腹腔鏡同期肝部分切除術(shù)治療結(jié)直腸癌并肝轉(zhuǎn)移的療效分析

彭偉謙，陳卓林，李瑞平，龔時(shí)文（廣東省東莞市人民醫(yī)院普外科，廣東東莞 ）523000

據(jù)統(tǒng)計(jì)， 15%～25%結(jié)直腸癌患者首診合并肝轉(zhuǎn)移瘤[1-3]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是整個(gè)外科疾病中較為復(fù)雜的疾病之一，其治療也是目前的研究熱點(diǎn)之一。目前認(rèn)為根治性切除肝轉(zhuǎn)移灶是患者唯一治愈的機(jī)會(huì)。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶已成為現(xiàn)實(shí)。大量研究結(jié)果表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)和開腹手術(shù)相比，其治療效果相當(dāng)甚至更優(yōu)[4-7]。雖然肝臟解剖生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大，但腹腔鏡肝臟切除術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)成功實(shí)施的病例報(bào)道顯示其具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢。已有研究證實(shí)，腹腔鏡肝部切除術(shù)的療效及安全性良好[8-9]。本文選取 2010年5月－2015年 7月我院收治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，了解腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性術(shù)+同期肝部切除術(shù)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中的應(yīng)用效果，旨在為可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療提供證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取 2010年5月- 2015年7月我院收治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者 37例，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年發(fā)布的《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》[10]，且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 40～75歲；(2)病理結(jié)果證實(shí)，至少 1處結(jié)直腸原發(fā)病灶及影像學(xué)檢查確定腫瘤肝轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前無局部并發(fā)癥(無梗阻、不全梗阻，無大量活動(dòng)性出血，無穿孔、膿腫形成，無局部侵犯)；(4)心、肺、肝、腎和骨髓造血功能滿足手術(shù)及麻醉要求；(5)單發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤直徑≤ 5cm；多發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目≤ 3個(gè)，單個(gè)直徑≤ 3cm；(6 )殘余肝體積＞ 30% ； (7 )Child評分為 A級和 B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局部或播散性腹膜種植轉(zhuǎn)移；(2)腫瘤侵犯腹壁和/(或)相鄰臟器導(dǎo)致無法RO切除；(3)所有肝轉(zhuǎn)移瘤不能徹底切除者；(4)不可切除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按手術(shù)方式分為開腹組(20例)和腹腔鏡組(17例)。開腹組中，男 9例，女 11例；年齡45～70 歲 ，平均(60.64 ±4.05)歲；體質(zhì)量 50～72 kg，平均(58.92 ± 5.43) kg； 原發(fā)結(jié)直腸癌位于盲腸及升結(jié)腸 8例，直腸 6例，乙狀結(jié)腸 4例，降結(jié)腸 2例。腹腔鏡組中，男 8例，女 9例；年齡 45～71歲，平均(61.03 ± 4.76)歲；體質(zhì)量 50～73 kg， 平均(59.12±5.91) kg； 原發(fā)結(jié)直腸癌位于盲腸及升結(jié)腸 7例，直腸 5例，乙狀結(jié)腸 3例，降結(jié)腸 2例。兩組的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)結(jié)腸鏡、腹部 CT或 M RI檢查明確結(jié)直腸癌原發(fā)灶以及肝轉(zhuǎn)移灶的具體情況，制定手術(shù)治療方案。兩組患者均先切除腸道原發(fā)腫瘤再行肝臟轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)。肝切除方式根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤位置、大小決定。若轉(zhuǎn)移瘤較小且位于肝臟表淺位置，或者未侵犯肝臟主要膽管及血管，或多個(gè)轉(zhuǎn)移灶分散在肝臟不同位置，予行肝轉(zhuǎn)移瘤楔形切除或者局部剜除。若肝轉(zhuǎn)移瘤直徑較大，或者位置較深，或侵犯肝內(nèi)主要膽管及血管，或多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤集中于肝臟的一個(gè)解剖區(qū)域內(nèi)，則行肝臟的解剖性切除，包括半肝切除、肝左外葉及右后葉切除等。開腹組：腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)，切除腫瘤后再開腹行肝轉(zhuǎn)移瘤切除。腹腔鏡組：腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)，并在腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移瘤切除，手術(shù)困難或出血超過 1000 mL者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后所有患者接受 F OLFOX、C apeOX或加貝伐單抗、西妥昔單抗或帕尼單抗方案化療。

統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長度，術(shù)后 ICU入住時(shí)間，肛門排氣時(shí)間，住院時(shí)間切緣陽性率 1、3a無瘤生存期， 1、3 a總生存期以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后 ICU入住時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若滿足正態(tài)性且兩組間方差齊則采以x±s表示并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；若不滿足則考慮非參數(shù) Mann-Whitney U檢驗(yàn)。對于切緣陽性率及并發(fā)癥發(fā)生率用率表示并采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher’s 確切概率法；對 1、3a無瘤生存期和生存率采用 Kaplan-meier法進(jìn)行描述，并采用Log-rank 檢 驗(yàn)對生存曲線進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后切緣陽性率的比較

腹腔鏡組患者術(shù)后病理檢查出現(xiàn) 1例切緣陽性，切緣陽性率為 3 .2%。開腹組患者術(shù)后病理檢查出現(xiàn)2例切緣陽性，切緣陽性率為 6.9%。兩組切緣陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者中有 1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹腔鏡組切口長度、術(shù)后 ICU入住時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于開腹組(P<0.01或0 .05)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與開腹組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1 。

2.3兩組患者術(shù)后1 、 3a生存情況的比較

1、3a無瘤生存率腹腔鏡組分別為70.6%(12/17)、23.5%(4/17)，開腹組分別為 60.0%(12/20)、20.0%(4/20)，無瘤生存期的 Kaplan-meier生存曲線分析顯示，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見圖1。1、3a總生存率腹腔鏡組分別為 76.5%(13/17)、35.3%(6/17)，開腹組分別為65.0%(13/20)、30.0%(6/20)，總生存期生存曲線分析顯示，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見圖 2。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較±s)

與開腹組比較：aP < 0.01，bP<0.05

組別開腹組腹腔鏡組住院時(shí)間/d 25.15±6.4218.29±5.32a n 術(shù)后入住時(shí)間/2017手術(shù)時(shí)間/min 307.50±47.78 301.76±49.65術(shù)中出血量/mL 435.00218.31±411.76316.00±切口長度/cm 24.65±4.0412.59±4.69a ICUd 2.65±1.66 1.47±1.59b肛門排氣時(shí)間/d 3.95±1.10 2.94±1.03a

圖1 無瘤生存時(shí)間 Kaplan-meier生存分析

圖2 總生存時(shí)間Kaplan-meier生存分析

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥 3例，其中腹腔感染 1例，膽瘺 1例，胸腔積液 1例；開腹組出現(xiàn)并發(fā)癥 6例，其中腹腔感染 2例，膽瘺 1例，胸腔積液 1例，切口感染2例。所有并發(fā)癥經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)融合了肝臟外科和微創(chuàng)外科的技術(shù)，在切除病灶時(shí)僅需一個(gè)小切口取出標(biāo)本，最大限度降低了對機(jī)體的創(chuàng)傷，具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、避免二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。郭玉霖等[11]報(bào)道，行全腹腔鏡同期結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的病死率低于 20%，說明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性術(shù)聯(lián)合腹腔鏡肝部切除術(shù)具有一定可行性。本文采用回顧性分析的方法，同時(shí)選取術(shù)后并發(fā)癥作為觀察指標(biāo)，以了解其治療安全性，從而為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

開腹手術(shù)往往切口較長，特別是同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，其原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶相隔甚遠(yuǎn)，切口更大。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性術(shù)聯(lián)合腹腔鏡肝部切除術(shù)可同時(shí)完成盆腔腹痛區(qū)域的手術(shù)，從而最大程度地降低對機(jī)體的創(chuàng)傷。大量研究結(jié)果表明，腹腔鏡切除手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷明顯低于開腹手術(shù)[12-15]。本文結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)切口、術(shù)后ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間均比開腹組明顯縮短，這說明采用腹腔鏡切除手術(shù)的患者術(shù)后身體恢復(fù)較快。此外，腹腔鏡組患者的肛門排氣時(shí)間明顯縮短，這可能是因?yàn)楦骨荤R肝切除術(shù)是在腹腔密閉環(huán)境中進(jìn)行，避免了內(nèi)臟器的直接暴露，從而減少了胃腸道漿膜面水分的蒸發(fā)；同時(shí)操作不需要進(jìn)入腹腔內(nèi)，減少了對胃腸道的牽拉刺激，從而使其排氣時(shí)間明顯縮短。因此，腹腔鏡肝部切除術(shù)相對于開腹手術(shù)，其微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。大量研究表明，腹腔鏡肝部切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[16-17]。2014年發(fā)表的《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移腹腔鏡一期聯(lián)合切除專家共識》[18]認(rèn)為，采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行同期手術(shù)，不僅避免了過長的手術(shù)切口，且可能共用穿刺孔完成兩個(gè)不同部位的手術(shù)，從而在當(dāng)前技術(shù)水平條件下最大限度地減少了總的創(chuàng)傷，應(yīng)當(dāng)成為優(yōu)選的手術(shù)方式。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性術(shù)聯(lián)合同期腹腔鏡肝部切除術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但在腹腔鏡下行同期行腸癌+肝切術(shù)手術(shù)對手術(shù)者腔鏡技術(shù)水平及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)配合均要求較高。由于本文樣本量不大，且為回顧性研究，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性術(shù)聯(lián)合同期腹腔鏡肝部切除術(shù)的優(yōu)勢有待更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步明確。