胎膜早破孕婦外周血中感染相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)及與新生兒出生Apgar評(píng)分的關(guān)系

趙曉棠

(駐馬店市中心醫(yī)院產(chǎn)二科，河南 駐馬店463000)

胎膜早破可導(dǎo)致早產(chǎn)，臍帶脫落，母嬰感染[1，2]。生殖道病原微生物上行感染、羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均、營(yíng)養(yǎng)因素、宮頸內(nèi)口松弛、細(xì)胞因子等是常見(jiàn)的病因[3，4]。生殖道病原微生物上行感染導(dǎo)致胎膜炎，胎膜局部張力下降，導(dǎo)致破裂。突發(fā)的破膜還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血。對(duì)于胎膜早破，尤其是未足月的胎膜早破孕婦，臨床上常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并且在用藥前常規(guī)取宮頸分泌物做病原體培養(yǎng)。 患者細(xì)胞因子 IL－6、IL－8、TNF－α水平升高，可激活溶酶體酶，破壞羊膜，導(dǎo)致胎膜早破，這個(gè)研究結(jié)果提示胎膜早破孕婦可能存在炎癥反應(yīng)[5－7]。 本研究分析孕婦細(xì)胞因子、sCD14、及CRP、PCT、VCAM－1等感染相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平與胎膜早破、新生兒出生Apgar的關(guān)系，以期為臨床診斷、治療提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1－12月在我院住院的胎膜早破孕婦78例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)，孕周≥37周，頭位，單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他妊娠合并癥，不同意參加本次研究，雙胎，非頭位，孕周＜37周。另選擇同期健康孕婦60例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：正常妊娠，單胎，頭位，未合并妊娠期并發(fā)癥，既往體健，足月分娩。排除不符合納入研究者，不同意參加本次研究者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 檢測(cè)指標(biāo) 采集空腹外周靜脈血 5ml，3000r/min離心5min，收集上清，－70℃保存，待測(cè)。檢測(cè)指標(biāo) ：SCD14、IFN －γ、IL －10、IL －6、IL －8、CRP、PCT、VCAM－1 檢測(cè)。 sCD14、IFN－γ、IL－10、IL－6、IL－8、VCAM－1采用ELISA方法檢測(cè)，試劑盒由Ebioscience公司提供。PCT采用免疫色譜法檢測(cè)，試劑盒由默沙克生物公司提供。CRP檢測(cè)采用散射比濁法檢測(cè)，試劑盒由北京奧威亞生物公司提供。所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 研究方法 比較胎膜早破組與正常對(duì)照組孕婦外周血細(xì)胞因子水平，比較不同破膜時(shí)間孕婦外周血細(xì)胞因子水平，比較胎膜早破新生兒出生Apgar≥8分與≤7分者孕婦外周血細(xì)胞因子水平。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或者方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎膜早破組與對(duì)照組孕婦外周血細(xì)胞因子水平比較 胎膜早破組外周血 SCD14、PCT、CRP、IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10 以及 VCAM 水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

2.2 比較胎膜早破孕婦不同破膜時(shí)間外周血細(xì)胞因子水平 胎膜早破＞24h組外周血SCD14、PCT、CRP、IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10 以及 VCAM 水平最高，其次為16-24h組，＜16h組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

2.3 不同新生兒Apgar評(píng)分胎膜早破孕婦外周血細(xì)胞因子比較 新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分≥8分組胎膜早破孕婦外周血 SCD14、PCT、CRP、IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10以及VCAM水平均顯著低于出生時(shí)Apgar評(píng)分≤7分者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

3 討論

胎膜早破的發(fā)病機(jī)制還不十分明確，目前認(rèn)為是多種因素相互作用的結(jié)果。感染是胎膜早破的主要病因之一。生殖道病原微生物的上行感染，子宮內(nèi)膜炎，絨毛膜羊膜炎是胎膜早破的發(fā)病機(jī)制。資料顯示，胎膜早破孕婦常常伴有細(xì)菌性陰道炎、宮頸炎，生殖道感染大大增加了胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。微生物感染，細(xì)菌內(nèi)毒素激活白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等，刺激胎膜、蛻膜，產(chǎn)生磷脂酶C、磷脂酶A2，導(dǎo)致前列腺素的合成與釋放，誘發(fā)子宮收縮，導(dǎo)致胎膜早破。微生物、炎性細(xì)胞產(chǎn)生成膠質(zhì)酶、彈性蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶、黏蛋白酶、唾液酸酶等多種蛋白水解酶，破壞酶平衡，分解膠原蛋白，降低局部胎膜彈性以及強(qiáng)度，導(dǎo)致胎膜早破。Toll樣受體能夠識(shí)別細(xì)菌產(chǎn)物，并產(chǎn)生反應(yīng)，上調(diào)炎癥細(xì)胞因子，導(dǎo)致胎膜早破。胎膜早破的其他機(jī)制還有羊水、胎血腫催乳素、鈣的釋放改變胎膜通透性，促使PGE2釋放，導(dǎo)致子宮收縮。蛋白酶抑制因子能夠保護(hù)胎膜不受中性粒細(xì)胞彈性酶影響，其缺乏也可導(dǎo)致胎膜早破。羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均、宮頸功能不全等也是導(dǎo)致胎膜早破的機(jī)制。既往的研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)在胎膜早破中發(fā)揮了重要的作用[8]。

表2 胎膜早破組與對(duì)照組孕婦外周血細(xì)胞因子水平比較

表3 胎膜早破孕婦不同破膜時(shí)間外周血細(xì)胞因子水平比較

表4 不同新生兒Apgar評(píng)分胎膜早破孕婦外周血細(xì)胞因子比較

降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是無(wú)激素活性降鈣素前肽物質(zhì)，正常情況下，甲狀腺濾泡旁細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)翻譯成降鈣素原前體。生理情況下，甲狀腺C細(xì)胞是PCT主要細(xì)胞來(lái)源，正常情況下血漿PCT水平非常低，嚴(yán)重感染時(shí)水平顯著升高，并且大部分來(lái)自于甲狀腺以外的組織[9]。嚴(yán)重感染時(shí)PCT生成非?？?，最初升高后，PCT值下降取決于其在血漿中的衰減以及PCT新生成的平衡[11]。PCT作為全身感染標(biāo)志物優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、CRP、細(xì)胞因子等常規(guī)的感染檢測(cè)指標(biāo)，其半衰期較長(zhǎng)。PCT受多種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，包括INF-γ。CRP是急性時(shí)相蛋白，是臨床常用的反映炎癥反應(yīng)的指標(biāo)[10，11]。 在本次研究中，炎性相關(guān)因子 CRP、PCT、IL-6、IL-8以及IL-10均呈顯著升高的趨勢(shì)，并且破膜時(shí)間越長(zhǎng)水平越高，水平越高，患兒出生時(shí)窒息的風(fēng)險(xiǎn)越大。這個(gè)結(jié)果提示胎膜早破孕婦炎性因子升高，可能存在隱性感染，并且隨著破膜時(shí)間的延長(zhǎng)，更容易導(dǎo)致感染上行、加重，炎性因子水平持續(xù)上升。炎性因子水平越高，合并感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，新生兒窒息的發(fā)生也越高。

sCD14是可溶性CD14。CD14是存在于單核巨噬細(xì)胞表面的白細(xì)胞分化抗原，是體內(nèi)介導(dǎo)脂多糖生物效應(yīng)的重要受體。隨著細(xì)胞分化，表達(dá)強(qiáng)度逐漸增加。sCD14可溶解在血清中，無(wú)糖基磷脂酰脂醇結(jié)構(gòu)，來(lái)源于膜結(jié)合CD14，占總CD14的99%。膜結(jié)合CD14可誘發(fā)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量的前炎癥因子，例如IL-6、IL-8、IL-1以及TNF-α。sCD14在調(diào)控非髓樣細(xì)胞發(fā)揮重要作用，與LPS結(jié)合，作用于CD14+細(xì)胞[12]。研究顯示膿毒癥患者血漿中sCD14水平顯著升高，并且與疾病的嚴(yán)重程度以及預(yù)后密切相關(guān)，sCD14還可以反映多臟器功能衰竭的嚴(yán)重程度，有助于早期診斷創(chuàng)傷患者是否合并有感染[13]。sCD14激活內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生炎癥介質(zhì)[14]。VCAM-1是免疫球蛋白超家族成員之一，是一種重要的細(xì)胞黏附分子，在內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞骨髓基質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞表面表達(dá)，生物學(xué)作用廣泛。在炎癥過(guò)程中或者組織損傷過(guò)程中，白細(xì)胞沿著損傷部位血管壁滾動(dòng)是最早的反應(yīng)，隨后黏附在內(nèi)皮細(xì)胞，并移出血管。內(nèi)毒素、白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等刺激白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞表面的黏附、聚集、滾動(dòng)，在VCAM-1等介導(dǎo)滲出。黏附分子是炎癥反應(yīng)過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)各種信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)中的一條通路[15]。炎癥反應(yīng)時(shí)，在多種細(xì)胞因子的作用下，VCAM-1的表達(dá)顯著升高，并且與感染的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸過(guò)程中均具有重要的作用。在本次研究中，胎膜早破孕婦外周血sCD14水平顯著升高，并且隨著破膜時(shí)間的延長(zhǎng)，其水平呈上升趨勢(shì)，其升高水平與新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分相關(guān)。也證實(shí)胎膜早破孕婦機(jī)體可能存在感染，并且其水平與胎膜早破時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，與新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分有關(guān)。

綜上所述，胎膜早破孕婦外周血中細(xì)胞因子、VCAM-1、sCD-14、PCT、CRP 等感染相關(guān)指標(biāo)顯著升高，并且這些指標(biāo)隨著破膜時(shí)間的延長(zhǎng)而升高，升高水平與新生兒出生Apgar評(píng)分有關(guān)，因此臨床上聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胎膜早破診斷、確定終止妊娠時(shí)機(jī)、預(yù)測(cè)新生兒窒息等均具有重要的臨床意義。