泮托拉唑治療輕癥急性胰腺炎的療效觀察

楊清榮，吉木斯，陳偉釗（廣東省東莞市寮步醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東東莞）523400

急性胰腺炎為臨床工作中較為常見(jiàn)的疾病之一，是各種病因作用導(dǎo)致胰酶激活，產(chǎn)生胰腺局部炎癥，伴或不伴其他器官功能障礙的一種疾病。對(duì)于胰腺炎的早期治療包括鎮(zhèn)痛、解痙、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理[1]。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)作為一種強(qiáng)大的抑酸劑廣泛用于消化性潰瘍、重癥胰腺炎患者，可顯著縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥及病死率，但其在輕癥胰腺炎中的作用目前證據(jù)尚不充分[2-3]?；诖?，本文采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察 PPI泮托拉唑在輕癥急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

本研究經(jīng)過(guò)本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2015年1月至2016年12月入住東莞市寮步醫(yī)院消化內(nèi)科的急性胰腺炎患者 120例，均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中急性輕癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)臨床癥狀、腹部彩超、 CT、血液生化檢查等確診為急性胰腺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡 < 18歲，住院時(shí)間<1 周 ，既往有胃及十二指腸潰瘍、入院前1 個(gè)月服用泮托拉唑等其他 PPI患者。 120例隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組 60例，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、胰腺炎類(lèi)型上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

所有患者入院后均給予禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素靜脈泵入抑制胰酶活性、補(bǔ)液等對(duì)癥支持，膽源性胰腺炎患者靜脈使用抗生素抗感染。在上述基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組加用泮托拉唑 40 mg溶于 100 mL生理鹽水靜脈滴注， 2次/d，直到病情穩(wěn)定，恢復(fù)進(jìn)食。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上單用生理鹽水 100 mL靜脈滴注， 2次/d，直至進(jìn)食。

觀察并記錄兩組患者的臨床效果、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及血淀粉酶、甘油三酯、 C -反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)持續(xù)天數(shù)、APACHE II評(píng)分等指標(biāo)。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)持續(xù)天數(shù)的計(jì)算方法為：以下每項(xiàng)目體征記1 分 ，(1)體溫 > 38 ℃或 < 36 ℃；(2)心率 > 90 次 /min；(3)呼吸 > 20 次 /min；(4 )外周血白細(xì)胞 > 12×109/L或<4×109/L， 或未成熟粒細(xì)胞比例>10%。 S IRS 評(píng)分超過(guò) 2分診斷為SIRS，每日給患者進(jìn)行評(píng)分，最終得出SIRS持續(xù)天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后的 C -反應(yīng)蛋白(CRP)、血淀粉酶、甘油三酯、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清肌酐(Cr)、 A PACHE II評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2 。

兩組患者的開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、SIRS持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組的住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表 3。兩組患者中各有 1名(1.7%)轉(zhuǎn)為重癥胰腺炎，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 2例患者轉(zhuǎn) ICU治療后好轉(zhuǎn)出院。兩組在出院前均未出現(xiàn)臨床死亡情況。

3 討論

急性胰腺炎指各種原因?qū)е乱让讣せ?，從而引發(fā)胰腺局部炎癥反應(yīng)，若不及時(shí)處理可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致器官功能障礙的一種疾病，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)并劇烈的上腹部疼痛，伴惡心嘔吐[4-5]。按照嚴(yán)重程度臨床上分為輕癥、中度重癥和重癥。其中輕癥急性胰腺炎占大多數(shù)，不伴器官功能衰竭及并發(fā)癥[1]。目前認(rèn)為胰酶、炎癥因子、胰腺血流動(dòng)力學(xué)改變均會(huì)影響急性胰腺炎的發(fā)展，因此目前對(duì)于急性胰腺炎的治療多采用抑制胰酶活性、控制炎癥反應(yīng)、液體復(fù)蘇等對(duì)癥支持手段。在重癥胰腺炎患者中會(huì)出現(xiàn)胃酸過(guò)多分泌、膽汁及十二指腸液反流等情況，可能進(jìn)一步加重急性胰腺炎的發(fā)展，因此控制胃酸水平顯得尤為重要[6-8]。

表2 兩組治療前后生化檢查結(jié)果的比較±s，n=60)

表2 兩組治療前后生化檢查結(jié)果的比較±s，n=60)

組別試驗(yàn)組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后CRP/(mg/L)119.37±9.8134.02±2.64119.09±9.8234.08±2.64血淀粉酶/(U/L)甘油三酯/(mmol/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)/(×109/L)APACHEⅡ評(píng)分1185.40259.71±127.12±19.821.45±1.20 1.16±0.94 20.54±5.54 7.84±4.024.25±2.491.11±2.631183.21210.07±127.62±29.451.19±1.021.12±0.8320.77±5.59 7.64±4.96 4.32±3.360.94±2.00 ALT/(U/L)84.12±18.69 32.43±9.87 89.65±12.59 29.31±7.27 Cr/(μmol/L)82.32±10.4773.23±19.9485.48±11.3375.95±21.77

表3 兩組部分臨床指標(biāo)的比較±s，n=60)

表3 兩組部分臨床指標(biāo)的比較±s，n=60)

與對(duì)照組比較：aP<0.05

組別試驗(yàn)組對(duì)照組開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間/d 2.92±0.532.97±1.02腹痛消失時(shí)間/d 2.10±1.10 2.10±1.00 SIRSd持續(xù)時(shí)間/2.03±0.922.15±0.36住院時(shí)間/d 11.78±2.0511.33±1.30住院費(fèi)用/元9500.091301.97±a 9000.601360.13±

泮托拉唑作為一種具有高效的 PPI，可特異性結(jié)合胃黏膜壁細(xì)胞的 H+- K+-ATP酶 ，進(jìn)而持久抑制胃酸分泌[2]。已有若干研究證實(shí)泮托拉唑與其他 PPI可顯著改善重癥胰腺炎的預(yù)后，同時(shí)其也助于預(yù)防ERCP后胰腺炎的發(fā)生[9-12]。然而在本研究中，對(duì)于輕癥胰腺炎患者使用泮托拉唑，無(wú)論在生化指標(biāo)、臨床療效還是疾病轉(zhuǎn)歸上，均未帶來(lái)明顯獲益，且明顯增加了住院費(fèi)用。這表明在輕癥胰腺炎患者中，強(qiáng)力抑制酸治療并不能改善預(yù)后。 H ackert等[13]發(fā)現(xiàn)泮托拉唑可降低血清中脂肪酶活性，減輕胰腺損傷，但不縮短胰腺炎患者住院時(shí)間、腹痛時(shí)間及胃腸道恢復(fù)時(shí)間。 F ettach等[14]認(rèn)為，對(duì)化療導(dǎo)致的胰腺炎患者給予蘭索拉唑可明顯抑胰腺外分泌腺的功能，可能會(huì)對(duì)胰腺的恢復(fù)有益，但無(wú)確切的臨床數(shù)據(jù)。由此可以看出， PPI治療急性胰腺炎的效果可能與其類(lèi)型有關(guān)，對(duì)于合并胃酸過(guò)多者如大量飲酒后發(fā)作胰腺炎患者，使用 PPI可能可以獲得更好的效果[15-16]。對(duì)于膽源性或高脂血癥性胰腺炎，胃酸過(guò)度分泌為繼發(fā)性原因，且在此類(lèi)輕癥患者中，未出現(xiàn)胰腺的進(jìn)一步破壞，此時(shí)針對(duì)原發(fā)病治療的效果可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò) PPI帶來(lái)的益處，最終未出現(xiàn)明顯的臨床獲益。

總而言之，我們認(rèn)為，輕癥急性胰腺炎患者在綜合治療的基礎(chǔ)上加用 PPI，未能發(fā)現(xiàn)明顯臨床獲益且顯著增加住院費(fèi)用，臨床上應(yīng)予以避免。我們亦將在未來(lái)進(jìn)行更大樣本的臨床試驗(yàn)評(píng)估PPI在不同胃酸水平胰腺炎患者中的療效。