右美托咪定輔助全麻復(fù)合頸叢阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

楊偉才，吳丹丹，莫海龍（廣東省廉江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東廉江 ）524400

甲狀腺手術(shù)常因在術(shù)中對甲狀腺強(qiáng)烈刺激而致患者出現(xiàn)心跳加快、應(yīng)激激素水平升高、血壓攀升等相關(guān)癥狀，甚至?xí)T發(fā)重度心律失常和麻醉手術(shù)意外[1]。如何優(yōu)化甲狀腺手術(shù)麻醉方案，降低不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使麻醉更加安全已經(jīng)成為頭頸甲狀腺手術(shù)麻醉的研究熱點[2]。鑒于右美托咪定(Dex)是一種新型的高選擇性 α2腎上腺素能受體激動劑，具有減少血中去甲腎上腺素和腎上腺素濃度等效果[3-4]，本文將觀察 Dex輔助全麻復(fù)合頸叢阻滯在甲狀腺手術(shù)中的效果，旨為甲狀腺手術(shù)麻醉的優(yōu)化提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取 2017年12月至2018年8月在廉江市人民醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)患者 100例作為研究對象，均簽署知情同意書。地方性甲狀腺腫診斷均符合我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤診斷均符合 W HO病理分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。所有患者均無嚴(yán)重心、肝、腎等基礎(chǔ)病和精神病史。采用隨機(jī)數(shù)字表把患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法

對照組的麻醉方案：患者行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后均行心電圖、無創(chuàng)血壓、腦電雙頻指和血氧飽和度(SpO2)等監(jiān)測?；颊呤中g(shù)側(cè)分別給予0.25%羅哌卡因 6mL和4mL進(jìn)行淺叢和頸深阻滯，手術(shù)對側(cè)則給予 0.25%羅哌卡因6mL進(jìn)行頸淺叢阻滯。頸叢阻滯后行全麻誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)方案如下：患者分別靜脈給予丙泊酚1 .00～2.00 mg/kg(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368)、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026)、芬太尼4 .00～5.00 μg/kg(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123298)和阿曲庫銨0.60～0.80 mg/kg(東英藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20060927)?；颊邭夤懿骞芎蟛捎瞄g歇正壓通氣，維持呼吸末二氧化碳分壓在 35～40 mmHg。麻醉維持則采用瑞芬太尼10.00～20.00 μg/(kg·h)(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256)、丙泊酚4 .00～6.00 mg/(kg·h)和阿曲庫銨0.60～0.80 mg/(kg·h)微泵靜脈持續(xù)泵入。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上持續(xù)泵注 Dex(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)0.7 μg/(kg·h)，泵注時間為手術(shù)前10 min至手術(shù)結(jié)束前 20 min。

1.3 評價指標(biāo)

檢測兩組患者入手術(shù)室前(T0)、切皮前(T1)、切皮時(T2)、術(shù)中分離頸前筋膜時(T3)、處理腺體時(T4)和手術(shù)結(jié)束時(T5)的心率(HR)、 S pO2、平均動脈壓(MAP)、血糖和血清皮質(zhì)醇濃度。統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用軟件 SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用 P earson卡方檢驗、確切概率法或 Y ates卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

觀察組在 T1、 T2 、 T3和 T4時的 HR 和MAP均明顯低于對照組(P<0.01或0.05)，詳見表 2。

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)程度指標(biāo)的比較

觀察組在 T1、 T2、 T3、 T4和 T5時的血糖和血清皮質(zhì)醇水平均明顯低于對照組(P<0.01或0 .05)，詳見表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，詳見表4 。

表1 兩組一般情況的比較

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的比較±s，n=50)

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的比較±s，n=50)

與同時點的對照組比較：aP < 0.01，bP<0.05

指標(biāo)HR/(次/min)觀察組對照組MAP/mmHg觀察組對照組SpO/%T0T1T2T3T4T581.1±10.5 79.6±12.268.4±11.5b 73.5±12.771.2±12.1a 85.5±13.0 75.3±12.9a 91.9±13.480.2±13.4a 97.5±13.684.2±13.885.7±13.186.9±9.184.7±8.377.2±9.4b 81.0±9.779.6±10.1a 87.4±10.583.0±10.6a 92.7±11.394.7±10.8b 99.9±11.685.4±9.587.6±10.1299.2±0.9 99.0±1.0觀察組對照組98.8±1.199.1±1.299.0±1.0 99.1±1.199.4±1.299.2±1.398.9±1.0 99.0±±0.9 99.1±1.199.0±1.0

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)程度指標(biāo)的比較±s，n=50)

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)程度指標(biāo)的比較±s，n=50)

與同時點的對照組比較：aP < 0.01，bP<0.05

T1 T0T2T3T4T5指標(biāo)血糖/(mol/L)觀察組對照組皮質(zhì)醇/(nmol/L)觀察組對照組4.8±0.84.9±0.95.2±0.6b 5.5±0.7 5.8±0.8a 6.4±1.0 6.5±1.0a 7.1±1.17.0±0.9a 7.8±1.16.1±0.7a 6.6±0.8400.5±97.9a 486.4±103.3 344.5±72.9 339.2±84.6 351.4±78.6b 392.9±85.2367.4±83.1b 410.5±91.3405.6±90.4a 466.2±95.8489.2±94.4a 562.8±101.5

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較例(%)

3 討論

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定對手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)均非常有利，這對甲狀腺手術(shù)患者尤為重要，因為甲狀腺供血豐富，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定常會導(dǎo)致術(shù)后出血，從而出現(xiàn)壓迫甲狀腺周圍血管、氣管和神經(jīng)，甚至引起窒息而嚴(yán)重危害患者安全[7-8]。本文觀察組在 T1、 T2、 T3和 T4的 HR及MAP均明顯低于對照組(P<0.01或0 .05)，而且觀察組 HR和MAP在相鄰檢查時間點間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示觀察組術(shù)中的血流動力學(xué)比對照組平穩(wěn)，原因可能如下：(1)Dex可抑制行甲狀腺手術(shù)患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度分泌，從而有利于血流動學(xué)的穩(wěn)定[9]；(2)Dex可通過作用于脊髓上的 α2腎上腺素能受體而減弱疼痛信號向中樞傳導(dǎo)從而產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，也可有效抑制患者心血管反應(yīng)[10]。

應(yīng)激反應(yīng)是一種防御機(jī)制，例如在腺體牽拉或分離時均可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，但應(yīng)激過強(qiáng)或者時間過長則會損傷機(jī)體而不利于患者恢復(fù)[11]。血糖水平和血清皮質(zhì)醇濃度均可靈敏反映患者的應(yīng)激反應(yīng)程度。在 T1、 T2、 T3、 T4和 T5時，觀察組的血糖水平和血清皮質(zhì)醇濃度均明顯低于對照組(P<0.01或0.05)，說明 Dex 可減輕行甲狀腺手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)程度，其機(jī)制可能如下：應(yīng)激反應(yīng)是以下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能增強(qiáng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮為特點的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，而且整個一系列內(nèi)分泌改變中占主導(dǎo)地位的是交感系統(tǒng)興奮[12]，而 Dex除了可作用于脊髓上的 α2腎上腺素能受體而拮抗交感神經(jīng)興奮外，還可以降低自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸的活化程度[13]。

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，這可能與在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用 Dex輔助麻醉能夠明顯降低丙泊酚及瑞芬太尼等麻醉藥的用量有關(guān)[14]。值得注意的是， Dex具有抗交感神經(jīng)功效，因此房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動過緩患者甲狀腺疾病患者應(yīng)慎用[15]。

綜上所述， Dex輔助全麻復(fù)合頸叢阻滯可使甲狀腺手術(shù)患者的血流動學(xué)更加平穩(wěn)，同時可降低應(yīng)激反應(yīng)程度和不良反應(yīng)的發(fā)生率。