異丙托溴銨聯合布地奈德治療重度氣流受限老年慢性阻塞性肺疾病的臨床觀察

陳道慶，凌 文，羅偉雄（廣州市泰康粵園醫(yī)院老年醫(yī)學中心，廣東廣州 ）510720

藥物治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)可以改善臨床癥狀，但不能減緩肺功能的下降速度。非選擇性M受體拮抗劑異丙托溴銨吸入劑是目前治療COPD的主要藥物，但其拮抗 M 2受體而增加心動過速和支氣管收縮的風險，尤其是心肺功能下降的老年慢性COPD患者。為此，本研究對丙托溴銨氣霧劑單聯合布地奈德治療重度氣流受限老年 COPD患者的療效及安全性進行了觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院 2017年 1月－ 2018年 6月收治的老年重度 COPD患者 6 2例，隨機分為兩組。實驗組 32例，男 20例，女 12例；年齡 6 2～75歲，平均年齡(64.9±2.0)歲；病程3 ～5 a，平均(4.4± 0.3)a。對照組30 例，男 20例，女 10例；年齡 60～76歲，平均年齡(64.5±1.8)歲；病程3～ 5 a，平均(4.3± 0.3)a。所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂)》的診斷標準[1]：吸入支氣管舒張劑后第 1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%， 除外其他疾病可確證 COPD，其中重度及極重度氣流受限患者標準： FEV1占預計值的百分比(FEV1% pred)小于 4 9%。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異。納入標準：⑴符合 COPD診斷標準，且經胸部 X 線、心電圖、肺功能檢查確診為COPD；⑵無溝通障礙，積極配合；⑶知情同意參加研究，符合倫理要求。排除標準：⑴伴有過敏性鼻炎、支氣管哮喘史、特異性變應原過敏史；⑵近1個月內使用過糖皮質激素；⑶需機械通氣及合并其他疾??；⑷伴有精神類疾??；⑸臨床資料不完整。

1.2 治療方案與觀察指標

所有入組患者均給予抗感染、吸氧、止咳、祛痰、平喘、臥床休息、口腔護理等處理。在此基礎上，實驗組給予異丙托溴銨氣霧劑加布地奈德粉吸入劑治療， 100 μg/吸，每晚 1次，治療 6個月；對照組給予異丙托溴銨氣霧劑治療，1掀/次，25～50 μg/掀， 2次/d ， 治療 6個月。記錄治療前后第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、 FEV1占預計值的百分比值(FEV1% pred)。療效標準：顯效—患者呼吸道癥狀及體征基本消失， FEV1% pred≥ 80%；有效—患者呼吸道癥狀及體征明顯改善，FEV1%pred 為50%～79%；無效—與上述情況不符。記錄兩組患者用藥不良反應發(fā)生情況，包括口干、惡心、尿潴留、心律失常、口咽部感染等。

1.3 統(tǒng)計學處理

計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢 驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺功能

兩組治療后 FEV1、 FVC、 FEV1% pred均較同組治療前升高，且以實驗組更為顯著(均P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組肺功能比較±s)

表1 兩組肺功能比較±s)

與同組治療前比較：aP <0.01；與同期對照組比較b P<0.01

治療后71.82±13.57ab 63.26±11.62a FEV1/LFVC/LFEV1% pred/%組別n實驗組對照組3230治療前1.31±0.131.29±0.21治療后2.59±0.66ab 1.84±0.52a治療前2.47±0.552.53±0.39治療后3.99±0.76ab 3.42±0.65a治療前47.51±9.6345.33±10.45

2.2 療效

兩組總有效率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 不良反應

兩組不良反應總發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表 3。

3 討論

異丙托溴銨相關的聯合治療策略已廣泛應用于COPD治療并獲得良好效果[2-5]，但由于聯合用藥方案眾多，療效與安全性證據尚充足。本研究發(fā)現，異丙托溴銨聯合布地奈德吸入治療老年重度氣流受限 COPD總有效率和不良反應總發(fā)生率與異丙托溴銨單用相比差異無統(tǒng)計學意義。但聯合用藥在改善肺功能方面的效果明顯優(yōu)于異丙托溴銨單獨應用。國內有研究發(fā)現，兩藥聯用霧化吸入效果顯著[6]，能使老年患者的肺功能水平顯著提高，改善氣血運行狀況[7]。近年國外有臨床結果提示，布地奈德與異丙托溴銨混懸液霧化吸入后， COPD急性發(fā)作患者 FEV1、 FVC、 FEV1/FVC及呼衰竭指數等均有明顯改善[8]。其機制可能為，通過抑制細胞內環(huán)磷鳥苷生成，減少環(huán)磷腺苷降解，降低細胞內鈣離子濃度，使氣道平滑肌松弛、肥大細胞釋放炎性介質下降，終止氣道擴張，呼吸阻力減小。本研究結果顯示，兩藥聯用的優(yōu)勢僅體現在肺功能的改善方面，治療總有效率與異丙托溴銨單用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。造成本研究觀察結果差異的原因可能是研究納入的人群為老年重度氣流受限的 COPD患者，而非 COPD急性發(fā)作患者；也有可能是因為觀察的樣本量不大所致。因布地奈德在改善通氣功能上較有優(yōu)勢[9]。同時，國外有研究發(fā)現[10]， COPD患者口服 M3選擇劑沒有提供優(yōu)于吸入異丙托品的治療優(yōu)勢，研究結果不支持毒蕈堿 M3受體對氣道神經元M2 受 體的高選擇性在 COPD中比目前吸入抗膽堿藥物更有效的假設。

表2 兩組療效比較例(%)

表3 兩組不良反應發(fā)生情況例(%)

對心肺功能差的重度氣流受限 COPD患者，丙托溴銨對心臟的不良反應仍不能忽略。 Yuksel等[11]提出，低劑量異丙托溴銨心律失常的風險相對較低。與糖皮質激素聯合是直接作用于氣道，抑制炎性損傷，同時上調呼吸道黏膜、肺細胞膜β受體表達，抵消異丙托溴銨對 M 2受體阻斷帶來的支氣管收縮作用。本研究不良反應觀察結果提示，兩組心率失常及不良反應總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。此外，用藥期間兩組均未觀察到嚴重感染發(fā)生，提示聯合用藥的安全性。

綜上所述，本研究證實了異丙托溴銨聯合布地奈德在改善老年重度氣流受限 COPD患者肺功能的效果及安全性，為臨床決策提供證據，但仍存在以下不足：一是治療隨訪時間短，未能觀察患者用藥的遠期效應，包括激素應用的遠期不良反應等。二是因本研究目標人群限制，研究樣本量偏少，未能進行大樣本研究以增加檢驗效能。