身份、地區(qū)和城市
——老年流動(dòng)人口基本公共健康服務(wù)的不平等

侯慧麗,李春華

(1 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院 人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所，北京 100028; 2 廣西民族大學(xué) 商學(xué)院，廣西 南寧 530006)

1 引言

老年流動(dòng)人口正在成為流動(dòng)人口中一個(gè)日益龐大的群體。進(jìn)入21世紀(jì)，城鎮(zhèn)的獨(dú)生子女一代已經(jīng)進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)，隨著勞動(dòng)力市場(chǎng)發(fā)育成熟，作為勞動(dòng)力的獨(dú)生子女流動(dòng)已經(jīng)成為常態(tài)，由于目前我國(guó)養(yǎng)老模式仍以家庭為主，導(dǎo)致其父母在退休后跟隨獨(dú)生子女流動(dòng)到其它城市，尤其是大城市居住(吳要武，2013)。同時(shí)，作為流動(dòng)人口主要力量的農(nóng)村流動(dòng)人口的流動(dòng)模式也在不斷變化，從單身流動(dòng)向家庭流動(dòng)轉(zhuǎn)變，其家庭流動(dòng)方式不僅是夫妻兩個(gè)帶著孩子流動(dòng)，也開始出現(xiàn)老年父母跟隨流動(dòng)的趨勢(shì)[注]衛(wèi)計(jì)委：流動(dòng)人口拉家?guī)Э诔沙B(tài) 老年人跟著流動(dòng) http://www.chinanews.com/gn/2015/11-11/7618162.shtml，2015- 11-11。隨著城鎮(zhèn)化、老齡化速度的加快，出于養(yǎng)老或者照顧祖輩的原因，年老父母跟隨子女一起流動(dòng)的現(xiàn)象會(huì)越來越普遍。2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委流動(dòng)老人健康服務(wù)專題調(diào)查顯示，流動(dòng)老人占流動(dòng)人口總量的7.2%，年齡中位數(shù)為64歲，其中約有八成低于70歲，70-79歲的占18%，80歲及以上的高齡流動(dòng)老人不到5%[注]2016中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告：我國(guó)流動(dòng)人口2.47億 http://sky.cssn.cn/zx/shwx/shhnew/201610/t20161019_3241404.shtml，2016-10-19。按照流動(dòng)人口總量為2.47億計(jì)算，老年流動(dòng)人口達(dá)到了近1800萬，其中1400萬為70歲以下的低齡老人，這對(duì)流入地城市公共服務(wù)的提供提出了挑戰(zhàn)。雖然在低齡老人這一階段，養(yǎng)老照顧服務(wù)的需求還不是特別強(qiáng)烈，但是具有預(yù)防性質(zhì)的公共健康服務(wù)的需求則更為重要，充分提供公共健康服務(wù)可以有效減輕醫(yī)療和養(yǎng)老照料的負(fù)擔(dān)。

近幾年來，健康服務(wù)越來越得到重視。為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化等目的，2009年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部印發(fā)了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》和《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》，明確規(guī)定了轄區(qū)內(nèi)的常住居民，包括居住半年以上的戶籍和非戶籍的城鄉(xiāng)居民，都是建立健康檔案的服務(wù)對(duì)象，目的是以建立健康檔案為載體，更好地為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。也就是說從制度上規(guī)定了老年流動(dòng)人口是可以在流入居住地享受到建立健康檔案這一公共健康基本服務(wù)。隨后在2011年和2017年分別更新和發(fā)布了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》2011年版和第三版。2016年8月26日，中央政治局召開會(huì)議審議通過了“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，明確提出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，具體就是要以堅(jiān)持預(yù)防為主，要調(diào)整優(yōu)化健康服務(wù)體系，要堅(jiān)持共建共享，全民健康，尤其提到了老年人、婦女兒童、流動(dòng)人口等弱勢(shì)人群的健康問題，要加大政府投入等等。因此，研究老年流動(dòng)人口的公共健康服務(wù)對(duì)于提高老年人口個(gè)體生活質(zhì)量以及對(duì)我國(guó)建設(shè)“健康中國(guó)”和深度城市化都具有十分重要的意義。老年流動(dòng)人口的公共健康服務(wù)既是養(yǎng)老服務(wù)體系的一部分，也是公共服務(wù)體系的一部分，在我國(guó)快速老齡化、城鎮(zhèn)化過程中公共服務(wù)均等化要求下，對(duì)人口數(shù)量已經(jīng)接近兩千萬的老年流動(dòng)人口的公共健康服務(wù)進(jìn)行深入研究，顯得尤為必要。

本文主要回答幾個(gè)方面的問題：第一，老年流動(dòng)人口擁有的公共健康服務(wù)總體狀況是怎樣的？第二，作為老年流動(dòng)人口，他們所享受到的公共健康服務(wù)是否與本地老人存在差異，是否存在著基本公共服務(wù)的不平等？第三，什么因素影響了老年流動(dòng)人口公共健康服務(wù)的獲得? 第四，在社會(huì)政策的制定上如何更有利于老年流動(dòng)人口平等地享有公共健康服務(wù)，從而提高以預(yù)防為主來推進(jìn)老年人口健康的可操作性和精準(zhǔn)性。

2 文獻(xiàn)回顧

基本公共健康服務(wù)是公共服務(wù)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，在對(duì)流動(dòng)人口公共服務(wù)研究中，有研究認(rèn)為年輕人口往往是流向就業(yè)機(jī)會(huì)多、收入高、公共服務(wù)水平高的地區(qū)，所以北上廣等大城市更容易成為流動(dòng)人口集中流向的地區(qū)(童玉芬，2015)。然而有學(xué)者在對(duì)公共服務(wù)的性質(zhì)做進(jìn)一步深入研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，東部大城市提供給流動(dòng)人口的公共服務(wù)水平高，更多的是與就業(yè)相關(guān)聯(lián)的市場(chǎng)化推動(dòng)的社會(huì)保險(xiǎn)制度的水平高，而與戶籍相關(guān)性強(qiáng)的基于公民身份獲得的公共服務(wù)與小城市相比水平卻更低(侯慧麗，2016)。一些學(xué)者注意到了流動(dòng)人口中老年流動(dòng)人口群體的重要性，但多數(shù)關(guān)注的是老年流動(dòng)人口的群體特征及流動(dòng)原因(孟向京等，2004)，或者集中于老年流動(dòng)人口對(duì)流入地城市的融合和適應(yīng)，從老年流動(dòng)人口的心理健康和婚姻生活等方面加以研究(閻志強(qiáng)，2014；鄭佳然，2016；孫克波，2016)，而對(duì)老年流動(dòng)人口從制度上融入公共健康服務(wù)的研究非常少。

在僅有的幾篇關(guān)于老年流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)使用的研究結(jié)論比較一致：老年流動(dòng)人口的身體健康狀況相對(duì)良好，高血壓和糖尿病患病率低于同齡老人的一般水平，但針對(duì)老年流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況有待改善，配套健康管理措施仍需完善(張靜茹等，2017)。一項(xiàng)來自上海的研究表明，上海市老年流動(dòng)人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用率較低，不僅看病率和住院率都低，而且諸如慢性病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)的使用率都較低(聶歡歡、鮑勇，2016)。來自西部地區(qū)四川省老年流動(dòng)人口的研究也同樣發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)老人由于文化、保障等方面的影響導(dǎo)致了其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用率低下(張燕燕等，2017)。

上述研究為本文的寫作提供了重要的參考價(jià)值，然而卻在以下四個(gè)方面存在不足：第一，這些研究多為對(duì)老年流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)使用現(xiàn)狀的描述，但究竟是什么原因造成了老年流動(dòng)人口在異地的公共衛(wèi)生服務(wù)使用率低下？上述文獻(xiàn)沒有給出比較深入的原因解釋。第二，沒有將衛(wèi)生服務(wù)使用概念進(jìn)行細(xì)分，比如基本公共衛(wèi)生服務(wù)是建立在全民公共服務(wù)的基礎(chǔ)上的，應(yīng)該覆蓋所有老年人口，其背后的涵義是基本權(quán)利，是政府提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)；而對(duì)于醫(yī)院看病住院等衛(wèi)生服務(wù)的使用，則是建立的收入、醫(yī)保制度等基礎(chǔ)上的，其中包含了市場(chǎng)行為的問題，如果將這兩種形式的衛(wèi)生服務(wù)使用不加區(qū)分地研究，必然會(huì)出現(xiàn)結(jié)論上的偏差。第三，上述研究幾乎都只針對(duì)流動(dòng)人口群體做研究，沒有將本地老年人口納入其中進(jìn)行對(duì)比分析，沒有考慮到老人身份因素對(duì)老年人獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)的影響。第四，有些研究是從醫(yī)學(xué)的角度看待老年流動(dòng)人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)使用，而事實(shí)上基本公共衛(wèi)生服務(wù)的使用是受到衛(wèi)生制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度甚至是戶籍制度等因素和地區(qū)差異等社會(huì)環(huán)境影響的，因此對(duì)老年流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)的分析不僅僅是醫(yī)學(xué)行為，還應(yīng)深入到其背后的制度和社會(huì)環(huán)境等因素。

因此，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，本文將流動(dòng)人口與本地人口樣本結(jié)合起來，從制度和社會(huì)環(huán)境(身份、地區(qū)和城市)的角度，在控制個(gè)人背景變量的情況下，分析影響老年流動(dòng)人口獲得基本公共健康服務(wù)的重要因素及其狀況。

3 數(shù)據(jù)與方法

3.1 數(shù)據(jù)來源

本文采用2015年國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)流動(dòng)人口司在全國(guó)范圍內(nèi)采集的流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。該調(diào)查按照隨機(jī)原則以31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)2014年全員流動(dòng)人口年報(bào)數(shù)據(jù)為基本抽樣框，采取分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS方法進(jìn)行抽樣，其調(diào)查結(jié)果對(duì)全國(guó)和各省均具代表性。同時(shí)，為了解流動(dòng)老人健康狀況、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況，在北京、上海、大連、無錫、杭州、合肥、廣州、貴陽等8個(gè)城市開展流動(dòng)老人專題調(diào)查。

該調(diào)查設(shè)計(jì)了戶籍人口調(diào)查問卷、流動(dòng)人口調(diào)查問卷以及村/居委會(huì)問卷。根據(jù)研究目的，本研究只使用戶籍人口調(diào)查數(shù)據(jù)和流動(dòng)人口調(diào)查數(shù)據(jù)。

流動(dòng)人口問卷的調(diào)查對(duì)象為在流入地居住一個(gè)月以上，非本區(qū)(縣、市)戶口的15周歲及以上流入人口，共有193,125人。戶籍人口問卷的調(diào)查對(duì)象為本區(qū)(市、縣)戶籍的15周歲及以上的人口，共有15,000人。流動(dòng)人口問卷和戶籍人口問卷調(diào)查的內(nèi)容基本相同，例如調(diào)查家庭成員及收支情況、就業(yè)情況、基本公共衛(wèi)生和計(jì)劃生育服務(wù)、老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況等。兩者唯一不同的是在“老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況”部分，流動(dòng)人口問卷中填答的是老年流動(dòng)人口本人的情況，而在戶籍人口問卷中填答的是在戶籍人口家中居住的流動(dòng)老人的情況，例如身體狀況、參加社區(qū)免費(fèi)體檢情況、患慢病的情況等等。

根據(jù)研究需要，本文選取了被訪者為60歲及以上的人口作為老年人口。由于在流入地居住超過半年的流動(dòng)老人才有資格建立健康檔案，因此刪除了一些不滿足條件的個(gè)案，最后形成老年流動(dòng)人口樣本3720人，本地戶籍老年人口3451人，共計(jì)7171人的總樣本。

3.2 變量測(cè)量

本文的因變量為“是否在所居住社區(qū)建立健康檔案”(以下簡(jiǎn)稱為“是否建檔”)。這里的居民健康檔案指衛(wèi)生系統(tǒng)建立的居民健康檔案，不是醫(yī)院的病歷。居民健康檔案一般建在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/中心，其內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄，從這個(gè)意義上，健康檔案的建立突出了基本公共服務(wù)的性質(zhì)。該因變量采用原問卷中的問題：“您在本地居住的社區(qū)建立居民健康檔案了嗎？”而得到。該問題的答案選項(xiàng)有四個(gè)：1沒建，沒聽說過；2沒建，但聽說過；3已經(jīng)建立；4不清楚。本文將“沒建，沒聽說過”和“沒建，但聽說過”選項(xiàng)合并設(shè)置為“沒建”類；將原問卷中的“已經(jīng)建立”設(shè)為“已建”類。由于原問卷中的“不清楚”選項(xiàng)未能提供足夠的有用信息，因此將回答了此項(xiàng)的個(gè)案予以刪除。因此，該因變量是一個(gè)二分類變量，其中建立了健康檔案賦值為1，沒有建立健康檔案賦值為0，為參照類。

本文的核心自變量包括老年人的身份、戶籍類型、地區(qū)和城市類型等制度和社會(huì)環(huán)境方面的變量，其他控制變量包括年齡、性別、婚姻、教育程度、家庭月均收入等。

在核心的自變量中，老年人的身份是一個(gè)二分類變量。其中本地戶籍賦值為0，作為參照類；流動(dòng)人口賦值為1。戶籍類型采用傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)和非農(nóng)業(yè)戶口以及近些年出現(xiàn)的居民戶口的分類方法，由原問卷中的“戶口登記類型”變量得到，原選項(xiàng)有：1農(nóng)業(yè)，2非農(nóng)業(yè)，3農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)居民，4非農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)居民。這里將農(nóng)業(yè)戶口設(shè)為參照類，賦值為0；非農(nóng)戶口設(shè)置為1；將原來的第3和第4項(xiàng)合并設(shè)置為轉(zhuǎn)戶居民戶口，賦值為2。地區(qū)變量根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)局的劃分方法分為三類，其中西部地區(qū)為參照類，賦值為0；1為東部地區(qū)，2為中部地區(qū)。在城市類型變量的形成上，從建國(guó)以來城市發(fā)展的歷史看，城市發(fā)展大多建立在行政級(jí)別的基礎(chǔ)上，級(jí)別高的城市獲得配置資源的機(jī)會(huì)更多，發(fā)展水平也更高，因此不同城市提供公共服務(wù)能力也不同。同時(shí)，由于公共服務(wù)是由地方政府負(fù)擔(dān)財(cái)政，不同地區(qū)和不同城市具有公共服務(wù)提供的自主權(quán)，所以不同城市提供公共服務(wù)的意愿也不同。因此，本文將城市級(jí)別變量分為4類：直轄市(參照類，賦值為0)、省會(huì)城市(賦值為1)、計(jì)劃單列市(賦值為2)和其他城市(賦值為3)。

在控制變量中，年齡采用連續(xù)型變量，性別變量是一個(gè)二分類變量，女性設(shè)置為0，男性設(shè)置為1。婚姻變量采用原來問卷中的“婚姻狀況”問題，原問題有五個(gè)選項(xiàng)：1未婚，2初婚，3再婚，4離婚，5喪偶。這里將喪偶設(shè)置為0，初婚為1，其他為2。教育程度變量采用原問卷中的“受教育程度”問題得到。原問題有七個(gè)選項(xiàng)：1未上過學(xué)，2小學(xué)，3初中，4高中/中專，5大學(xué)?？?，6大學(xué)本科，7研究生。這里將第5-7項(xiàng)進(jìn)行合并為“大專及以上”，編碼為0，文盲為1，小學(xué)為2，初中為3，高中為4。收入變量將原問卷的“家庭月均收入”變量近似三分為三檔：高中低，其中低收入(0-3999元)為參照類，賦值為0；中等收入(4000-6199元)賦值為1；高收入(6200元及以上)賦值為2。流動(dòng)老人樣本中的控制變量多了“流入時(shí)間”，該變量作為連續(xù)變量進(jìn)入模型。具體各變量的設(shè)置和分布情況如表1所示。

從表1可以看出，就合并樣本而言，超過半數(shù)的老人已經(jīng)在所住轄區(qū)建立了健康檔案，但是建了檔案的流動(dòng)老人占比為四成略多一點(diǎn)，而本地戶籍老人的這一比例超過了七成。從老人的身份來看，流動(dòng)老人有3720人，本地戶籍老人為3451人，流動(dòng)老人略比本地老人多一點(diǎn)。從戶籍來看，總體上非農(nóng)戶籍老人居多，占到了六成多，本地非農(nóng)戶籍的老人比例更是高達(dá)九成多，老年流動(dòng)人口以農(nóng)業(yè)戶籍為主，占到六成左右?？傮w樣本中超過六成的老人分布在東部地區(qū)，但老年流動(dòng)人口在東部地區(qū)的比例只有四成多，本地老人的這一比例達(dá)到八成。從城市類型看，總體樣本中老人多分布在一般城市，但老人流動(dòng)人口集中在一般城市的比例更高，而本地戶籍老人多集中在省會(huì)城市。

表1 變量情況分布(%)

平均而言，老人年齡均值為67歲左右，說明低齡老年人口居多。總體樣本中的男性老人略比女性稍多一點(diǎn)，這一比例在老年流動(dòng)人口中更高一點(diǎn)，從婚姻情況看，樣本中的老人都是以初婚為主，約占到八成?？傮w老人的受教育程度以初中為主，小學(xué)次之；流動(dòng)人口老人以小學(xué)為主，初中次之，說明總體上老人的受教育程度不高，但老年流動(dòng)人口的受教育程度更低，本地戶籍人口的老人受教育程度較高。本文將總樣本的家庭月均收入近似平均地進(jìn)行三等分，按照同樣的絕對(duì)收入標(biāo)準(zhǔn)，流動(dòng)人口的家庭月均收入多集中在收入低的組，而本地戶籍人口的家庭月均收入多集中在收入高的組。流動(dòng)樣本中老人的平均流入時(shí)間為7.3年，說明流動(dòng)的時(shí)間較長(zhǎng)。

3.3 研究方法和模型設(shè)定

由于本文的因變量(是否建檔)是二分變量，故采用二分類的logistic統(tǒng)計(jì)模型考察各種制度環(huán)境因素對(duì)老年人口健康建檔的影響。

同時(shí)，為了進(jìn)一步揭示影響老年流動(dòng)人口與本地老年人口健康建檔的因素是否存在差異，本文共采用3個(gè)模型進(jìn)行回歸分析，各模型的設(shè)置如下：

模型1：總體樣本下的回歸模型；

模型2：流動(dòng)人口樣本下的回歸模型；

模型3：本地戶籍人口樣本下的回歸模型。

4 回歸分析結(jié)果

在控制年齡、性別、婚姻狀況、教育程度和家庭月收入等老人個(gè)人基本特征變量的基礎(chǔ)上，本文重點(diǎn)考察老年人的身份、戶籍類型、地區(qū)和城市變量對(duì)因變量的影響，得到的結(jié)果如表2所示。表2揭示了總樣本(模型1)、流動(dòng)老人樣本(模型2)和本地戶籍老人樣本(模型3)下的回歸結(jié)果。

表2的模型1結(jié)果顯示，身份變量在0.001水平上顯著，表現(xiàn)為老年流動(dòng)人口建檔的可能性低于本地老人，前者的發(fā)生比只有后者的17%。戶籍變量在0.001水平上顯著，表現(xiàn)為非農(nóng)戶籍和居民戶籍的老人建檔的可能性顯著高于農(nóng)業(yè)戶籍老人的。相對(duì)于農(nóng)村戶籍老人來說，非農(nóng)戶籍老人建檔的發(fā)生比是其的135%；相對(duì)于農(nóng)村戶籍老人來說，居民戶籍老人建檔的發(fā)生比是其的191%。由此可見因戶籍導(dǎo)致的公共服務(wù)享有的差異依然存在。地區(qū)變量中的東部類別顯著，且表現(xiàn)為東部地區(qū)老人建檔的可能性低于西部地區(qū)，前者發(fā)生比為后者的35%，中部地區(qū)不顯著。在城市類型變量中，直轄市和計(jì)劃單列市類別顯著，具體表現(xiàn)為和一般城市相比，直轄市老人建檔的發(fā)生比是一般城市的44%、計(jì)劃單列市老人建檔的發(fā)生比是一般城市的63%，即意味著小城市老人建檔的可能性高于大城市的。

表2 是否建立健康檔案的logistics回歸分析

在模型1的控制變量方面，表現(xiàn)為年齡越高，建立健康檔案的可能性越高；女性較男性老人更傾向于建立健康檔案?；橐鰻顩r變量沒有在0.1水平上顯著。在教育程度方面，除了文盲類別，其他類別皆在0.1水平上顯著，都表現(xiàn)為與大專及以上參照類相比，較低受教育水平者更傾向于建立健康檔案。這一結(jié)論可能與較低教育水平者更想搭公共福利便車有關(guān)，其更深層的原因有待于以后做進(jìn)一步的研究論證，在此該變量只是作為控制變量納入模型，因此在此不進(jìn)行深入討論。家庭月均收入變量沒有在0.1水平上顯著。

在核心自變量上，模型2揭示，在流動(dòng)人口樣本中，戶籍變量在0.01水平上顯著，表現(xiàn)為非農(nóng)戶籍的流動(dòng)老人較農(nóng)業(yè)戶籍的流動(dòng)老人更傾向于建立健康檔案，前者發(fā)生比是后者的127%，居民類別不在0.1水平上顯著。地區(qū)變量顯著。西部地區(qū)的流動(dòng)老人較東部老人更傾向于建立健康檔案，后者發(fā)生比只是前者的31%；而中部地區(qū)的流動(dòng)老人較西部老人更傾向于建立健康檔案，前者發(fā)生比是后者的129%。城市類型中的直轄市、省會(huì)城市和計(jì)劃單列市類別的系數(shù)都為正，說明與一般城市比較而言，前面這三類城市的流動(dòng)老人的建檔比率更高，只不過只有省會(huì)城市和計(jì)劃單列市類別在0.1水平上顯著。其中省會(huì)城市流動(dòng)老人建立健康檔案的發(fā)生比是一般城市老人的125%、計(jì)劃單列市流動(dòng)老人建立健康檔案的發(fā)生比是一般城市老人的153%。由于控制變量不是本文關(guān)注的變量，在此不再解釋他們對(duì)建檔的影響作用，只解釋該模型中唯一與本地樣本不同的控制變量“流入時(shí)間”對(duì)建檔的影響。模型2的結(jié)果表明，流入時(shí)間越長(zhǎng)，建立健康檔案的可能性越高，這一結(jié)果在0.05水平上顯著。

模型3的核心自變量結(jié)果顯示，本地老人的戶籍變量不顯著，這可能跟抽樣有關(guān)，因?yàn)楸镜乩先藰颖局挥胁坏?%的農(nóng)業(yè)戶籍老人。其地區(qū)變量顯著，表現(xiàn)為與西部地區(qū)的本地老人相比，東部和中部的本地老人較少地建立了健康檔案，也即說明西部地區(qū)的本地老人更多地享受到了基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。城市類型變量的三個(gè)類別都非常顯著，表現(xiàn)為直轄市、省會(huì)城市和計(jì)劃單列市的本地老人建立健康檔案的可能性低于一般城市的。

對(duì)比模型1、模型2和模型3的核心自變量的結(jié)果，我們看到戶籍變量在總體樣本與流動(dòng)老人樣本中的影響作用大略相同，表現(xiàn)為非農(nóng)戶籍的老人較農(nóng)業(yè)戶籍的老人更傾向于建立健康檔案。在地區(qū)變量上，無論是總樣本還是分樣本下，都表現(xiàn)為西部老人較東部老人更傾向于建立健康檔案。但是在城市規(guī)模變量上，總樣本與本地老人樣本的結(jié)果大體相同，而流動(dòng)老人樣本的結(jié)果與總樣本和本地老人樣本不一樣。流動(dòng)老人樣本的結(jié)果表現(xiàn)為大城市的流動(dòng)老人較小城市的流動(dòng)老人建立健康檔案的可能性更高，這一結(jié)論與勞動(dòng)力年齡的流動(dòng)人口正好相反，勞動(dòng)年齡流動(dòng)人口在大城市享有的普惠性的公共服務(wù)水平比小城市低，(侯慧麗，2016)而對(duì)于退出勞動(dòng)力市場(chǎng)的老年流動(dòng)人口而言，城市的規(guī)模越大，其獲得的公共健康服務(wù)越好這個(gè)結(jié)論為流動(dòng)人口集中流向大城市擴(kuò)展的思路，即大城市對(duì)老年流動(dòng)人口的公共健康服務(wù)的提供水平高在一定程度上也促進(jìn)了帶著老人流動(dòng)的勞動(dòng)年齡人口向大城市的集中。

綜上，可以看出流動(dòng)老人的身份、戶籍、地區(qū)和城市類型等這些非個(gè)人的制度和社會(huì)環(huán)境因素對(duì)流動(dòng)老人是否獲得基本的公共健康服務(wù)起到了重要的影響。

5 結(jié)論與討論

在我國(guó)目前老齡化、城鎮(zhèn)化、養(yǎng)老家庭化為主的背景下，老年流動(dòng)人口正逐漸成為一個(gè)日益壯大并需要受到關(guān)注的群體，由于我國(guó)戶籍制度和福利制度的發(fā)展落后于人口流動(dòng)的發(fā)展，老年流動(dòng)人口在流入地城市往往不能充分享受到基本的公共健康服務(wù)，在健康中國(guó)的建設(shè)中，老年流動(dòng)人口如何平等地享受公共健康服務(wù)成為一個(gè)重要的研究議題。本文通過對(duì)全國(guó)流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的研究得出以下結(jié)論并揭示其政策涵義。

5.1 結(jié)論

5.1.1 老年流動(dòng)人口在基本公共健康服務(wù)獲得上具有身份的不平等

老年流動(dòng)人口因?yàn)榱鲃?dòng)性，在目前戶籍和福利仍然存在城鄉(xiāng)差異的狀況下，在流入地仍然無法與本地戶籍老人一樣平等地享有公共健康服務(wù)。這首先表現(xiàn)在當(dāng)?shù)貞艏先溯^流動(dòng)老人獲得更多的建檔機(jī)會(huì)，其次表現(xiàn)在有非農(nóng)戶籍的流動(dòng)老人享有公共健康服務(wù)的幾率更大流動(dòng)的身份是相對(duì)與流入地的本地老人而言的，以“本地”和“外來”作為區(qū)隔，使得兩種身份的老人享受的基本公共健康福利待遇有所不同。戶籍身份主要是以“農(nóng)業(yè)”和“非農(nóng)”作為區(qū)隔，也造就了兩種身份的老人在享受基本公共健康待遇上的差異。因此，流動(dòng)老人在享受基本公共健康待遇上具有戶籍的城鄉(xiāng)和地區(qū)區(qū)隔性質(zhì)的雙重不平等性。

5.1.2 老年流動(dòng)人口在基本公共健康服務(wù)獲得上具有地區(qū)的不平等

除了身份和戶籍制度上的不平等以外，老年流動(dòng)人口在基本公共健康服務(wù)的享有上還表現(xiàn)為地區(qū)上的不平等。上述分析結(jié)果表現(xiàn)為在享受到基本公共健康服務(wù)待遇的可能性大小依次為：中部地區(qū)、西部地區(qū)、東部地區(qū)。也就是說，東部地區(qū)的流動(dòng)老人比中西部地區(qū)的老人享有服務(wù)的幾率更小。

5.1.3 老年流動(dòng)人口在基本公共健康服務(wù)獲得上具有城市間的不平等

老年流動(dòng)人口的基本公共健康服務(wù)的不平等除了反映在制度、地區(qū)分割以外，還表現(xiàn)出在城市類型上的不均衡特點(diǎn)。上文的分析結(jié)論揭示，大城市的流動(dòng)老人較小城市的流動(dòng)老人建立健康檔案的可能性更高，城市的差異造成了流動(dòng)老人在基本公共健康服務(wù)獲得方面的不平等。

5.2 討論

從對(duì)老年流動(dòng)人口基本公共健康服務(wù)的分析可以看出，目前我國(guó)基本公共健康服務(wù)具有明顯的制度和社會(huì)環(huán)境的不平等。具體表現(xiàn)在老人的流動(dòng)身份、戶籍制度、地區(qū)差異以及城市類型差異上。

作為已經(jīng)退出勞動(dòng)力市場(chǎng)的老年流動(dòng)人口來說，對(duì)與戶籍相關(guān)性較強(qiáng)的公民身份的基本公共健康服務(wù)需求更強(qiáng)烈。由于基本公共健康服務(wù)的主要提供者為地方政府，在地方趨利的作用下，往往利用戶籍制度限制流動(dòng)人口獲得本地福利，所以不僅戶籍的壁壘作用仍然在持續(xù)，而且進(jìn)入的壁壘也同樣堅(jiān)固。因此不僅表現(xiàn)為非農(nóng)戶籍較農(nóng)業(yè)戶籍的流動(dòng)老人較難獲得基本的公共健康服務(wù)，而且流動(dòng)的老人較當(dāng)?shù)乩先溯^難獲得基本的公共健康服務(wù)。一個(gè)城市的基本公共健康服務(wù)從制度上排斥著外來流動(dòng)老人的加入，表現(xiàn)出明顯的基本權(quán)利上的不平等。

從地區(qū)來看，東部地區(qū)應(yīng)該是發(fā)展水平高、財(cái)政收入多、各類資源比較豐富的城市，具備充分的提供公共服務(wù)的能力，但是卻缺乏提供基本公共健康服務(wù)的意愿。多數(shù)老年人口的流動(dòng)是跟隨子女的流動(dòng)，所以其流向從根本上取決于子女的流向。目前的勞動(dòng)力流動(dòng)趨向于就業(yè)機(jī)會(huì)多、收入高、勞動(dòng)力市場(chǎng)的社會(huì)保護(hù)制度比較完善的東部地區(qū)，而這些地區(qū)提供的老年公共健康服務(wù)卻比較少。

在城市類型上，大城市積極為老年流動(dòng)人口提供公共健康服務(wù)，這與勞動(dòng)年齡人口的公共服務(wù)供給相反，但可能正是因?yàn)榇蟪鞘心軌蚋玫靥峁┙o老年流動(dòng)人口公共健康服務(wù)，也促使了有養(yǎng)老責(zé)任的年輕人更愿意流向大城市，也是流動(dòng)人口向大城市集中的一個(gè)原因。同時(shí)，從風(fēng)險(xiǎn)理論上講，這是對(duì)人口老齡化社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，以免造成人口流出地的人口老齡化過于嚴(yán)重而產(chǎn)生新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)勞動(dòng)力大量流向大城市存在著一定的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，后果之一是加重了流出地的人口老齡化和養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，大城市在獲得了勞動(dòng)力流動(dòng)帶來利益的同時(shí)，也應(yīng)該承擔(dān)人口流動(dòng)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，逐步增加為老年流動(dòng)人口提供平等的公共健康服務(wù)。

目前社會(huì)政策發(fā)展的趨勢(shì)是以事發(fā)之后的救助轉(zhuǎn)向事發(fā)之前的預(yù)防，那么具有明顯預(yù)防性質(zhì)的公共健康服務(wù)的研究結(jié)果對(duì)社會(huì)政策的制定就具有了一定意義。從醫(yī)療預(yù)防和健康老齡化的角度看，針對(duì)于花費(fèi)較多且不公平的醫(yī)療保險(xiǎn)支出來說，加大公共健康服務(wù)的投資、實(shí)現(xiàn)更大力度的再分配實(shí)質(zhì)上更可能減少醫(yī)療費(fèi)用的總支出。健康社會(huì)學(xué)中的研究認(rèn)為相比較于個(gè)體醫(yī)學(xué)的治理和康復(fù)，群體醫(yī)學(xué)的預(yù)防會(huì)對(duì)人們產(chǎn)生更大的影響，但是我們絕大部分的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)卻用在了傾向于個(gè)體的醫(yī)學(xué)治療上(F.D.沃林斯基，1990)。那么由此在社會(huì)政策的設(shè)計(jì)上，醫(yī)療基金也是被過多地用在個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償上，而忽視了公共健康服務(wù)的群體性預(yù)防投入。目前我國(guó)醫(yī)保制度在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間仍然存在著不平等，老年人口是醫(yī)療消費(fèi)的主要人群，那么流動(dòng)的老年人口就變成了醫(yī)療保險(xiǎn)不平等的主要承受人群。如果對(duì)低齡老人在公共健康服務(wù)上增加投入，從疾病的預(yù)防上增加投入，可能會(huì)減少在高齡階段治病的醫(yī)療支出，而且基本的公共健康服務(wù)做到均等化可以減少甚至消除因?yàn)樯矸?、戶籍、地區(qū)和城市規(guī)模等原因造成的制度環(huán)境方面的不平等，從而增加老年流動(dòng)人口的健康平等。

總之，在制度上確立普惠的力度，在落實(shí)政策的過程中加大執(zhí)行力度，消除地區(qū)和城市間的不平等，共同分擔(dān)人口老齡化的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，是目前實(shí)現(xiàn)全民健康的首要任務(wù)。