左束支區(qū)域起搏對房室傳導(dǎo)阻滯患者近期療效及安全性的評估

曾春苗，彭雙林，阮天成（廣東省陽江市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東陽江 ）529500

隨著對心臟起搏部位研究的深入，發(fā)現(xiàn)長期的右心室心尖部起搏會造成心臟收縮不同步，局部心肌組織結(jié)構(gòu)紊亂，促進心力衰竭和心房顫動的發(fā)生。為追求更為符合生理需求的起搏部位，希氏束起搏和左束支區(qū)域起搏正逐漸應(yīng)用于臨床中。近年來，黃偉劍教授團隊在希氏束起搏技術(shù)的臨床研究和應(yīng)用方面做了諸多探索，取得的成績受到國內(nèi)外同行的廣泛認可[1-2]。而左束支區(qū)域操作更便捷，感知更好，急性以及長期閾值更低，適用患者更廣，術(shù)者學習曲線較短，解決了希氏束起搏的一些不足，但其安全性及有效性有待進一步觀察。本研究選取房室傳導(dǎo)阻滯患者 25例，術(shù)中植入心室電極至右室流出道中低位間隔部左室面，初步探討左束支區(qū)域起搏的近期療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取 2018年1月1日至6月30日因房室傳導(dǎo)阻滯入住我院心內(nèi)科并行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者25 例 (試驗組)，行左束支區(qū)域起搏。另選取2017年我院因房室傳導(dǎo)阻滯行心臟起搏器植入術(shù)行右室心尖部起搏的患者 25例做對照(對照組)。其中試驗組男15 例 ，女 10 例 ，年齡 5 6～78 歲 ，平均 (68.0 ± 5.3)歲；對照組男 13例，女 12例，年齡 60～74歲，平均(66.0±6.8)歲。試驗組竇性節(jié)律 24 例 ，房顫 1例；完全性房室傳導(dǎo)阻滯 21例，二度二型房室傳導(dǎo)阻滯 2例，高度房室傳導(dǎo)阻滯 2例。對照組竇性節(jié)律 23例，房顫2例；完全性房室傳導(dǎo)阻滯 24例，二度二型房室傳導(dǎo)阻滯 1例。試驗組行雙腔起搏器植入患者 23例，行單腔起搏器植入患者 2例。對照組行雙腔起搏器植入患者 21例，行單腔起搏器植入患者 4例。試驗組擴張型心肌病并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者 1例。合并三尖瓣中重度反流患者，試驗組有 4例，對照組有 6例。心臟射血分數(shù)≥ 50%， 試驗組有 23例，對照組有24 例 ；心臟射血分數(shù) < 50%，試驗組有 2例，對照組有 1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者起搏器植入均符合2008年ACC/AHA/HRS 起 搏適應(yīng)證Ⅰ或Ⅱa指征[3]。

1.2 方法

按照起搏器一般操作方法，部分完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者行臨時起搏保護，術(shù)中穿刺左腋靜脈，經(jīng) C315長鞘送入美敦力公司 3830-65 cm電極，先標記希氏束 H波位點，再送入電極至右室流出道中低位間隔部左室面，行左束支區(qū)域起搏。右室流出道中低位間隔部左室面定位方法：左前斜 45 °確定電極頭端與心室間隔部(脊柱)呈垂直位；后前位在三尖瓣與心尖部之間，大約距離心影底部 1 .5～2個椎體之間，右前斜 30 °在 右 室流出道中低位。以 V 1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)右束支阻滯且窄 QRS 波 形，下壁導(dǎo)聯(lián) rS 波，起搏參數(shù)滿意(起搏閾值小于 1 .0 V，感知大于 5.0 mV，阻抗 400～1200歐姆龍)，結(jié)合 X線圖像，判斷植入位置準確后將脈沖發(fā)生器埋植于左胸前皮下囊袋內(nèi)。對照組手術(shù)方法基本同上。術(shù)中經(jīng)普通 7 F短鞘送入美敦力公司 5076-58 cm心室主動電極至右室心尖部。起搏參數(shù)滿意標準同上。

1.3 觀察指標

術(shù)后 1周、 1個 月、 3個月行起搏器程控及心電圖檢查，測定心室電極起搏閾值、阻抗、感知功能，以及測定 QRS波寬度等；術(shù)后 3個月行胸片、心臟彩超檢查，了解有無電極移位和室間隔穿孔。比較兩組患者上述指標是否有差異，初步探討左束支區(qū)域起搏的近期療效及安全性。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理采用 SPSS13.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗、單因素方差分析及Dunnett-t檢 驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者起搏參數(shù)的比較

兩組患者術(shù)后各時間段的阻抗均較術(shù)中有所下降；且以試驗組顯著(P<0.01)。兩組患者的閾值和感知功能在各時間段差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患者QRS波寬度的比較

與對照組比較，試驗組患者術(shù)中及術(shù)后心電圖QRS波較窄，寬度明顯縮小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2 。

表1 兩組患者心室電極起搏閾值、感知功能和阻抗的比較±s，n=25)

表1 兩組患者心室電極起搏閾值、感知功能和阻抗的比較±s，n=25)

同一時間點，與同期對照組比較：aP <0.01；與同組術(shù)中比較：b P<0.01

術(shù)后3個月0.64±0.170.63±0.26 15.60±2.6514.72±2.50 756.45±18.33b 648.48±36.30ab組別閾值/(V/0.4 ms)對照組試驗組感知功能/mV阻抗/Ω對照組試驗組對照組試驗組術(shù)中0.71±0.20 0.70±0.2515.11±2.40 14.25±2.80 825.31±38.02726.38±48.20a術(shù)后1周0.66±0.180.64±0.2016.30±1.80 14.50±3.81786.30±27.21b 684.55±36.60ab術(shù)后1個月0.65±0.20 0.63±0.1915.34±2.30 15.20±3.05 772.35±29.20b 652.40±57.30ab

表2 兩組患者心電圖QRS波寬度的比較±s，n = 25，ms)

表2 兩組患者心電圖QRS波寬度的比較±s，n = 25，ms)

同一時間點，與對照組比較：aP<0.01

術(shù)后3個月137.5±7.8 97.6±6.2a組別對照組試驗組術(shù)中136.4±7.598.3±5.6a術(shù)后1周138.1±8.697.8±6.5a術(shù)后1個月138.2±9.299.2±5.2a

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后 3個月心室主動電極均無明顯脫位或室間隔穿孔。但試驗組有 1例擴張型心肌病患者，術(shù)前為房顫并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，手術(shù)植入3830 右 室電極過程中，出現(xiàn)心室停搏 8s ，阿斯綜合征發(fā)作，立即予胸外按壓等搶救處理后患者恢復(fù)房室結(jié)下傳。

3 討論

至今為止，希氏束起搏是目前公認的最為符合生理要求的起搏方式[4]。但希氏束起搏存在一定的局限性。對于大部分心血管醫(yī)師來說，進行希氏束起搏存在一定難度，需要一定的學習曲線，10%～20%的患者無法標測。希氏束起搏閾值較一般植入部位高，縮短了電池壽命，存在心室感知偏低、心房過感知等問題。部分非近端阻滯的患者并不適合希氏束起搏，常常需要植入右心室備用電極。這些都限制了希氏束起搏的推廣應(yīng)用。

近年來，臨床逐漸開展的左束支區(qū)域起搏多數(shù)可糾正左束支傳導(dǎo)阻滯，減少心臟收縮不同步，使QRS波變窄，改善患者的癥狀。與普通右室心尖部或間隔起搏相比， QRS波窄，能夠保護心功能，減少房顫等心律失常的發(fā)生。與希氏束起搏相比，操作相對簡單，起搏參數(shù)好，不容易發(fā)生電極脫位。對于部分心臟再同步治療(CRT)無應(yīng)答、靶血管位置不理想或經(jīng)濟條件較差的心衰患者，該技術(shù)有望成為常規(guī)CRT的一種替代療法。

目前左束支區(qū)域起搏植入心室電極多用Medtronic公司的 3830 電 極。該導(dǎo)線僅 4.1 Fr，更柔軟，可減少擠壓綜合征壓迫導(dǎo)致的導(dǎo)線斷裂，術(shù)后血栓形成風險及三尖瓣返流的程度較普通導(dǎo)線低[5]。故對于三尖瓣重度返流或原有心功能較差、潛在心衰風險高的心室起搏依賴患者， 3830電極植入具有一定的優(yōu)勢。

多項研究認為 3830主動固定電極在臨床心臟起搏治療中是安全可行的[6]。陸葉等[7]采用 3830主動電極行右室間隔部及流出道部起搏，認為右室中位間隔起搏可能要優(yōu)于右室流出道間隔起搏。張濤等[8]與張新才等[9]發(fā)現(xiàn) 3830導(dǎo)線在右心室中位間隔部起搏時 QRS波較窄，植入時對心功能影響較小。Huang等[10]報道了 1例擴張型心肌病伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者行左束支區(qū)域起搏，測定閾值只有0.5 V/0.5 ms，經(jīng)過1a 隨訪，患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，閾值穩(wěn)定。對于此類患者，左束支起搏可能是更好的選擇。

本研究選取 25例房室傳導(dǎo)阻滯患者入組，考慮患者存在心室起搏依賴可能，選擇左束支區(qū)域起搏。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者閾值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示左束支區(qū)域起搏近期閾值穩(wěn)定，可達到與傳統(tǒng)心尖部起搏相似的閾值，耗電量低。兩組患者術(shù)中、術(shù)后感知功能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明與右室心尖部起搏比較，左束支區(qū)域起搏仍然具有良好的感知功能。兩組患者術(shù)后阻抗較術(shù)中阻抗均有所下降；同一時間點，試驗組較對照組阻抗稍低(P<0.01)，但均在理想?yún)?shù)范圍內(nèi)，說明兩個起搏部位導(dǎo)線傳導(dǎo)性能安全、穩(wěn)定。術(shù)后胸片及心臟超聲結(jié)果提示，試驗組電極脫位與室間隔穿孔等并發(fā)癥與對照組無明顯差別。但試驗組電極在螺旋植入過程中，由室間隔右側(cè)穿至左側(cè)到達左束支區(qū)域，有可能損傷右束支。故對于合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，在植入右室 3830電極前行臨時起搏保護，同時手術(shù)過程中注意動作輕柔，螺旋電極時密切注意心電變化，可避免術(shù)中出現(xiàn)雙束支阻滯致心室停搏和阿斯綜合征發(fā)作，提高手術(shù)安全性。

另外，本研究試驗組術(shù)中及術(shù)后 QRS波寬度較對照組明顯縮小，提示左右心室同步激動更具優(yōu)勢。分析其原因，考慮可能為左束支區(qū)域起搏，其電極直接與左束支對接，通過左束支眾多分支以及強大的希-浦系統(tǒng)纖維，使電傳導(dǎo)在雙心室擴布更為迅速、同步，從而使左右心室收縮實現(xiàn)再同步化，改善心功能。

綜上所述，使用 3830電極行左束支區(qū)域起搏，其起搏閾值低、感知功能好，阻抗穩(wěn)定，電極脫位或室間隔穿孔等并發(fā)癥少，同時 QRS波更窄，雙心室電傳導(dǎo)擴布更為迅速、同步，提示左束支區(qū)域起搏對房室傳導(dǎo)阻滯患者的近期療效及安全性良好。受限于左束支區(qū)域植入電極的手術(shù)熟練程度，本研究暫未統(tǒng)計試驗組和對照組的手術(shù)射線量及手術(shù)時間。另外，仍需要大中心或更多樣本量及更成長時間的隨訪跟蹤，了解患者上述指標和心功能變化，進一步評估左束支區(qū)域起搏的療效及安全性。同樣地，本研究未能采用同期房室傳導(dǎo)阻滯患者行右室心尖部電極植入做隨機對照，存在一定缺陷，需延長研究時間，增加樣本例數(shù)進一步解決問題。