上海市基層社區(qū)家庭病床工作量調(diào)查與分析*

——高 妍 丁 燕 劉 登 劉瑜婕 張 源 周劍鋒 王劍波 潘毅慧 何 喬 潘曉燁 劉正清0 王麗萍 狄春明0 艾賀玲2

家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要形式[1]，是基層社區(qū)醫(yī)護(hù)人員走入社會、走進(jìn)家庭，不斷滿足社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求的重要舉措。本研究對上海市基層社區(qū)2017年家庭病床工作量進(jìn)行調(diào)查與分析，旨在為全面了解家庭病床工作量現(xiàn)狀，完善家庭病床服務(wù)模式提供依據(jù)。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用回顧性調(diào)查方法，對上海市16個區(qū)的241家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放調(diào)查問卷。各中心填寫問卷，由其所在區(qū)衛(wèi)計(jì)委審核、匯總后上報(bào)。問卷回收率100%，有效率100%。

表1 2017年上海市基層社區(qū)家庭病床新建床病種數(shù)構(gòu)成[n(%)]

病種中心城區(qū)郊區(qū)全市P中風(fēng)7 643(24.20)3 687(20.60)11 330(22.90)老慢支1 022(3.24)848(4.74)1 870(3.78)心血管疾病19 563(61.96)10 334(57.73)29 897(60.43)晚期腫瘤275(0.87)381(2.13)656(1.33)骨折255(0.81)138(0.77)393(0.79)其他2 817(8.92)2 511(14.03)5 328(10.77)合計(jì)31 575(100.00)17 899(100.00)49 474(100.00)<0.001

1.2 調(diào)查內(nèi)容

2017年家庭病床提供服務(wù)現(xiàn)狀以及主要收治患者基本情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)雙遍錄入并邏輯校錯，采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述與分析。

2 結(jié)果

2.1 家庭病床提供服務(wù)現(xiàn)狀

2.1.1 醫(yī)師上門診療年總?cè)舜螖?shù) 2017年，所調(diào)查社區(qū)家床醫(yī)師服務(wù)總次數(shù)773 852次，平均每家3 211次。中心城區(qū)內(nèi)90家社區(qū)平均家床服務(wù)次數(shù)為5 538次，郊區(qū)151家社區(qū)平均家床服務(wù)次數(shù)為1 824次。

2.1.2 患者住床總床日數(shù) 2017年，所調(diào)查社區(qū)共為上海市民提供家庭病床住院總床日7 101 657天，平均每家29 467天。中心城區(qū)內(nèi)90家平均住院總床日52 739天，郊區(qū)151家平均住院總床日15 597天。

2.1.3 查床情況 調(diào)查結(jié)果顯示，所調(diào)查241家社區(qū)家庭病床平均診療之比為9.68，中心城區(qū)、郊區(qū)家庭病床平均診療之比分別為9.05、11.28。該數(shù)據(jù)符合上海市地方標(biāo)準(zhǔn)《家庭病床服務(wù)規(guī)范》中“責(zé)任醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制定查床計(jì)劃，一般每周1次，病情穩(wěn)定、治療方法在一段時(shí)間內(nèi)不變的患者可兩周查床1次”[1]的要求。

2.1.4 新建家庭病床患者病種分類 表1顯示，2017年上海市家庭病床病種結(jié)構(gòu)以中風(fēng)、心血管疾病、老慢支為主，中心城區(qū)和郊區(qū)家床患者病種結(jié)構(gòu)比較P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.5 撤床患者轉(zhuǎn)歸情況 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，治愈占0.76%，好轉(zhuǎn)占22.32%，穩(wěn)定占66.39%，轉(zhuǎn)院占5.72%，家屬要求撤床占4.43%，死亡占0.37%。治愈、穩(wěn)定加好轉(zhuǎn)的患者比例占89.47%，提示家庭病床治療質(zhì)量較為穩(wěn)定。中心城區(qū)與郊區(qū)家庭病床撤床患者治療結(jié)果與構(gòu)成情況比較P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.6 中醫(yī)家庭病床建床情況 中醫(yī)家庭病床占家庭病床總數(shù)的13.9%。與中醫(yī)家庭病床建床率30%的要求相比，僅1個區(qū)達(dá)標(biāo)，為33.89%，最低為1個郊區(qū)，為1.14%。這提示我們中醫(yī)家庭病床建床率較低。

2.2 家庭病床主要收治患者情況

2017年，上海市新建家庭病床4.947 4萬張，建床總數(shù)達(dá)6.801 1萬張。其中，市區(qū)建床總數(shù)4.417 1萬張，郊區(qū)建床總數(shù)2.384萬張。以2017年各區(qū)戶籍人口數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，上海市家庭病床建床率為4.85‰,其中中心城區(qū)建床率6.26‰，郊區(qū)建床率3.42‰。

2017年，所調(diào)查241家社區(qū)中，平均每家社區(qū)新建家庭病床205張。中心城區(qū)90家社區(qū)平均新建家庭病床356張，郊區(qū)151家社區(qū)平均新建家庭病床115張。中心城區(qū)新建家庭病床數(shù)顯著高于郊區(qū)。

2017年，所調(diào)查社區(qū)合計(jì)有家床患者54 201人，平均每家社區(qū)有225位家床患者。中心城區(qū)社區(qū)平均家床患者顯著高于郊區(qū)。

從家床患者年齡結(jié)構(gòu)看，家床患者主要是60歲以上老年人(占95.34%)，其中，80歲以上高齡老人占55.13%。

3 討論

3.1 注重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，充分發(fā)揮家庭病床作用

根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局上海調(diào)查總隊(duì)開展的問卷調(diào)查結(jié)果，有高達(dá)79.6%的老人表示了對醫(yī)療衛(wèi)生類服務(wù)的強(qiáng)烈需求[2]?！笆濉币?guī)劃期間，國家針對日益嚴(yán)峻的養(yǎng)老問題，結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)，提出了“9073”養(yǎng)老格局，即90% 的老人通過家庭養(yǎng)老解決，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%享受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)[3]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，家庭病床在床患者以60歲以上老年人為主，這與上海市目前高度老齡化社會現(xiàn)狀相適應(yīng)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對“老有所醫(yī)”提出了更高要求，家庭病床是解決老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求的重要途徑之一[4]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，全市家庭病床病種結(jié)構(gòu)以中風(fēng)、心血管疾病、老慢支為主。家庭是健康管理的“主戰(zhàn)場”，通過家床建立，家庭醫(yī)生可以真正參與到患者日常生活中，從而達(dá)到最佳干預(yù)。但郊區(qū)有兩個區(qū)家庭病床建床率未達(dá)到2‰的要求，建議對居家、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人的疾病狀況、醫(yī)療需求等進(jìn)行調(diào)研，尤其是在2018年全市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)的情況下，通過建立家庭病床結(jié)合居家護(hù)理服務(wù)，更好地滿足居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的醫(yī)療需求，提高老年人的生活質(zhì)量。

3.2 注重簽約服務(wù)，提升家庭病床服務(wù)品質(zhì)

近年來，上海市積極推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)模式[5]。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的深入，家庭醫(yī)生將成為社區(qū)家庭基本衛(wèi)生服務(wù)與健康管理的責(zé)任主體[6]。社區(qū)居家養(yǎng)老是一種適合我國特定國情的養(yǎng)老模式，其面臨的最大困難就是醫(yī)療問題[7]。因此，將家床服務(wù)與居家養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合，以簽約老年居民為主要對象，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，可操作性較強(qiáng)。在長期摸索與實(shí)踐中，家床服務(wù)逐漸由既往僵化固定的服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化為無形服務(wù)，繼而將其融入到更具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式中，確保了簽約居民能夠隨時(shí)享受到較高的醫(yī)療服務(wù)水平，并且服務(wù)內(nèi)容更加多元化[8]。2017年上海市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)指出，常住居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)30%以上，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)60%以上，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動“1+1+1”簽約服務(wù)，簽約居民超過340萬，其中60歲以上老人為256萬[9]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，16個區(qū)241家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床服務(wù)主要以家庭醫(yī)生開展服務(wù)為主，家庭醫(yī)生家床服務(wù)對象主要是與其簽約的老年居民，對這部分人群的健康狀況家庭醫(yī)生較為熟悉。家庭醫(yī)生的加入，使家床服務(wù)人員隊(duì)伍得到有效充實(shí)，工作效率和服務(wù)總量得以提升[10]，有利于提高家庭病床服務(wù)品質(zhì)。

3.3 注重中醫(yī)服務(wù)，加大家庭病床中醫(yī)藥應(yīng)用力度

中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以其“簡、便、效、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢，在城鄉(xiāng)初級衛(wèi)生保健中發(fā)揮了不可替代的作用。《全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》明確指出，在門診、病房、出診、家庭病床等工作中運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論處理社區(qū)的常見病、多發(fā)病、慢性病。2012年上海市創(chuàng)建全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心考評指標(biāo)自評表明確要求，中醫(yī)藥服務(wù)利用率中，中醫(yī)家庭病床數(shù)占家庭病床總數(shù)≥30%[11]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)家庭病床占家庭病床總數(shù)達(dá)標(biāo)僅1個區(qū)，中醫(yī)家庭病床未能得到很好開展，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在郊區(qū)還具有較大發(fā)展空間。對此，提出如下對策：首先，應(yīng)高度重視中醫(yī)藥工作，提高基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，積極推廣中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用；其次，應(yīng)提高中醫(yī)藥服務(wù)人力配置；再次，應(yīng)制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵中醫(yī)醫(yī)生加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍，參與家庭病床服務(wù)。

3.4 注重政策傾斜，提高家庭病床績效管理水平

合理的績效能體現(xiàn)家庭病床醫(yī)生的價(jià)值。在《關(guān)于印發(fā)〈本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)化工作量核定與應(yīng)用指導(dǎo)模型〉的通知》中，“常規(guī)上門查床診療”標(biāo)化工作值為3，按照1個標(biāo)化值8分鐘全科門診計(jì)算，折為24分鐘。全市16個區(qū)人口密度差異較大，不同區(qū)域家庭醫(yī)生“常規(guī)上門查床診療”時(shí)間也有較大差異。中心城區(qū)人口密度大、服務(wù)半徑小，時(shí)間相對較短；郊區(qū)人口密度相對低、服務(wù)半徑大，家庭醫(yī)生上門查床路途可能消耗時(shí)間為中心城區(qū)的5倍～6倍，交通成本也會更高，獲得同樣服務(wù)效果所付出的成本較中心城區(qū)家床醫(yī)生明顯增加。雖然醫(yī)保家庭病床巡診費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從25元提高到80元，但中心城區(qū)和郊區(qū)增加幅度一致。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行區(qū)級統(tǒng)籌，為全收全支機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員的績效工資是核定的，激勵機(jī)制難以體現(xiàn)。郊區(qū)社區(qū)本身在家庭病床醫(yī)護(hù)人員招錄和留用上也存在一定難度。因此，必須注重一定的政策傾斜，提高郊區(qū)家庭病床績效水平，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值。

其余作者單位分別為：5上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，6上海市徐匯區(qū)田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，7上海市靜安區(qū)北站醫(yī)院，8上海市靜安區(qū)天目西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院，9上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，10上海市靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，11上海市靜安區(qū)寶山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院。