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      使用SimMan 3G模擬人對(duì)住院醫(yī)師開展心肺復(fù)蘇情景模擬教學(xué)的研究

      2019-04-15 06:01:46陳國(guó)兵龔美玲張藝馨楊朝美
      醫(yī)學(xué)教育管理 2019年1期
      關(guān)鍵詞:心肺督導(dǎo)情景

      陳國(guó)兵 龔美玲 張藝馨 楊朝美

      (云南省第一人民醫(yī)院急診ICU,昆明 650032)

      引 言

      心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是臨床醫(yī)生搶救心跳呼吸驟停患者的首要技術(shù),具有相當(dāng)廣泛的應(yīng)用價(jià)值,是急診臨床帶教中最關(guān)鍵的課程之一。早期正確實(shí)施CPR、早除顫、早期建立有效的人工氣道可以有效增加患者的生存率和生活質(zhì)量[1]。如何改進(jìn)心肺復(fù)蘇的教學(xué)方法,提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,讓學(xué)生能夠更好地掌握心肺復(fù)蘇,并能夠確實(shí)應(yīng)用于臨床,提高學(xué)生的勝任能力,從而提高心肺復(fù)蘇的成功率和生存質(zhì)量,這是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)教育專家一直在致力解決的問(wèn)題[2],因此美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)也每五年更新一次心肺復(fù)蘇指南。

      醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是一門迅速發(fā)展的學(xué)科,可以為學(xué)生提供安全和有效的學(xué)習(xí)環(huán)境。該教學(xué)方法是教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目的,通過(guò)使用高仿真設(shè)備,有針對(duì)性地設(shè)置模擬的臨床情景, 讓學(xué)員在無(wú)限接近臨床真實(shí)場(chǎng)景中進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí),而不會(huì)對(duì)患者造成傷害,從而提高臨床勝任力的一種教學(xué)方法[3]。因此醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)具有真實(shí)直觀性、安全性和和重復(fù)性。模擬操作訓(xùn)練可以優(yōu)化教學(xué)方法,保證患者安全[4]。

      2015年我院購(gòu)入挪威Lerdal Medical公司的SimMan 3G模擬人,我們使用SimMan 3G模擬人,應(yīng)用情景模擬教學(xué)進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn),旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神,最終提高臨床勝任能力。情景模擬教學(xué)取得了良好的教學(xué)效果,得到了規(guī)培學(xué)員、督導(dǎo)教師和培訓(xùn)師資的認(rèn)可和支持。下面我們對(duì)心肺復(fù)蘇模擬教學(xué)進(jìn)行討論和總結(jié)。

      1 研究方法

      1.1 研究對(duì)象

      隨機(jī)從我院2015級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員中選擇12名學(xué)員,男性6人,女性6人。規(guī)培學(xué)員規(guī)培期限均為3年,參與實(shí)驗(yàn)的均為規(guī)培第2年。督導(dǎo)專家均有我院具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的正高職稱的5名專家組成。

      1.2 授課方法

      情景模擬課程使用的教具為L(zhǎng)erdal Medical公司的SimMan 3G模擬人,模擬教學(xué)場(chǎng)地為我院臨床技能中心,具有錄像,視頻回放等功能。本次情景模擬課程使用的病例為感染性休克的患者,設(shè)置了連續(xù)性的3個(gè)場(chǎng)景,呼吸困難氣管插管,心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇,室顫進(jìn)行除顫,每個(gè)場(chǎng)景由3個(gè)同學(xué)參與進(jìn)行。情景模擬教學(xué)方法參考上海瑞金醫(yī)院醫(yī)學(xué)模擬中心的情景模擬教學(xué)方法[5]。具體情景模擬教學(xué)病例見表1。

      1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

      培訓(xùn)前一天和培訓(xùn)后一天分別進(jìn)行單項(xiàng)技能操作考試。采用DASH評(píng)分系統(tǒng)[6],由學(xué)員評(píng)價(jià)及課程督導(dǎo)評(píng)價(jià)兩方面分別對(duì)情景模擬課程開展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見表2,具體內(nèi)容詳見表3。

      表1 情景模擬教學(xué)計(jì)劃

      表2 DASH評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

      1.4 統(tǒng)計(jì)方法

      統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行:基本描述正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,假設(shè)檢驗(yàn)正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),配對(duì)設(shè)計(jì)正態(tài)分布計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用α=0.05。

      表3 DASH評(píng)級(jí)項(xiàng)目

      2 結(jié) 果

      2.1 課前評(píng)估及課后考核情況:

      本次課程參加學(xué)員共12人,全部參加課前考核和課后單項(xiàng)技能考核。課程前后各單項(xiàng)技能均有明顯提高,經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)課前和課后心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫考試成績(jī)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),(表4)。

      經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn):學(xué)員和督導(dǎo)除過(guò)程調(diào)理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P=0.030),其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),(表5)。

      表4 掌握課程前后的個(gè)人技能(±s)

      表4 掌握課程前后的個(gè)人技能(±s)

      組別心肺復(fù)蘇電除顫氣管插管課前評(píng)估7 8.7 5±4.0 7 7 6.0 0±4.4 7 7 0.7 5±6.3 4課后考核8 7.4 2±3.9 9 8 3.5 0±4.4 0 7 6.9 2±7.1 3 t 值-1 3.4 6 7-1 6.5 8 3-1 0.2 6 2 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

      2.3 學(xué)員和督導(dǎo)自由反饋:

      學(xué)員反饋:①課程新穎,有助提高學(xué)習(xí)興趣;②情景模擬較真實(shí)地模擬了臨床場(chǎng)景,現(xiàn)場(chǎng)操作壓力較大;③希望能多開展情景模擬教學(xué)課程,更多機(jī)會(huì)參與學(xué)習(xí)。

      督導(dǎo)專家反饋:①課程有創(chuàng)意,跟臨床很接近;②模擬課程學(xué)生興趣很高,大都積極參與,積極發(fā)言;③模擬課程對(duì)學(xué)員和教師要求均較高,對(duì)提高醫(yī)生的臨床思維很有幫助。

      表5 模擬教學(xué)的DASH評(píng)分結(jié)果(±s)

      表5 模擬教學(xué)的DASH評(píng)分結(jié)果(±s)

      組別n 設(shè)置環(huán)境維持環(huán)境過(guò)程調(diào)理組織討論探索差距幫助改進(jìn)總分學(xué)員督導(dǎo)1 2 5 6.0 8±0.6 7 6.4 0±0.5 5 6.4 0±0.5 5 6.2 0±0.4 5 6.4 2±0.6 7 5.6 0±0.5 5 6.0 0±0.7 4 6.0 0±0.7 1 5.5 8±0.6 7 6.6 0±0.5 5 6.2 5±0.6 2 6.6 0±0.5 5 3 6.3 3±1.2 3 3 7.4 0±2.1 9 t 值-0.9 3 2-0.5 5 8 2.4 0 3 0.0 0 1-2.9 9 1-1.1 5 3-1.2 9 6 P值0.3 3 6 0.5 8 5 0.0 3 0 0.9 9 9 0.0 0 9 0.2 8 0 0.2 1 5

      3 討 論

      醫(yī)學(xué)教育在世界范圍內(nèi)發(fā)生了巨大的變化,造成這種變化的原因之一是病人的安全。1999年,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布了一份具有里程碑意義的報(bào)告[7],報(bào)告估計(jì),在美國(guó)醫(yī)療差錯(cuò)每年導(dǎo)致大約3%的患者受到損傷,導(dǎo)致至少44 000人,可能多達(dá)98 000人死亡。另一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)來(lái)自哈佛醫(yī)學(xué)的報(bào)告[8],作者在1984年審查了紐約州30 000多份隨機(jī)選擇的醫(yī)院記錄,作為醫(yī)學(xué)傷害和醫(yī)療事故訴訟跨學(xué)科研究的一部分,他們發(fā)現(xiàn):醫(yī)院住院患者中,3.7%因不良事件而受傷,27.6%是由于過(guò)失造成的,13.6%導(dǎo)致死亡。這種驚人的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的一個(gè)主要原因可能與醫(yī)學(xué)教育文化有關(guān)[9]。目前醫(yī)學(xué)教育在技術(shù)和教學(xué)策略上取得了許多進(jìn)步,尤其是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)得到了重視和發(fā)展[9]。心肺復(fù)蘇作為臨床搶救患者最重要的技術(shù)手段,但目前國(guó)內(nèi)主要還是采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式,采取簡(jiǎn)單的單項(xiàng)技能培訓(xùn),缺乏情景模擬教學(xué),學(xué)員的臨床思維、危機(jī)應(yīng)對(duì)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力不能得到培養(yǎng),在臨床實(shí)踐中,臨床醫(yī)生對(duì)危重患者搶救工作仍非常陌生,經(jīng)常出現(xiàn)“手足無(wú)措、無(wú)所適從”的被動(dòng)局面[10]。因此國(guó)內(nèi)心跳呼吸驟?;颊邚?fù)蘇效果和預(yù)后較差。前期我們嘗試改進(jìn)心肺復(fù)蘇教學(xué)方法,使用整體化教學(xué),取得了一定的效果[1]。在前期的基礎(chǔ)上,我們進(jìn)行醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn),得到了較好的效果。

      醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是以高仿真先進(jìn)的模擬設(shè)備為基礎(chǔ),以模擬臨床真實(shí)搶救場(chǎng)景為前提,以培養(yǎng)臨床思維、危機(jī)應(yīng)對(duì)能力和團(tuán)隊(duì)配合能力為導(dǎo)向,旨在提高臨床醫(yī)生的勝任能力,保證患者安全的的臨床教學(xué)手段[11]。其在醫(yī)學(xué)教育界具有無(wú)可比擬的優(yōu)越性,集中體現(xiàn)在卓越的仿真度與安全性。除了常規(guī)臨床實(shí)踐模擬,更使學(xué)員有機(jī)會(huì)身臨其境地處理臨床緊急、致命的小概率事件,并在不危害到真實(shí)患者的情況下進(jìn)行充分練習(xí)。

      鑒于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在急危重癥患者搶救中所具備的可重復(fù)性和安全性,情景模擬教學(xué)在心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)中具有巨大的優(yōu)勢(shì)和廣闊的應(yīng)用前景[12]。應(yīng)用高仿真模擬設(shè)備不僅僅可以進(jìn)行單項(xiàng)操作技能的培養(yǎng),還可以進(jìn)行綜合的技能訓(xùn)練,包括實(shí)現(xiàn)室顫的電復(fù)律,氣管插管,使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,給患者進(jìn)行輸液等臨床搶救的操作都能通過(guò)模擬設(shè)備實(shí)現(xiàn)。通過(guò)高仿真設(shè)備,可以隨時(shí)在真實(shí)場(chǎng)景下反復(fù)進(jìn)行單項(xiàng)技能訓(xùn)練和綜合模擬訓(xùn)練,并通過(guò)導(dǎo)師機(jī)的控制,設(shè)置出臨床的各種病情變化和突發(fā)情況,不僅能訓(xùn)練學(xué)員的單項(xiàng)技能,還能將知識(shí)轉(zhuǎn)化為能力應(yīng)用于臨床,培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維、危機(jī)處理能力、團(tuán)隊(duì)合作和組織管理能力,從而順利實(shí)現(xiàn)從單一的基本知識(shí)、理論和技能到臨床應(yīng)用的過(guò)渡。而且模擬教學(xué)還能夠進(jìn)行全程監(jiān)控錄像,操作后錄像回放,讓學(xué)員回顧操作全過(guò)程,發(fā)現(xiàn)日程操作中忽略的問(wèn)題,反復(fù)進(jìn)行模擬操作和點(diǎn)評(píng),從而提高學(xué)員對(duì)心肺復(fù)蘇的搶救能力,避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生,最終保證患者安全[13]。

      我們之前對(duì)心肺復(fù)蘇教學(xué)進(jìn)行了整體優(yōu)化,提高了教學(xué)質(zhì)量和效果[1]。在本研究中,我們?cè)谠颇鲜?nèi)率先使用SimMan 3G 模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情景模擬教學(xué)。SimMan 3G模擬人是一種高仿真的醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng),能夠模擬多種臨床病例,并SimMan 3G模擬人可以進(jìn)行基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和高級(jí)的生命支持培訓(xùn)。該模擬系統(tǒng)不僅能夠進(jìn)行操作,還能實(shí)現(xiàn)學(xué)員與系統(tǒng)模擬人的互動(dòng)交流。系統(tǒng)還可以讓師資能夠根據(jù)仿真的臨床場(chǎng)景,更準(zhǔn)確地評(píng)估學(xué)員的臨床勝任能力[14]。因?yàn)榍榫澳M教學(xué)對(duì)學(xué)員要求相對(duì)較高,因此我們選擇的培訓(xùn)對(duì)象為我院規(guī)培第二年的學(xué)員,在第一年中,學(xué)員均已經(jīng)培訓(xùn)過(guò)心肺復(fù)蘇的相關(guān)單項(xiàng)技能。在我們的情景模擬課程中,教學(xué)取得了良好的效果。學(xué)生參與積極性極高,參與的學(xué)生單項(xiàng)操作成績(jī)獲得了很大的提高,學(xué)員的臨床思維能力得到了提高,參加過(guò)模擬課程的學(xué)員均表示今后非常愿意參加情景模擬課程。在開展模擬課程過(guò)程中,我們邀請(qǐng)督導(dǎo)對(duì)課程進(jìn)行了全面的督導(dǎo),督導(dǎo)專家均對(duì)課程做出了較高的評(píng)價(jià)。為今后我院模擬教學(xué)奠定了基礎(chǔ),積累了經(jīng)驗(yàn)。建議具備條件的醫(yī)院可以積極開展情景模擬教學(xué)。

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