濫用笑氣致周圍神經(jīng)損害1例報(bào)告

岳 博， 蔣智林

一氧化二氮，化學(xué)式N2O，又名笑氣，英國(guó)化學(xué)家漢弗萊·戴維于1977年發(fā)現(xiàn)有麻醉作用的一種無(wú)色甜味氣體，然后廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)，尤其是口腔科和婦產(chǎn)科。然而一氧化二氮的濫用可導(dǎo)致多種疾病，大多出可致神經(jīng)后遺癥包括脊髓神經(jīng)病、脊髓亞急性聯(lián)合變性和周圍神經(jīng)病，一些還可導(dǎo)致精神癥狀、縱隔氣腫、凍傷等[1]。現(xiàn)就就診于我院的笑氣濫用所致周圍神經(jīng)病1例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，21歲，因“雙手麻木伴雙下肢無(wú)力1 w”就診于我院門診。患者于1 w前自覺(jué)雙手麻木，伴雙下肢無(wú)力，表現(xiàn)為上樓費(fèi)力，無(wú)跌倒，不影響日常生活及行走，但進(jìn)行性加重。病前無(wú)前驅(qū)感染史，無(wú)長(zhǎng)期用藥史。追問(wèn)病史，患者自述約1 y前因好奇與朋友開(kāi)始吸食笑氣，平均5～6 d/w，每次吸食量不詳，1 w前出現(xiàn)雙手麻木停止吸食笑氣，后來(lái)我院就診。查體：神清語(yǔ)明，查體合作。指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，麥?zhǔn)险麝?yáng)性。余查體未見(jiàn)明顯異常。肌電圖檢查示左右腓總、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)；左右正中(指Ⅲ-腕)、左尺、右腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；左右正中、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和右尺、左腓腸、左右腓淺及脛后神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。結(jié)合患者青年男性，亞急性發(fā)病，進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為四肢麻木、無(wú)力等周圍神經(jīng)癥狀，有大量笑氣暴露史，肌電圖示周圍神經(jīng)髓鞘損害，否認(rèn)吸毒，大量飲酒、大量服藥史，初步診斷吸食笑氣所致周圍神經(jīng)病，患者拒絕住院及進(jìn)一步檢查，離院，未隨訪。

2 討 論

N2O抑制下行的神經(jīng)通路，使人放松、愉悅、發(fā)笑及減少焦慮，因而被稱為“笑氣”，青少年也因此在娛樂(lè)時(shí)大量使用笑氣。近幾年，笑氣已不僅僅流行在國(guó)外，國(guó)內(nèi)的娛樂(lè)場(chǎng)所也發(fā)現(xiàn)了濫用N2O的現(xiàn)象。相關(guān)報(bào)道歐美國(guó)家青少年笑氣濫用率為12%～20%[2]，笑氣濫用所致的終身患病率在英國(guó)和美國(guó)分別為38.6%和29.4%[3]。攝入笑氣不僅能導(dǎo)致機(jī)體缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致暈厥、心律失常及心血管系統(tǒng)損害，大量或持續(xù)使用可導(dǎo)致貧血及神經(jīng)系統(tǒng)損害[4]。目前國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為大量攝入笑氣可引起維生素B12缺乏進(jìn)而引起相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)受損，而且接觸時(shí)間、劑量可以影響臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度。部分研究表明每天吸入N2O>80 g永久性神經(jīng)功能缺陷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，治療的首要問(wèn)題就是停止與N2O的接觸[5]。

國(guó)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道了過(guò)量N2O所致神經(jīng)疾病的病例，國(guó)內(nèi)病例較少。Layzer等第一次報(bào)道了15例患者長(zhǎng)期接觸N2O后導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)與亞急性脊髓聯(lián)合變性類似[6]。維生素B12，又稱鈷胺素(Co)，是甲硫氨酸合成酶，通過(guò)甲基化過(guò)程將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸(蛋氨酸)的重要輔助因子。正常生理狀態(tài)下+1價(jià)高親核性的鈷離子通常與甲基四氫葉酸反應(yīng)生產(chǎn)四氫葉酸和甲基鈷胺素，進(jìn)而將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為可維持神經(jīng)髓鞘產(chǎn)生及代謝的蛋氨酸。當(dāng)笑氣中毒時(shí)，+1價(jià)的鈷離子與N2O反應(yīng)，N2O被還原為氮?dú)?N2)，生成一個(gè)自由基(如羥基自由基)和+2價(jià)的鈷離子，抑制蛋氨酸合成酶的活性，使血清中同型半胱氨酸過(guò)高，使神經(jīng)髓鞘的代謝收到干擾(見(jiàn)圖1)[7]。相關(guān)研究表明，各種原因引起的血清維生素B12水平降低并不如血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高更快，故后者更具有診斷價(jià)值[8]。Garakani等的研究[1]發(fā)現(xiàn)大約有1/5的因笑氣中毒所致神經(jīng)受損疾病的患者血清維生素B12水平不僅沒(méi)有下降，反而是正常甚至增高。臺(tái)灣的一項(xiàng)對(duì)于33例患者的研究[9]發(fā)現(xiàn)不僅僅是維生素B12的缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)損害，笑氣中毒導(dǎo)致的血中同型半胱氨酸過(guò)高也是神經(jīng)損傷的一個(gè)重要原因，最常見(jiàn)病變類型為混合性軸突和脫髓鞘性神經(jīng)病，且下肢為重。本例患者吸食笑氣1年余，臨床癥狀較輕，因拒絕住院及其他檢查無(wú)法明確脊髓是否受累，考慮臨床癥狀較輕可能與年齡較低、平時(shí)規(guī)律進(jìn)食、體內(nèi)維生素B12儲(chǔ)備量較多相關(guān)。

笑氣選擇性抑制脊髓傳導(dǎo)，中樞神經(jīng)抑制作用不完全，通常表現(xiàn)為脊髓亞急性聯(lián)合變性，最嚴(yán)重累及部位為頸髓、上胸髓，脊髓損害多呈彌漫性而非局限性，體征通常對(duì)稱并主要累及后索和側(cè)索，典型臨床表現(xiàn)為手足感覺(jué)異常、早期振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)喪失、進(jìn)行性痙攣性和共濟(jì)失調(diào)性截癱，血清維生素B12水平降低、部分患者同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高及Scjilling試驗(yàn)陽(yáng)性可明確診斷[10]。李曉艷等[11]對(duì)近40 y國(guó)內(nèi)外報(bào)道的共67例笑氣中毒所致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀損害患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)笑氣中毒患者影像學(xué)主要表現(xiàn)為脊髓亞急性聯(lián)合變性的特點(diǎn)，近后索的T2WI的長(zhǎng)T2信號(hào)以及橫斷面倒V形的特點(diǎn)；肌電圖表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，主要是長(zhǎng)度依賴性的運(yùn)動(dòng)軸索損害為主，部分伴有脫髓鞘，體感誘發(fā)電位大部分有異常。

治療本病的首要條件就是停止接觸笑氣且補(bǔ)充維生素B12，先靜脈注射或肌肉注射(500～1000 μg/d)，4 w后改為口服，同時(shí)可補(bǔ)充蛋氨酸以促進(jìn)髓鞘修復(fù)[10]。大多數(shù)患者經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)或不再惡化[1]。國(guó)外部分病例報(bào)道在患者接受治療后0.5 m～1 m內(nèi)有所改善，約25%患者可完全康復(fù)[12]。

綜上，濫用笑氣可導(dǎo)致人體維生素B12缺乏進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，補(bǔ)充維生素B12可改善癥狀。當(dāng)臨床上遇到出現(xiàn)脊髓亞急性聯(lián)合變性或廣泛周圍神經(jīng)病、且沒(méi)有胃腸道疾病或已知的維生素B12缺乏史時(shí)鑒別診斷應(yīng)考慮笑氣中毒，及早診治可以取得良好愈后。

圖1 笑氣中毒引起維生素B12缺乏導(dǎo)致神經(jīng)損害的機(jī)制