快速康復(fù)外科在全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝中的應(yīng)用

鄭志強(qiáng)，嚴(yán) 聰，吳雄輝，陳海清（廣東省湛江中心人民醫(yī)院普外一科，廣東湛江）524045

快速康復(fù)外科(FTS)是一種利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過(guò)現(xiàn)有的方法和理論，融外科學(xué)、麻醉學(xué)和護(hù)理學(xué)等為一體的新型學(xué)科，具有減輕或阻斷患者應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥和加速患者術(shù)后康復(fù)等效果[1-2]。近年來(lái)，全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)因?yàn)榫哂羞M(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且不增加并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等效果從而受到醫(yī)護(hù)人員和患者的青睞，目前已成為治療腹股溝疝的常用術(shù)式之一[3]，但由于老年腹股溝疝患者合并其他疾病較多，心血管并發(fā)癥、尿潴留等發(fā)生率相對(duì)較高，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[4]，如何進(jìn)一步加快老年腹股溝疝患者術(shù)后康復(fù)具有重要的臨床意義。本文擬觀察 FTS在 TEP治療老年腹股溝疝患者中的應(yīng)用效果，為老年腹股溝疝的治療提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

所有患者均簽署知情同意書(shū)。 100例研究對(duì)象為2017 年1 月 至 2018 年3月在我院接受治療的老年腹股溝疝患者。腹股溝疝的診斷和分型參考成人腹股溝疝診療指南中的標(biāo)準(zhǔn)[5]。研究對(duì)象均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹股溝疝診斷明確，患者腹股溝區(qū)存在行走或站立時(shí)增大或出現(xiàn)，平臥時(shí)減小或回納消失的可復(fù)性包塊；患者陰囊或腹股溝區(qū)域的包塊推動(dòng)可還納，可觸及增大的外環(huán)口，囑患者咳嗽時(shí)觸診有沖擊感； B 超 和 CT等影像學(xué)結(jié)果顯示為腹股溝疝。(2)年齡≥ 60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嵌頓性疝或絞窄性疝；(2)合并腸穿孔或感染性疾病者；(3)無(wú)法耐受全身麻醉或 CO2氣腹者；(4)心、肝、肺或腎功能等嚴(yán)重異常者；(5)有地塞米松禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將 100例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組 50例。觀察組的年齡為(65.3±4.2)歲，身體質(zhì)量指數(shù)為(23.6 ± 2.5) kg/m2。對(duì)照組的年齡為(66.2 ± 5.1)歲，身體質(zhì)量指數(shù)為(22.9± 2.7)kg/m2。 兩組的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

觀察組采用 FTS聯(lián)合 TEP治療。術(shù)前，課題組派專人向患者及家屬詳細(xì)講解 FTS方案、治療各階段可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)措施，囑咐患者及家屬配合FTS 的 要點(diǎn)。術(shù)前 6h 患者禁食禁飲。術(shù)前排空膀胱，不常規(guī)導(dǎo)尿，同時(shí)患者口服坦索羅新。手術(shù)時(shí)采用全身麻醉，術(shù)式為 TEP。術(shù)中如果膀胱充盈，則予以一次性導(dǎo)尿。手術(shù)時(shí)，采用輸液加溫裝置輸液，體積控制 0 .5～1.5 L，如有需要?jiǎng)t采用藥物維持血壓穩(wěn)定；采用保暖床墊維持患者的體溫。術(shù)畢沿髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)的走形，于神經(jīng)根部給予 5g/L羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后不常規(guī)使用止痛藥。麻醉蘇醒即可正常飲食。病情允許下，麻醉蘇醒后盡早鼓勵(lì)和協(xié)助患者下床活動(dòng)。按實(shí)際情況合理使用抗生素。術(shù)后每天補(bǔ)液量 < 2.0 L。給予5 mg地塞米松以減輕術(shù)后惡心嘔吐和疼痛的程度。

對(duì)照組則在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上行 TEP。術(shù)前，課題組派專人進(jìn)行常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)。術(shù)前 12 h患者禁食禁飲。常規(guī)安放尿管。手術(shù)麻醉方式為全身麻醉，術(shù)式為 TEP。輸液體積為 1 .5～2.5 L。其他措施按常規(guī)處理。術(shù)后疼痛無(wú)法忍受時(shí)給予藥物止痛。肛門(mén)排氣前進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，肛門(mén)排氣后循序漸進(jìn)給予飲水、流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)正常飲食?；颊咦栽富顒?dòng)或在他人協(xié)助下被動(dòng)活動(dòng)。常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物。術(shù)后 24h拔除尿管。

所有患者均觀察以下指標(biāo)：術(shù)后下地活動(dòng)、肛門(mén)恢復(fù)排氣、術(shù)后疼痛時(shí)間和恢復(fù)正常飲食時(shí)間，住院時(shí)間和住院費(fèi)用；尿潴留、血清腫、傷口感染、感覺(jué)異常發(fā)生情況；采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者手術(shù)前后的焦慮和抑郁程度， H AMA和 H AMD的評(píng)分范圍均為 0～54分，得分越高代表焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重[6]；采用本醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查患者家屬、患者、醫(yī)生、護(hù)理人員的滿意度。出院半年后，電話隨訪患者腹股溝疝復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用軟件 SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用(配對(duì))t檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用 P earson卡方檢驗(yàn)、 Y ates卡方檢驗(yàn)或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。觀察組的下地活動(dòng)、肛門(mén)恢復(fù)排氣、恢復(fù)正常飲食時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.01)，詳見(jiàn)表2 。

兩組手術(shù)后的 H AMA、HAMD評(píng) 分均明顯低于手術(shù)前(P<0.01)。手術(shù)后，觀察組的HAMA、HAMD 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表 3。

兩組術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈，未影響預(yù)后。觀察組尿潴留的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表4 。

觀察組患者和患者家屬的滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表1 兩組的一般情況比較例(%)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況和住院費(fèi)用的比較±s，n=50)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況和住院費(fèi)用的比較±s，n=50)

與對(duì)照組比較：aP<0.01

組別觀察組對(duì)照組下地活動(dòng)時(shí)間/h 18.4±5.2a 32.6±6.1肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間/h 7.9±4.6a 20.9±5.5術(shù)后疼痛時(shí)間/h 27.9±4.8 29.3±6.1恢復(fù)正常飲食時(shí)間/h 4.2±1.4a 17.3±1.8住院時(shí)間/h 1.7±0.6a 2.8±0.7住院費(fèi)用/元13004.7±987.5a 14 906.81068.4±

表3 兩組 H AMD、HAMA評(píng) 分的比較±s，n=50)

表3 兩組 H AMD、HAMA評(píng) 分的比較±s，n=50)

與對(duì)照組比較：aP <0.05；與同組術(shù)前比較：bP <0.01

組別HAMD評(píng)分HAMA評(píng)分觀察組對(duì)照組手術(shù)前18.4±3.8 19.0±3.1手術(shù)后10.5±2.9ab 12.1±3.5b手術(shù)前20.1±4.220.8±3.7手術(shù)后11.8±5.1ab 14.3±4.8b

表4 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較例(%)

表5 兩組滿意度比較例(%)

3 討論

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，提供經(jīng)濟(jì)、有效、安全、舒適的醫(yī)療服務(wù)是大勢(shì)所趨[7]。本文中，觀察組的下地活動(dòng)、肛門(mén)恢復(fù)排氣、恢復(fù)正常飲食和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用更少，這與中南大學(xué)湘雅醫(yī)院報(bào)道的結(jié)果類(lèi)似[8]，提示 FTS聯(lián)合 TEP能明顯促進(jìn)老年腹股溝疝患者的康復(fù)，可以進(jìn)一步優(yōu)化 TEP手術(shù)，并同時(shí)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和資源。分析其原因可能如下：(1)觀察組盡早下床活動(dòng)和恢復(fù)飲食，有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強(qiáng)老年患者心血管功能，避免血液循環(huán)淤滯，同時(shí)也促進(jìn)腸蠕動(dòng)和保護(hù)腸黏膜功能，最后也可增加老年腹股溝疝患者的信心，從而促進(jìn)肛門(mén)排氣、減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用[9]。(2)觀察組術(shù)中控制補(bǔ)液量，可避免晶體溶液等加重組織水腫和心肺負(fù)擔(dān)，從而加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)和縮短住院時(shí)間[10]。(3)長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸如口渴、低血糖等不利影響，同時(shí)手術(shù)造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，也可導(dǎo)致蛋白質(zhì)、熱量、維生素等不足，從而影響傷口愈合和組織修復(fù)[8]。觀察組通過(guò)縮短禁飲禁食時(shí)間等措施可降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，因而可加快患者的恢復(fù)速度，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

腹股溝疝患者由于對(duì)腹股溝疝和手術(shù)知識(shí)不了解，多數(shù)患者術(shù)前均會(huì)產(chǎn)生一系列的負(fù)性情緒，臨床多表現(xiàn)為焦慮和抑郁，嚴(yán)重影響手術(shù)的實(shí)施及效果[11]。本文兩組手術(shù)后的 H AMA、 HAMD評(píng)分均明顯低于術(shù)前，這可能與兩組的治療方案均可完全治愈腹股溝疝有關(guān)。觀察組術(shù)后的 H AMA、 H AMD評(píng)分之所以均明顯低于對(duì)照組，其原因可能如下：(1)FTS是一種“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式[12]，觀察組術(shù)前系統(tǒng)的心理輔導(dǎo)和宣教可使患者獲得很多腹股溝疝知識(shí)，也解答了許多患者的疑難和困惑，在一定程度上改善患者焦慮和抑郁等不良情緒[13]。(2)觀察組下床早、恢復(fù)飲食早，恢復(fù)快、出院快和費(fèi)用少。

尿潴留是腹股溝疝手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響住院時(shí)間最主要的因素，特別是老年患者常合并前列腺增生等，加上麻醉藥物的影響，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率更高[14]。本文結(jié)果顯示， FTS可以明顯降低 TEP術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，分析其機(jī)制可能是：(1)FTS要求患者盡早下床和患者術(shù)前口服坦索羅新從而解除患者尿道痙攣。(2)FTS有標(biāo)準(zhǔn)化疼痛預(yù)防控制模式，即手術(shù)結(jié)束時(shí)局部浸潤(rùn)長(zhǎng)效局麻藥物羅哌卡因，同時(shí)予以一次性注射 5mg地塞米松，上述措施可取得良好鎮(zhèn)痛效果，因而有利于減少因?yàn)樘弁炊鹉蜾罅鬧4,15]。

觀察組患者和患者家屬的滿意度均高于對(duì)照組，分析原因可能如下：觀察組通過(guò)醫(yī)護(hù)人員術(shù)前詳盡的宣教，醫(yī)患之間交流較多，有利于增加相互理解和信任，以此同時(shí)，觀察組患者在醫(yī)護(hù)人員督促和協(xié)助下床等過(guò)程中，獲得良好的醫(yī)護(hù)服務(wù)也相對(duì)較多[7]， 最 后觀察組的尿潴留發(fā)生率低，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少有利于降低醫(yī)患之間摩擦從而提高患者和患者家屬的滿意度。值得注意的是，醫(yī)護(hù)人員的滿意度變化不大，原因可能如下：雖然FTS 聯(lián) 合TEP 良好的術(shù)后康復(fù)等可提高醫(yī)護(hù)人員的滿意度，但是護(hù)理人員工作量的增加以及 FTS執(zhí)行中固有的限制從而影響醫(yī)生對(duì)患者執(zhí)行個(gè)體化診療等在一定程度上影響醫(yī)護(hù)的滿意度。

綜上所述， FTS聯(lián)合 TEP可加快腹股溝疝老年患者的術(shù)后康復(fù)，降低住院費(fèi)用和尿潴留發(fā)生率，減輕焦慮和抑郁不良情緒，同時(shí)可提高患者和患者家屬滿意度。