肺泡微結(jié)石癥1例

劉鵬，曹國(guó)定，甄平

患者，男，45歲，因活動(dòng)后呼吸困難伴咳嗽1年，加重1個(gè)月于2018年11月12日入院。患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸因難，平路慢走約500 m、快走或爬坡時(shí)即出現(xiàn)明顯呼吸困難，伴咳嗽但不劇烈，咯少量痰，呈白色稀薄痰液，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查提示雙肺多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)；肺穿刺活組織檢查，病理診斷肺泡微石癥，給予抗感染、祛痰、平喘等對(duì)癥治療，患者癥狀減輕出院。而后患者活動(dòng)后仍感呼吸困難，且隨病程進(jìn)展，癥狀逐漸加重，不能耐受輕微體力勞動(dòng)，僅能平路慢走約300 m左右，日常生活受限。近1個(gè)月自覺(jué)癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)雙下肢水腫，夜間睡眠憋醒，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后，雙下肢水腫消退，但臨床癥狀緩解不明顯?；颊邽槔^續(xù)診治遂來(lái)我院就診，門診擬以“肺泡微石癥、呼吸衰竭、間質(zhì)性肺炎？”收入院。既往有吸煙史30年，否認(rèn)結(jié)核病史及接觸史、粉塵接觸史，家族中無(wú)類似病史。查體：雙側(cè)胸廓對(duì)稱且無(wú)畸形，雙側(cè)語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，吸氣音增粗，左下肺可聞及濕啰音。心率111次/min、律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)正常。腫瘤組合未見(jiàn)明顯異常。感染監(jiān)測(cè)組合：白細(xì)胞介素-6(電化學(xué)發(fā)光法)17.5 pg/ml，降鈣素原(電化學(xué)發(fā)光法)0.065 ng/ml，C反應(yīng)蛋白10.70 mg/L。肺功能檢查：FEV1/FVC 84.6,FEV147%, 呈限制性肺通氣功能重度減退。心臟彩色超聲：(1)右房右室大，肺動(dòng)脈影增寬；結(jié)合病史，符合肺源性心臟病診斷；(2)肺動(dòng)脈高壓(重度)；(3)三尖瓣關(guān)閉不全(重度)；(4)心包積液(少量)。胸部CT示：(1)肺窗可見(jiàn)雙肺彌漫性小葉間隔增厚并彌漫分布結(jié)節(jié)狀及斑片狀高密度影，融合成“白肺”(圖1A、1B)；縱隔窗可見(jiàn)雙肺彌漫性分布的高密度結(jié)節(jié)影，在雙側(cè)胸膜下融合成一條“白描征”(圖1C、1D)，上述改變符合肺泡微石癥肺部表現(xiàn)；(2)縱隔稍大淋巴結(jié)；(3)心包積液；(4)雙側(cè)胸膜增厚、粘連。臨床診斷：(1)肺泡微石癥；(2)呼吸衰竭Ⅰ型。

討論肺泡微結(jié)石癥(pulmonary alveolar microlithiasis,PAM)，亦稱肺泡微石癥，是一種肺部罕少見(jiàn)疾病，其特點(diǎn)是肺泡內(nèi)彌漫性分布的鈣、磷酸鹽的微結(jié)石[1]。PAM可發(fā)生于任何年齡，無(wú)性別差異[2]，約1/3呈家族性發(fā)病，是一種常染色體隱性遺傳病[3]，也有少數(shù)散發(fā)。PAM病因至今未明，文獻(xiàn)報(bào)道可能與SLC34A2基因變異和代謝紊亂有關(guān)。發(fā)病機(jī)制為：(1)SLC34A2基因主要與磷酸鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的編碼有關(guān)，參與肺泡組織內(nèi)磷酸鹽代謝，如發(fā)生變異，使得鈣鹽、磷酸鹽無(wú)法代謝而沉積在肺泡內(nèi)[4]；(2)某種因素長(zhǎng)期刺激或者慢性感染使得肺組織滲出物不斷形成，如果吸收不完全會(huì)形成鈣化。PAM起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，早期可能不會(huì)出現(xiàn)任何臨床癥狀，有時(shí)會(huì)見(jiàn)慢性咳嗽及活動(dòng)后的氣短，隨著年齡增長(zhǎng)和病情的進(jìn)展，微結(jié)石在肺泡內(nèi)累及的范圍不斷擴(kuò)大，肺通氣功能不斷降低，患者可出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力、發(fā)紺及杵狀指等癥狀；晚期可因肺泡組織嚴(yán)重破壞且間質(zhì)纖維化，臨床上出現(xiàn)肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、呼吸衰竭等并發(fā)癥[5-6]。肺功能測(cè)定示肺順應(yīng)性減低、肺通氣功能重度減退、通氣與血流比率失衡及彌散功能減低等[7]。

影像學(xué)檢查對(duì)PAM的診斷有重要的臨床價(jià)值。早期X線僅見(jiàn)雙肺散發(fā)的點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，往往易漏診、誤診；隨著病情進(jìn)展，微結(jié)石累及肺泡組織范圍不斷增大，表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的細(xì)小砂粒樣微結(jié)節(jié)影，以雙肺中下野為著，病灶可聚集融合成典型的“沙塵暴”改變[8]；晚期雙肺微結(jié)石彌漫分布，雙肺透光度下降，可呈“白肺”。CT晚期可表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的結(jié)節(jié)狀影及斑片狀影，微小結(jié)石可侵犯肺間質(zhì)和胸膜。高分辨率CT(HRCT)對(duì)肺內(nèi)病灶顯示更清楚，晚期雙肺呈大片狀的磨玻璃樣改變，雙側(cè)縱隔胸膜下及間葉胸膜下周圍的微小結(jié)節(jié)密集，融合成線樣高密度影，表現(xiàn)為“白描征”[9]。

注：1A.(肺窗) 雙肺彌漫性的斑片狀高密度影；1B.(肺窗)肺組織彌漫的斑片影，透光度下降，可呈“白肺”；1C.(縱膈窗) 雙肺彌漫分布的微結(jié)節(jié)及片狀化灶；1D(縱膈窗)雙肺彌漫高密度影，在雙側(cè)胸膜下形成“白描征”

圖1 胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)

雖然典型的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)檢查可作出PAM的診斷，但是診斷PAM的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是病理檢查[10]。PAM主要的病理學(xué)特征為肺泡內(nèi)沉著鈣顆粒，微結(jié)石呈同心圓狀分層結(jié)構(gòu)，類似于洋蔥頭樣，還有慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的肺間質(zhì)纖維化改變。臨床診斷時(shí)應(yīng)與肺含鐵血黃素沉著癥、栗粒型肺結(jié)核、矽肺等疾病相鑒別[10-11]。PAM診斷要點(diǎn)：(1)有明顯的家族史，臨床癥狀不明顯，既往無(wú)粉塵接觸史及其他慢性肺部疾病史，也無(wú)明顯的鈣磷代謝紊亂；(2)可表現(xiàn)典型的影像學(xué)征象，如“沙塵暴樣”“白肺”“白描征”等；(3)典型的影像學(xué)征象與輕微的臨床癥狀不符，病理學(xué)檢查有助于確診。

肺泡微石癥目前無(wú)特殊治療方法，主要為對(duì)癥及支持治療，糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，肺移植是PAM晚期的一種治療手段，但效果有待于評(píng)定，有關(guān)肺泡微石癥患者肺移植預(yù)后的報(bào)道也較少[12]，有待進(jìn)一步研究。