重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的臨床教學(xué)方法分析

劉穎 李靜 趙誼 陳尚瑜 陳文秀 劉漢

[摘要]重癥醫(yī)學(xué)是研究危重癥疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治的綜合性學(xué)科，教學(xué)基地是ICU，臨床教學(xué)側(cè)重于以“病理生理為導(dǎo)向”的教學(xué)方法，即先穩(wěn)定患者生命體征及病理生理紊亂現(xiàn)象，爭(zhēng)取時(shí)間渡過(guò)最危急狀況。本文通過(guò)分析現(xiàn)行高校重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教育現(xiàn)狀，闡述了在培養(yǎng)方式上，需要適應(yīng)新形勢(shì)，突出采用以“病理生理為導(dǎo)向”的模式教學(xué)，從而提高重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的搶救水平與操作技能，為專業(yè)型研究生在教學(xué)方式上提供可借鑒的參考模式。

[關(guān)鍵詞]重癥醫(yī)學(xué);臨床教學(xué);研究生;PBL教學(xué)法;TBL教學(xué)法;案例學(xué)習(xí);5C教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（c）-0183-04

[Abstract] Critical care medicine is a comprehensive subject which studies the occurrence， development of critical illness and its diagnosis and treatment. The clinical teaching base of critical care medcine is intensive care unit （ICU）. The clinical teaching of ICU focuses on the "pathophysiology-oriented" teaching method， to stabilize patients′ vital signs and pathophysiological disorders， and strive for time to tide over the most critical situation. By analyzing the current situation of postgraduate education in critical care medicine in colleges and universities. This paper expounds the need to adapt to the new situation in training methods， and emphasizes the use of "pathophysiology-oriented" mode of teaching， so as to improve the rescue level and operational skills of postgraduates in critical care medicine. It can provide a reference model for professional postgraduates in teaching methods.

[Key words] Critical care medicine; Clinical teaching; Postgraduate; Problem-based learning; Team-based learning; Case-based study; Chinese Critical Care Certified Course

自1980年頒布《中華人民共和國(guó)學(xué)位條例》，并于1981年實(shí)施以來(lái)，我國(guó)研究生教育進(jìn)入全新的發(fā)展時(shí)期，尤其是2000年我國(guó)實(shí)行研究生擴(kuò)招政策以來(lái)，研究生規(guī)模每年以30%左右的速度遞增，2005年在校研究生數(shù)量已突破百萬(wàn)。研究生教育的主要任務(wù)是培養(yǎng)創(chuàng)新人才和各層次專門(mén)人才，因此，研究生教育是我國(guó)高等教育的重要環(huán)節(jié)，研究生教育水平和培養(yǎng)質(zhì)量已成為研究型大學(xué)確立學(xué)術(shù)地位的重要標(biāo)志之一[1]。

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)教育迅速發(fā)展，新的教育政策和制度逐漸出臺(tái)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教育面臨越來(lái)越多的困惑和挑戰(zhàn)。重癥醫(yī)學(xué)作為臨床二級(jí)學(xué)科，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有重要作用[2]。近年來(lái)重癥醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，為了專業(yè)型研究生更好地完成學(xué)習(xí)任務(wù)，為將來(lái)救治臨床危重患者打下基礎(chǔ)，需要對(duì)教學(xué)方式、方法進(jìn)行創(chuàng)新，改進(jìn)研究生培養(yǎng)方法，以進(jìn)一步適應(yīng)學(xué)科向亞?？品较虬l(fā)展。

研究生教學(xué)不能單純以講授為主，而是要提高學(xué)生的主動(dòng)性，培養(yǎng)思維能力，尤其重視培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。因此，在現(xiàn)行的教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)該針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生臨床教學(xué)現(xiàn)狀，找到存在的問(wèn)題，尋找相應(yīng)的對(duì)策。

1專業(yè)型研究生臨床教學(xué)現(xiàn)狀與問(wèn)題

近年來(lái)，我國(guó)研究生培養(yǎng)模式發(fā)生了重大改變，為了適應(yīng)社會(huì)需要，增加了專業(yè)型研究生比例。目前，專業(yè)型（曾稱為臨床型）醫(yī)學(xué)研究生已經(jīng)成為大型教學(xué)醫(yī)院研究生招生的主體[3]。但我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生培養(yǎng)模式起步晚，機(jī)制尚不完善，尤其重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的招生多設(shè)置在急診醫(yī)學(xué)里，不利于專業(yè)研究生在重癥醫(yī)學(xué)科中的學(xué)習(xí)與技能提高。

2013年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等7部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2014年，教育部等6部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《教育部等六部門(mén)關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》的重要文件。凡取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》并符合國(guó)家學(xué)位要求的臨床醫(yī)師，可授予醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位[4]，研究生教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)是要求專業(yè)學(xué)位碩士研究生有較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科和相關(guān)二級(jí)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，掌握各項(xiàng)檢查及治療技術(shù)，達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”中規(guī)定第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)要求的臨床工作水平。

ICU收治的是危重患者，病情變化快，有創(chuàng)操作多，研究生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，如何協(xié)調(diào)理論教學(xué)與實(shí)踐操作是ICU臨床教學(xué)的難點(diǎn)之一，一旦學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中失去學(xué)習(xí)的動(dòng)力和興趣，往往會(huì)對(duì)工作后處理危重病人帶來(lái)負(fù)面影響[5]。

ICU臨床教學(xué)與其他臨床專科區(qū)別主要是診治理念不同。在臨床?？茖W(xué)習(xí)時(shí)，對(duì)專業(yè)研究生培養(yǎng)采用的是傳統(tǒng)理念或模式，即以“診斷為導(dǎo)向”的治療教學(xué)，學(xué)生在診治過(guò)程中，首先詢問(wèn)病史，然后體格檢查，再予以相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查以明確診斷，最后根據(jù)診斷進(jìn)行針對(duì)性治療。而收入ICU的患者，常常因病情危重，神志不清，多器官功能障礙，無(wú)法有效詢問(wèn)病史，甚至外出進(jìn)行CT、MRI等檢查都無(wú)法完成，因此，目前ICU的治療理念是以“病理生理為導(dǎo)向”的治療，即首先穩(wěn)定患者的生命體征及病理生理紊亂現(xiàn)象，爭(zhēng)取時(shí)間渡過(guò)最危急狀況，而不是先明確診斷，這就是人們常說(shuō)的“先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn)”或“邊開(kāi)槍邊瞄準(zhǔn)”。正是ICU患者這一特點(diǎn)，需要帶教老師改變以往研究生培養(yǎng)的思維方式，適應(yīng)新形勢(shì)，突出采用以“病理生理為導(dǎo)向”的治療模式教學(xué)，而非其他?？频膫鹘y(tǒng)理念，從而提高重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的搶救水平與操作技能。

2重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生教學(xué)方法

目前，臨床?？平虒W(xué)方法仍是讓學(xué)生去掌握常見(jiàn)病的病史收集，病歷書(shū)寫(xiě)、診斷、鑒別診斷和治療方法，而專業(yè)型研究生就業(yè)主渠道已從大型城市轉(zhuǎn)向基層區(qū)縣醫(yī)院，他們是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)未來(lái)發(fā)展的生力軍，如何保證其在研究生培養(yǎng)階段能夠得到更高水平的專業(yè)技能培訓(xùn)是非常重要的議題[6-10]。重癥醫(yī)學(xué)科研究生輪轉(zhuǎn)期間，應(yīng)充分利用豐富的臨床教學(xué)資源，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和搶救技能，這已成為ICU臨床教學(xué)的重要課題。在ICU期間，基本的教學(xué)學(xué)習(xí)方法如下。

2.1以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）

PBL教學(xué)法是按照提出問(wèn)題、采集資料、討論、總結(jié)四段式教學(xué)。教師選擇合適的病例，學(xué)生收集與病例相關(guān)的臨床資料，然后進(jìn)行自學(xué)討論，最后集中由教師指導(dǎo)，在課上開(kāi)展討論、總結(jié)[12]。在教學(xué)實(shí)踐中，PBL式教學(xué)法是研究生帶教的重要方面。針對(duì)某一危重癥，上級(jí)醫(yī)師在教學(xué)查房后，就該危重癥的主要問(wèn)題如相關(guān)概念、搶救措施、診斷及治療提出需要進(jìn)一步明確的問(wèn)題，包括國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展。給予研究生1～2周時(shí)間，利用學(xué)校、醫(yī)院圖書(shū)館和網(wǎng)絡(luò)資源，自己查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，尤其是外文文獻(xiàn)資料。要求學(xué)生在下次的學(xué)習(xí)討論會(huì)上，根據(jù)獲得的資料對(duì)該危重癥相關(guān)病理生理問(wèn)題進(jìn)行討論，提出自己的分析和結(jié)論，必要時(shí)可以進(jìn)行分組討論，最后由導(dǎo)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行講評(píng)和總結(jié)。這樣，采用PBL方法，可以在上級(jí)醫(yī)師的引導(dǎo)下，強(qiáng)化和培養(yǎng)研究生自我引導(dǎo)式的學(xué)習(xí)技巧[13]，一方面能夠提高他們積極思考、主動(dòng)獲取知識(shí)的興趣和熱情，另一方面能夠促進(jìn)他們建立和發(fā)展臨床思維能力、文獻(xiàn)檢索和自我學(xué)習(xí)提高的能力。

2.2以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)（team-based learning，TBL）

TBL是以PBL為基礎(chǔ)的一種教學(xué)方法，與PBL的主要區(qū)別在于強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作。在TBL中，教師先要根據(jù)教學(xué)大綱安排教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)教學(xué)問(wèn)題，各學(xué)習(xí)小組根據(jù)教師設(shè)計(jì)的問(wèn)題查閱資料和文獻(xiàn)，尋求問(wèn)題的答案。即TBL是以一個(gè)小型組織化的學(xué)習(xí)環(huán)境為條件，以引導(dǎo)學(xué)生自主探究、合作學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，以教師的有效教學(xué)和管理方式為手段，以提高研究生的合作能力和綜合素質(zhì)為目標(biāo)的一種學(xué)習(xí)模式[14]，此種教學(xué)方式特別適合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生教學(xué)。一方面，入ICU時(shí)許多患者診斷不明，病理生理嚴(yán)重紊亂，需要查閱資料、文獻(xiàn)等進(jìn)行針對(duì)性治療與相應(yīng)檢查;另一方面，ICU患者各種有創(chuàng)操作多，TBL教學(xué)不僅增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)配合，而且可以提高搶救效率和成功率。因此，TBL教學(xué)不僅能增強(qiáng)研究生自主學(xué)習(xí)的能力，提高他們學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，還能培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神和科學(xué)思維能力[15]。

2.3案例學(xué)習(xí)（case-based study，CBS）

CBS是以案例為基本教材，將抽象的理論概念置于具體案例下加以闡述，讓學(xué)生嘗試在分析具體案例中獨(dú)立地作出判斷和決策，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力[16]。我科近年來(lái)在重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生臨床教學(xué)中，通過(guò)采用CBS教學(xué)，運(yùn)用早查房時(shí)典型病例講解以及每個(gè)月例行病例討論，結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南及專家共識(shí)，從一定程度上使危重癥教學(xué)免受時(shí)間、空間限制。

采用CBS教學(xué)時(shí)最好與PBL相結(jié)合，在研究生教學(xué)中，老師通過(guò)典型病案，引導(dǎo)、促進(jìn)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行思考，積極參與討論，培養(yǎng)學(xué)生分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力。在討論過(guò)程中，學(xué)生應(yīng)將自己的思路清晰地表達(dá)出來(lái)，這在一定程度上也可培養(yǎng)學(xué)生的溝通和表達(dá)能力。

危重癥大多涉及多學(xué)科系統(tǒng)，病情復(fù)雜，變化快，案例討論過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一定的學(xué)科間思維碰撞，有利于開(kāi)闊視角，進(jìn)一步了解并提高自身的理論知識(shí)水平，在CBS 教學(xué)期間，通過(guò)病例討論，由帶教老師設(shè)置3～4個(gè)PBL問(wèn)題，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，討論的范圍涵蓋病理生理學(xué)等多系統(tǒng)、多學(xué)科知識(shí)。討論前，提前1周發(fā)放病例的病史摘要等相關(guān)資料，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合病案及設(shè)置的問(wèn)題查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，有針對(duì)性地掌握相關(guān)的病理生理學(xué)、臨床藥學(xué)等知識(shí)，使學(xué)生有所準(zhǔn)備其發(fā)言內(nèi)容。進(jìn)行討論時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論，教師進(jìn)行引導(dǎo)，同時(shí)觀察學(xué)生在討論時(shí)的表現(xiàn)，讓每位學(xué)生都進(jìn)入討論中，最后由教師總結(jié)歸納課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)，詳細(xì)分析一些共性和爭(zhēng)議大的疑難問(wèn)題，同時(shí)對(duì)學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出不足之處和今后改進(jìn)的方向。

2.4 Seminar 教學(xué)法（Seminar teaching method）[17]

Seminar教學(xué)法起源于18世紀(jì)的德國(guó)，是一種師生緊密互動(dòng)交流的教學(xué)方法。帶教老師指導(dǎo)一組學(xué)生為某一預(yù)設(shè)論題展開(kāi)共同討論，目的是提高學(xué)生的科研能力。該教學(xué)模式主要授課形式是設(shè)命題、討論和探究，教學(xué)特點(diǎn)是突出提高學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容的參與，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新思維。

在Seminar模式指導(dǎo)下，學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)參與學(xué)習(xí)，上課過(guò)程由教師授課變?yōu)橛懻撁}，課程上強(qiáng)調(diào)密切交流，充分調(diào)動(dòng)研究生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性[18-19]。在準(zhǔn)備階段，重點(diǎn)是就某一課題展開(kāi)討論，所有學(xué)生都需參與討論，在此過(guò)程中得到收獲和提高[20]。課題設(shè)置應(yīng)緊密貼近重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科前沿，首先確定一名主講人，由組內(nèi)研究生輪流擔(dān)任，提前2周公布要討論的題目，如膿毒癥的診治進(jìn)展，由主講人查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，準(zhǔn)備資料，制作PPT。主講人在Seminar討論會(huì)前3 d與帶教老師溝通交流，老師對(duì)討論的內(nèi)容及提出的問(wèn)題進(jìn)行把關(guān)，避免原則性錯(cuò)誤的發(fā)生，PPT的制作也力求突出重點(diǎn)、簡(jiǎn)明扼要。在討論階段，課上討論是Seminar教學(xué)法最重要的部分，此階段主講人通過(guò)PPT形式報(bào)告本次討論涉及的主要概念、基本內(nèi)容及需要解決的問(wèn)題，并提出自己通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)得到的初步見(jiàn)解，引導(dǎo)同學(xué)深入交流，時(shí)間控制在10 min內(nèi)，之后的時(shí)間進(jìn)行討論。同組其他同學(xué)通過(guò)準(zhǔn)備階段的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，圍繞本次主題，針對(duì)主講人提出的問(wèn)題發(fā)表自己的看法，也可以對(duì)主講人及其他人的發(fā)言進(jìn)行評(píng)論或提出截然相反的觀點(diǎn)，并對(duì)自己的觀點(diǎn)進(jìn)行必要的解釋和補(bǔ)充，對(duì)不同觀點(diǎn)進(jìn)行有根據(jù)的評(píng)論甚至是批評(píng)。帶教教師參與學(xué)生討論過(guò)程，對(duì)學(xué)生進(jìn)行必要引導(dǎo)，逐一點(diǎn)評(píng)他們的觀點(diǎn)、討論依據(jù)及方法，使每個(gè)學(xué)生在每次Seminar教學(xué)中都有所收獲，從而達(dá)到鍛煉團(tuán)隊(duì)精神、提高綜合素質(zhì)的作用[21]。

2.5 5C（Chinese Critical Care Certified Course）教學(xué)

5C是針對(duì)從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論及基本操作，5C強(qiáng)調(diào)以“病理生理為導(dǎo)向”的治療模式。5C培訓(xùn)以提高重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生在ICU的實(shí)際臨床工作能力為主要目的。重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)重點(diǎn)在于闡述器官與器官之間、器官與組織之間的相互關(guān)系，強(qiáng)調(diào)通過(guò)全面的系統(tǒng)和臟器功能的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，了解患者的器官功能變化情況，并給予相應(yīng)的臟器功能支持治療。我們?cè)谘芯可慕虒W(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究生不同程度地存在抓不住重點(diǎn)，難以闡述臟器之間相互關(guān)系以及不能全面評(píng)估的問(wèn)題。5C教學(xué)強(qiáng)調(diào)在搶救急、危重患者時(shí)必須以患者作為整體，而非重視單一系統(tǒng)或器官。在ICU，由于患者病情復(fù)雜，變化快，涉及多學(xué)科系統(tǒng)，因此需要有整體觀，在抓住重點(diǎn)的同時(shí)做出全面評(píng)估。例如重癥患者常面臨嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等多重打擊，往往同時(shí)存在意識(shí)障礙、呼吸衰竭、休克、心功能不全、肝腎功能不全、彌散性血管內(nèi)凝血等多器官功能障礙，實(shí)踐中面臨精神和工作的雙重壓力，需要有扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)以及良好的心理素質(zhì)[22]，雖然5C的教學(xué)重點(diǎn)突出，但是規(guī)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)（病例數(shù)及操作數(shù)量）往往有時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，因此5C不適用于非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教學(xué)。

臨床實(shí)踐技能是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的核心內(nèi)容[23]，尤其是重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生，面對(duì)急危重患者，救治過(guò)程中可能需要使用大量監(jiān)測(cè)治療設(shè)備，如呼吸機(jī)、血液凈化機(jī)、體外膜氧肺儀、纖維支氣管鏡、超聲儀、PICCO等監(jiān)測(cè)治療設(shè)備，所以掌握例如氣管插管、經(jīng)皮氣管切開(kāi)、深靜脈穿刺、重癥超聲、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）、體外膜氧合（ECMO）等臨床技能水平尤為重要。臨床能力的增強(qiáng)需要臨床訓(xùn)練，其水平可以在考核過(guò)程得到全面的體現(xiàn)。因此，制定一些科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己酥贫群涂己酥笜?biāo)將有效地檢測(cè)臨床工作能力高低[24]，規(guī)范臨床能力考核并且建立系統(tǒng)的考核評(píng)價(jià)體系就成為了研究生培養(yǎng)工作中不可或缺的環(huán)節(jié)[25]。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生教學(xué)與其他專業(yè)型研究生不同，ICU教學(xué)注重實(shí)踐和臨床技能的提高，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生主要側(cè)重于臨床工作能力的培養(yǎng)[26]?；贗CU換的治療理念是以“病理生理為導(dǎo)向”，通過(guò)上述教學(xué)方法，有助于提高重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的搶救水平、臨床技能及臨床思維能力。

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（收稿日期：2018-07-25? 本文編輯：閆? 佩）