91例巨幼細胞性貧血的病因分析

官全生，張潔茵，謝朝陽，吳斌華,4* ， 李 寧 ， 李文杰 ， 梁文君 ， 黃永彬（ .廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液研究室，廣東湛江54000；.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東湛江54000；.廣東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院，廣東東莞5808；4.廣東醫(yī)科大學(xué)海洋醫(yī)藥研究院，廣東湛江54000）

巨幼細胞貧血(megaloblastic anemia，MA)近年發(fā)病率有所上升[1]，其發(fā)病規(guī)律、患者病情等均較以前有所變化。為了解其流行規(guī)律，以便加強預(yù)防和提高早期診斷率，我們回顧調(diào)查了近 10年來在我院確診為 MA患者的血常規(guī)、血液細胞形態(tài)學(xué)指標(biāo)、維生素 B12、葉酸、促紅細胞生成素(EPO)及鐵蛋白(Fer)血清水平等相關(guān)數(shù)據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組

選取經(jīng)我院確診的 MA患者 91例，其中男性58例，女性 3 3例；平均年齡(63.25 ± 16.21)歲，設(shè)為MA組。隨機選取同期在我院進行健康體檢的正常人60 例 ，其中男性 39 例 ，女性 21例；平均年齡(59.07± 18.09)歲，設(shè)為正常對照組(normal control，NC組)。兩組間性別、年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。為了解不同年齡間的差異，進一步在MA 組 或 NC 組 內(nèi)細分成< 60 歲 組和≥ 60 歲 組。 MA 組中，< 60歲組和≥ 60歲組分別為 3 3例和 58例； NC組中，< 60歲組和≥ 60歲組分別為 31例和 29例。

1.2 方法

分析并比較血常規(guī)檢查結(jié)果，以及葉酸、維生素B12、EPO及Fer的 血清水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS20.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用(校正)t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 紅細胞指標(biāo)

MA組的紅細胞數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)和平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)均出現(xiàn)顯著下調(diào)(P<0.01)；而紅細胞平均容量(MCV)、網(wǎng)織紅細胞(Ret)、紅細胞體積分布寬度(RDW-CV)顯著高于 NC組(P<0.01)。紅細胞平均血紅蛋白質(zhì)量濃度(MCHC)則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果符合典型的巨幼細胞性貧血的形態(tài)學(xué)特征。詳見表1。

2.2 血清維生素B12、葉酸、EPO 以及鐵蛋白水平

詳見表2。

血清 維 生素 B12水平：MA組顯著低于 NC 組；同組內(nèi)男女間以及年齡間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組相同性別間以及年齡間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

血清葉酸水平：MA組與NC組間，以及組內(nèi)不同性別或不同年齡間、兩組相同性別或相同年齡間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

血清 EPO和Fer水平：MA組均明顯高于 NC組(P<0.01)，組內(nèi)不同性別或不同年齡段間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，兩組相同性別或相同年齡段間的差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

近年來，巨幼細胞貧血的發(fā)病率出現(xiàn)一定程度的回升。它是由于脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所引起的一組貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素 B12或葉酸所致。作為營養(yǎng)性物質(zhì)，維生素 B12和葉酸在人體內(nèi)發(fā)揮重要作用，也影響了紅細胞形態(tài)[2-3]。紅細胞相關(guān)參數(shù)的結(jié)果顯示了 MA大紅細胞性貧血的特點，表現(xiàn)為紅細胞數(shù)與血紅蛋白量顯著下調(diào)，而 M CV則顯著增高。另一個需要注意的是紅細胞分布寬度(RDW)出現(xiàn)顯著增高，提示紅細胞體積范圍變大，而網(wǎng)織紅細胞也出現(xiàn)一定程度的增高，與正常對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4]。

我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院確診的 MA患者維生素B12出現(xiàn)顯著下調(diào)，而且這一下調(diào)結(jié)果并未有年齡和性別的差異，提示維生素 B12的缺乏并未受年齡和性別的影響。這一結(jié)果符合近來報道的 MA發(fā)病新趨勢，即新發(fā)生的 MA 以 維生素 B12 缺 乏 為 主要特征[5]。這是否與維生素 B12的吸收更有可能與胃及消化系統(tǒng)的功能相關(guān)，值得深入研究。

我們的調(diào)查結(jié)果也顯示，與 NC 組 比較， MA組的血清葉酸水平并未見有顯著改變。在性別方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一般認(rèn)為，因女性的生理結(jié)構(gòu)以及可能妊娠，在生理上需要更多的葉酸。如靳晴等[6]發(fā)現(xiàn)孕婦易高發(fā) MA，其主要原因就在于葉酸的攝入量不足。這可能是由于妊娠期間胃腸蠕動減弱，葉酸經(jīng)腸道吸收較非懷孕人群少；其次，在妊娠早期，由于妊娠反應(yīng)而致葉酸吸收受阻，而母體與胎兒發(fā)育均需要更多的葉酸，均造成孕婦的血清葉酸水平更低。所以，妊娠期較一般人群營養(yǎng)性MA 發(fā) 病率明顯增高。而大同市的一份 MA流 行病學(xué)研究結(jié)果顯示，妊娠期 MA發(fā)病率高達 21%，而在妊娠 8～10個月發(fā)病率最高更可達 30%；妊娠后期、多胎妊娠均使發(fā)病增多[7]。本文的結(jié)果提示了與前述研究不一致的地方。這可能是由于現(xiàn)在生活條件獲得顯著性改善，營養(yǎng)水平也較以前提高。其次，相關(guān)醫(yī)療以及營養(yǎng)知識的普及也有效減少了葉酸缺乏的可能性。

表1 MA組與NC組紅細胞參數(shù)的比較±s)

表1 MA組與NC組紅細胞參數(shù)的比較±s)

與組比較：NC<0.01aP

組別MA組NC組n 9160 RBC/(×1012/L)1.70±0.65a 4.84±0.43 HGB/(g/L)63.18±20.05a 128.73±10.77 HCT/%18.97±6.26a 39.48±3.68 MCV/FL 114.98±12.41a 90.84±5.37 MCH/g 38.73±5.65a 44.96±8.96 MCHC/(g/L)337.03±28.96 344.70±11.52 Ret/%2.52±1.67a 0.98±0.27 RDW-CV/%25.51±12.24a 13.27±0.91

表2 兩組血清維生素B12、葉酸、EPO以及Fer水平±s)

表2 兩組血清維生素B12、葉酸、EPO以及Fer水平±s)

與 NC組比較：aP <0.01；與NC組相同性別間比較：bP <0.01；與NC組間相同年齡者比較：c P<0.01

組別MA組n 維生素B/(ng/L)1287.14157.10 9158 33 3358 60 39 213129±a EPO/(IU/L)206.70180.30±a男女72.68±74.76b 117.37258.24 231.10198.70±b±b 163.80134.80±b<60歲≥60歲NC組63.37±47.29c 103.40204.70 245.14178.72±c±c 184.85179.12±c 573.06203.60±男女585.50203.52±549.98206.72±<60歲≥60歲615.30207.70±527.90192.50±葉酸/(pg/L)13.07±8.14a 12.66±8.68b 13.79±7.18b 12.61±5.56c 13.33±9.33c 11.93±5.06 11.37±5.2512.97±4.6312.45±4.98 11.37±5.179.70±4.37 10.32±4.018.54±4.869.36±4.3410.05±4.45 Fer/(mg/L)307.34205.29±a 327.30±28.66b 272.30±30.98b 274.42159.21±c 326.07226.56±c 164.21±78.27 147.00±13.52142.20±21.11170.20±78.67 157.80±78.72

MA患者的EPO顯著較NC組增高。而且這一結(jié)果在細分不同性別以及不同年齡段后的研究也呈現(xiàn)一致上調(diào)的情況，但不同性別和不同年齡人群的EPO值增高幅度并未見有差異。我們所得的結(jié)果與葉俊彬等[8]的研究結(jié)果相似。這可能是紅細胞無效造血，從而導(dǎo)致機體處于貧血狀態(tài)而導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。但也有報道認(rèn)為， MA患者EPO升高不顯著，至少有一部分維生素 B12缺乏的患者血清促紅細胞生成素水平低于貧血程度[9]。因此， EPO是否可以作為MA的一個輔助判斷標(biāo)準(zhǔn)，值得探討。

本研究結(jié)果顯示 MA的Fer水平顯著高于 NC組，而且不分性別還是年齡，但就 MA組內(nèi)部來說，不同的性別與年齡分組，均提示血清鐵濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果說明， MA患者無明確鐵缺乏，部分表現(xiàn)為鐵負荷過度。老年人群多有正?；蚋叩蔫F儲備[10]，口服鐵劑有明確胃腸道不良反應(yīng)，加重貧血患者納差等不適。研究表明鐵過載促進氧自由基產(chǎn)生并活化多種酶，使核酸、蛋白質(zhì)變性，為心、腦及內(nèi)分泌等諸多疾病獨立不良預(yù)后因素。故對于MA患者，尤其老年患者，必要時須完善檢查評估鐵儲備，謹(jǐn)慎應(yīng)用鐵劑診斷性治療。

有文獻報道，不同年齡階段 MA的發(fā)病率和病因可能存在差異。梁筱靈等[11]研究結(jié)果顯示，兒童MA 的發(fā)生更多與營養(yǎng)相關(guān)。但在老年人群中，MA的發(fā)病率更高，致病因素和臨床表現(xiàn)也表現(xiàn)得更為復(fù)雜[12]。我們在年齡分組時以 60歲作為一個劃分標(biāo)準(zhǔn)。在所有患者中，有 3例患者的年齡比較高，其年齡均大于 70歲，其 EPO并未見有升高，相關(guān)的形態(tài)學(xué)檢查也未見明顯異常。 Wang等[13]也發(fā)現(xiàn)，維生素B12缺乏在神經(jīng)科的老年患者中非常常見，具有各種非典型的臨床表現(xiàn)，并且神經(jīng)癥狀比巨幼紅細胞性貧血癥狀更常見。因此對這類人群，更應(yīng)該關(guān)注其維生素 B12以及葉酸的血清水平變化，而不能單純的依靠血常規(guī)和細胞形態(tài)來進行診斷。

總之，新發(fā)生的 MA以維生素 B12缺乏為主要特征，這可能與健康教育得以普及，以及經(jīng)濟條件獲得改善，人們更加重視營養(yǎng)的均衡，葉酸的補充較為充分有關(guān)。巨幼細胞性貧血屬于營養(yǎng)性貧血，在日常生活中只要注意補充相應(yīng)的葉酸和維生素B12，其發(fā)病率可獲進一步的下降。