三甲醫(yī)院中，作為基層醫(yī)院更應(yīng)順應(yīng)大趨勢(shì)，率先向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)這項(xiàng)新技術(shù)，這也符合醫(yī)聯(lián)體將“優(yōu)質(zhì)資源帶動(dòng)至基層醫(yī)院”這一理念。金壇區(qū)第二人民醫(yī)院為南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位，在上級(jí)單位專家的指導(dǎo)下，積極探索經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科良性腫瘤的治療，取得了滿意的臨床治療效果。

但NOTES術(shù)式自身有著一定的難度，筆者通過本組6例患者手術(shù)的實(shí)施，有著以下見解與體會(huì)：①對(duì)于腫瘤的剝除，應(yīng)利用單孔腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，盡可能創(chuàng)傷小的完整剝離腫瘤。單孔腹腔鏡可以配合標(biāo)本袋的使用更好的遵循“無瘤原則”，一定程度避免了腫瘤的腹腔再次種植的可能。就子宮肌瘤剝除手術(shù)而言，傳統(tǒng)腹腔鏡下瘤體過大的子宮肌瘤取出需使用旋切器，一定程度上增加了子宮肌瘤腹腔種植概率，甚至導(dǎo)致子宮肉瘤的腹腔內(nèi)廣泛播散[14-16]。TU-LESS及V-NOTES均可通過取物袋將病灶標(biāo)本套袋從切口取出，從而有效減少腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于附件區(qū)良性腫瘤/囊腫手術(shù)而言，在條件允許的情況下，可直接將腫瘤/囊腫牽拉拉至切口保護(hù)套外口處，在直視條件下進(jìn)行腫瘤或囊腫的剝離和卵巢縫合成形，一方面可有效規(guī)避腹腔鏡縫合困難的問題；另一方面，直視下縫合快速精準(zhǔn)，止血牢靠，有助于年輕患者卵巢功能的保護(hù)。此外，直視下操作，有助于降低腫瘤/囊腫破裂的風(fēng)險(xiǎn)，減少腫瘤的播散，這更符合“無瘤原則”的手術(shù)理念。因此可以認(rèn)為，對(duì)于某些條件較好的患者，經(jīng)自然通道的單孔腹腔鏡手術(shù)綜合了腹腔鏡的微創(chuàng)美觀與傳統(tǒng)開放手術(shù)操作便利的優(yōu)勢(shì)。②NOTES手術(shù)的開展存在一定的困難，原因主要在于“筷子效應(yīng)”和“同軸平行操作干擾”的存在。可在豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的積累下，利用腔鏡模擬器反復(fù)練習(xí)單孔腹腔鏡縫合等基本操作。通過操作器械與鏡頭“一上一下”形成相對(duì)小的操作三角及“一長(zhǎng)一短”的操作器械等小技巧進(jìn)行避免或減少“筷子效應(yīng)”。而“同軸平行”所導(dǎo)致畫面立體感低的問題可通過采用30°腹腔鏡鏡頭以及長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累逐步解決。③剝離卵巢腫瘤時(shí)，雖然損傷卵巢不可避免，但應(yīng)盡可能保留正常卵巢組織，可使用倒刺線快速縫合卵巢減少失血量，盡可能避免使用雙極電凝卵巢止血，防止熱損傷影響殘余卵巢組織功能。④TULESS術(shù)式及V-NOTES術(shù)式在關(guān)腹時(shí)，要注意層次清晰，需要扎實(shí)的基本功保證縫合無腔隙，若有腔隙殘留血液會(huì)滋生細(xì)菌影響傷口愈合，縫合不緊密亦會(huì)增加切口疝的概率。⑤醫(yī)聯(lián)體的存在可以帶來上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院的幫扶與技術(shù)指導(dǎo)，但作為基層醫(yī)院不可過分依賴于上級(jí)醫(yī)院而止步不前，應(yīng)積極學(xué)習(xí)積累經(jīng)驗(yàn)并完善自身醫(yī)療技術(shù)。⑥V-NOTES術(shù)式視野暴露相對(duì)欠佳，而TU-LESS術(shù)式可以由助手利用舉宮器暴露視野，V-NOTES缺乏暴露視野的器械，使用腹腔鏡器械操作難度相對(duì)增加，若設(shè)計(jì)出相關(guān)術(shù)式配套器械或許V-NOTES術(shù)式將會(huì)有更好的推廣前景。

綜上所述，經(jīng)自然通道單孔腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，“無”瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。大量數(shù)據(jù)證明經(jīng)自然通道單孔腹腔鏡手術(shù)在良性疾病中可以取得良好效果。本文結(jié)果顯示，在醫(yī)聯(lián)體政策支持下，基層醫(yī)院一樣可以采取經(jīng)自然通道單孔腹腔鏡術(shù)式治療婦科良性腫瘤。相信在不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步中，基層醫(yī)院或許可以進(jìn)一步熟練掌握經(jīng)自然通道單孔腹腔鏡術(shù)式，在完成“分級(jí)診療”任務(wù)的同時(shí)讓更多的基層患者享受到最前沿的醫(yī)療技術(shù)。