混合痔合并貧血441例回顧性分析

關(guān)瑞劍，陳詩(shī)偉* ， 歐愛華 ， 莫麗平 ， 范小華（ .廣東省中醫(yī)院肛腸科，廣東廣州500；.廣東省中醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室，廣東廣州500；.廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外二科，廣西桂林54004）

混合痔合并貧血目前尚無統(tǒng)一的、權(quán)威的病名，因痔出血導(dǎo)致貧血的病例臨床并不少見，重度貧血可導(dǎo)致休克甚至死亡[1-9]。因此，混合痔合并貧血，尤其是重度貧血的診治應(yīng)引起足夠的重視。本文通過分析 441例混合痔合并貧血患者的資料，了解混合痔合并不同程度貧血患者的臨床特征，以建立規(guī)范的診療方案和管理流程。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期標(biāo)準(zhǔn)參考由人民衛(wèi)生出版社出版的第 8版《外科學(xué)》。通過病史、癥狀、肛門鏡檢查、肛門指檢確立診斷。貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)及根據(jù)血紅蛋白濃度診斷貧血的嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn)參考由人民衛(wèi)生出版社出版的第 8版《內(nèi)科學(xué)》。依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)收集病例，納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)出院第一、二診斷符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)住院時(shí)間為 2015年1月-2017年 12月；(3)年齡 18～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有結(jié)直腸病變者，如腸結(jié)核、克隆病、潰瘍性結(jié)直腸炎等所致之疾病者；(2)肛管直腸局部出血為主要癥狀疾病，如肛裂、直腸海綿狀血管瘤、血管崎形、肛口外傷等疾病者；(3)年齡小于 18歲或大于 90歲者；(4)長(zhǎng)期口服阿司匹林、泰嘉、波立維等抗凝藥物者；(5)明確合并有嚴(yán)重的心、腦血管、肝、腎、活動(dòng)性消化潰瘍、惡性腫瘤患者嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病患者；(6)明確合并如再生障礙性貧血、骨髓壞死、先天性紅細(xì)胞生成異常等紅細(xì)胞生成減少性貧血或如地中海貧血、血紅蛋白病等溶血性貧血，或是其他疾病如血友病、婦科疾病，近期重大外傷及手術(shù)等其他類失血性貧血者。廣東省中醫(yī)院肛腸科自 2015年1月－2017年12月收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的混合痔合并貧血患者441例。

1.2 方法

回顧性分析 441例混合痔合并貧血患者的臨床資料，包括基本情況(如性別、年齡、婚姻、病程)、出血特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[如血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(I N R)、凝血酶原時(shí)間(PT)]、腸鏡檢查、混合痔分期、貧血分度、輸血量、硬化劑注射、手術(shù)方式[包括外剝內(nèi)扎、套扎器、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST)]、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用x±s、 中位數(shù)及四分位間距(Median，Q=P75 - P25)表示，組間比較采用單因素方差分析(非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)(或確切概率法)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0 .05。

2 結(jié)果

2.1 貧血程度與性別、婚姻狀況的關(guān)系

女性輕度貧血比例(53.4%)較男性高(43.1%)，男性重度貧血比例(22.5%)較女性高(12.5%)，采用秩和檢驗(yàn)對(duì)不同性別、婚否的貧血程度進(jìn)行分析，結(jié)果提示性別與貧血程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但婚否與貧血程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 貧血程度與性別、婚姻的關(guān)系例(%)

2.2 貧血程度與年齡的關(guān)系

采用秩和檢驗(yàn)對(duì)不同年齡段的貧血程度進(jìn)行分析，結(jié)果提示不同年齡段與貧血程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，多見于 35～45歲年齡段，詳見表 2。3組患者的平均年齡間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3 。

表2 貧血程度與年齡關(guān)系例(%)

2.3 貧血程度與診斷分期、病程的關(guān)系

對(duì) 3組的診斷分期進(jìn)行分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以三期混合痔為常見(詳見表 4 )。3組患者的平均病程組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5 。

表3 不同貧血程度患者的年齡情況±s)、Median(Q)

表3 不同貧血程度患者的年齡情況±s)、Median(Q)

a采用秩和檢驗(yàn)

貧血程度輕度中度重度n 21415176年齡/歲47.51±14.7846.54±14.2142.84±15.15 Median(Q)45(23)48(23)41.5(23)P值>0.05a

表4 貧血患者?？圃\斷分期情況例(%)

表5 3組患者的病程情況±s)、Median(Q)

表5 3組患者的病程情況±s)、Median(Q)

a采用秩和檢驗(yàn)

貧血程度輕度中度重度n 21415176病程/a 5.84±6.28 6.54±7.495.82±6.72 Median(Q)3(9)3(9)4.5(8.5)P值>0.05a

2.4 貧血程度與出血方式的關(guān)系

混合痔合并中重度貧血患者多伴噴射狀出血，輕度貧血患者則以便紙染血多見，不同貧血程度的患者出血方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見表6。

表6 出血方式與貧血程度的關(guān)系例(%)

2.5 不同貧血程度凝血功能指標(biāo)的關(guān)系

在不同貧血程度組間比較，血小板、纖維蛋白原分類、 P T差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或0 .05)，而INR 差 異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表7 。

2.6 腸鏡檢查在混合痔合并貧血診斷的作用

表7 不同貧血程度患者血液檢測(cè)指標(biāo)情況的比較 例(%)

441例中行腸鏡檢查的有 215例，占 48.75%，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，可見對(duì)于重度貧血患者腸鏡應(yīng)作為常規(guī)檢查。腸鏡結(jié)果提示，報(bào)告痔的 3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在結(jié)腸息肉、腸炎和憩室 3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表8 。

表8 不同貧血程度患者的腸鏡檢查結(jié)果 例(%)

2.7 不同貧血程度輸血情況分析

76 例 重度貧血患者中有 7 4例行輸血治療，占97.4%； 另外 2例重度貧血患者因拒絕而未行輸血治療。采用秩和檢驗(yàn)對(duì)有無輸血的患者其貧血程度分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表 9。

表9 不同貧血程度患者輸血情況例(%)

3 a中僅因混合痔合并貧血而行輸血治療總共耗血量為556 U紅細(xì)胞懸液。詳見表 10。

表10 不同貧血程度患者輸血量情況(例)

2.8 不同貧血程度與手術(shù)方式選擇

441 例 中 393 例 行手術(shù)治療(占 8 9.1%)，采用秩和檢驗(yàn)對(duì)不同手術(shù)方式間貧血程度進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見表 11 ，可見混合痔合并貧血患者仍以外剝內(nèi)扎術(shù)為主要手術(shù)方式，其次是PPH術(shù)，較少選擇套扎器或TST 術(shù)。

表11 手術(shù)方式與患者貧血程度的關(guān)系 例(%)

2.9 不同程度貧血患者的住院時(shí)間及費(fèi)用情況

重度貧血患者的住院時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用也高于輕度和中度貧血患者， 3者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見表 12。

2.10不同貧血程度的診療方案和管理流程(圖1)

3 討論

3.1 患者群的疾病特征

3.1.1 性別分布特點(diǎn) 本次回顧性研究中，共收集病例 441例，結(jié)果提示性別與貧血程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這可能與女性月經(jīng)相關(guān)。但重度貧血患者共 76例，其中男性 4 7例，女性 29例，男女比約為 1 .6:1，可見混合痔合并重度貧血患者男性所占比例較女性高。究其原因，可能與現(xiàn)代社會(huì)男性工作及生活壓力相對(duì)更大，生活方式不健康，酗酒、熬夜等不良習(xí)慣增多有關(guān)；也可能與“十男九痔”的傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為痔是常見病、小病，所以不重視就診，直至出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀才就診有關(guān)。

表12 不同貧血程度患者住院時(shí)間及費(fèi)用情況±s)、Median(Q)

表12 不同貧血程度患者住院時(shí)間及費(fèi)用情況±s)、Median(Q)

a采用秩和檢驗(yàn)

項(xiàng)目住院時(shí)間/d輕度貧血中度貧血重度貧血住院費(fèi)用/元輕度貧血中度貧血重度貧血nx±sMedian(Q)P值<0.01a 214151765.48±2.16 6.48±4.06 7.26±3.585(2)6(2)7(4)<0.01a 21415176 10 383±350311131±481113109±5408 9824(5177)10 230(5284)13408(5712)

3.1.2 混合痔分期特點(diǎn) 441例中， 351例混合痔分期為 3期，占 79.6%，可能與混合痔 1、2 期時(shí)癥狀表現(xiàn)不明顯，對(duì)患者生活影響不大而導(dǎo)致患者忽視就診；而醫(yī)者也認(rèn)為未達(dá)到手術(shù)指征，僅僅門診藥物口服治療，未完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查相關(guān)。而三期混合痔臨床便血、脫出、疼痛等癥狀表現(xiàn)明顯，嚴(yán)重影響生活，迫使患者就診。

3.1.3 貧血程度與病程長(zhǎng)短 表 5結(jié)果顯示貧血程度與病程長(zhǎng)短沒有必然關(guān)系，可能與痔出血有自限性相關(guān)。對(duì)于慢性少量的單純痔出血會(huì)自行停止，然后機(jī)體會(huì)根據(jù)失血情況進(jìn)行代償，維持正常的血容量。而短時(shí)間內(nèi)的急性大量出血，超過機(jī)體的代償能力，就容易合并貧血的情況。所以，痔出血所致的貧血的嚴(yán)重程度，更多取決于單位時(shí)間內(nèi)的失血量，而不是病程的長(zhǎng)短。

3.1.4 腸鏡檢查 441例中行腸鏡檢查的有 216例，占49.0%；76例重度貧血患者中， 6 3例行腸鏡檢查，占82.9%，雖未發(fā)現(xiàn)腸道惡性病變病例，這可能與本次研究中年輕人占的比例高有關(guān)，因此我們?nèi)匀徽J(rèn)為合并中重度貧血的混合痔患者腸鏡檢查是必要的。

3.1.5 手術(shù)方式 441例中 393例行手術(shù)治療，其中287 例 (73.0%)行外剝內(nèi)扎術(shù)，可見混合痔合并貧血患者仍以外剝內(nèi)扎術(shù)為主要手術(shù)方式，中重度貧血患者較少選擇 PPH或TST術(shù)。在使用 PPH或者 TST的患者里，隨著貧血的程度加重使用比例逐漸降低，這可能與術(shù)者考慮到貧血患者常合并凝血功能相關(guān)指標(biāo)異常，且直腸肛管是人體血供非常豐富的區(qū)域，基于痔血管解剖和病理的特殊性(有直腸上動(dòng)脈和雙側(cè)髂血管直接供血；血管自然成球狀，并有豐富的動(dòng)靜脈吻合；作為門靜脈系統(tǒng)的分支，無靜脈瓣，回流壓力大，血液易淤積，血管易擴(kuò)張破裂)，另外因肛管直腸腔內(nèi)壓力低，所以 PPH或TST手術(shù)中以及術(shù)后容易出血, 且出血比較嚴(yán)重, 不易控制[10]?；颊咝g(shù)前已經(jīng)明確診斷貧血，如術(shù)后再次出現(xiàn)難以控制的出血，容易造成患方的埋怨和不解，增加了醫(yī)患之間的溝通困難。

圖1 混合痔合并貧血診療方案及流程管理

3.2 診療方案和管理流程

通過對(duì) 441例混合痔合并貧血患者臨床資料的回顧性分析，我們知道混合痔合并貧血在診療、預(yù)后及管理上與單純混合痔不同，因此有必要制定一個(gè)統(tǒng)一、公認(rèn)的病名及定義，以使混合痔合并貧血患者得到足夠的重視，同時(shí)獲得及時(shí)的、規(guī)范的診治。而貧血痔的概念由陳少明等[11]于2004年提出，認(rèn)為貧血痔是一類痔瘡出血較多，患者出現(xiàn)嚴(yán)重貧血征象，痔瘡黏膜組織外觀如同眼結(jié)膜一樣呈蒼白黏膜像[10]。但在臨床接診混合痔合并重度貧血患者的過程中發(fā)現(xiàn)，大部分患者沒有出現(xiàn)明顯的嚴(yán)重貧血癥狀如胸悶、心悸、氣促、乏力、汗出等。究其原因，考慮與患者病程較長(zhǎng)，機(jī)體已耐受相關(guān)，痔瘡黏膜組織外觀也不是同眼結(jié)膜一樣呈蒼白黏膜像，反而是痔黏膜充血明顯，甚至糜爛、出血。如何命名混合痔合并貧血，是貧血痔、痔貧血、痔源性貧血或混合痔繼發(fā)貧血？我們也沒有達(dá)成一致意見。但我們認(rèn)為其定義必須明確痔出血為病因，同時(shí)合并貧血，此外需要排除其他造血異常、失血性、溶血性等原因所致的貧血，給予痔相關(guān)治療后貧血癥狀能改善。

因混合痔合并貧血的輸血量大，貧血程度越嚴(yán)重耗費(fèi)的醫(yī)療資源越多，住院時(shí)間越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高，對(duì)于重度貧血患者，病情危重，可能導(dǎo)致休克，甚至死亡，因此有必要規(guī)范混合痔合并貧血的診療方案和流程管理。通過多年來對(duì)混合痔合并貧血的臨床診療工作，我們總結(jié)認(rèn)為，混合痔合并貧血的診療方案和流程管理取決于貧血的程度，所以，對(duì)于痔伴隨出血表現(xiàn)的患者，通過詳細(xì)詢問病史以及查體后，排除其他部位出血可能，首診應(yīng)急查血常規(guī)、凝血、血型、輸血 4項(xiàng)以明確是否合并貧血、凝血功能是否異常、為輸血進(jìn)行準(zhǔn)備，如合并輕度貧血，可予藥物口服補(bǔ)血止血，同時(shí)擇期手術(shù)治療。如合并中度貧血，若血色素> 70 g/L，根據(jù)患者的生命體征及癥狀嚴(yán)重程度，必要時(shí)予輸血治療，同時(shí)完善貧血相關(guān)檢查、腸鏡檢查，排除手術(shù)禁忌證后擇期手術(shù)治療。對(duì)血色素< 70 g/L及重度貧血者，予心電監(jiān)測(cè)、輸血治療，同時(shí)完善貧血相關(guān)檢驗(yàn)、腸鏡檢查排除腸道其他病變、必要時(shí)完善CT血管重建或 M R 以排除血管異常[12]等，排除手術(shù)禁忌證后盡快手術(shù)治療(圖 1 )。而手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。張力等[13]通過研究認(rèn)為對(duì)于脾虛氣陷型混合痔合并中重度貧血患者的手術(shù)治療，使用FOCUS 超聲刀具有快速、有效、安全的特點(diǎn)。劉軒良等[1]認(rèn)為超聲刀聯(lián)合外切內(nèi)扎治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔伴重度貧血患者與電刀相比能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛感及促進(jìn)創(chuàng)面愈合。術(shù)后可配合中西醫(yī)藥物口服治療。吳榮發(fā)等[14]發(fā)現(xiàn)混合痔合并貧血患者外剝內(nèi)扎術(shù)后，歸脾湯加減及琥珀酸亞鐵片聯(lián)合治療改善貧血癥狀比單一口服琥珀酸亞鐵片更有優(yōu)勢(shì)。無論采用何種治療方式，應(yīng)關(guān)注預(yù)后，做好隨訪。對(duì)于給予痔相關(guān)治療及補(bǔ)血治療后貧血癥狀未改善的患者，需考慮其他原因?qū)е仑氀赡?，?yīng)盡可能明確病因，對(duì)因治療。