淺快指數(shù)與N端腦鈉素前體結(jié)合在指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者呼吸機(jī)撤離中的應(yīng)用價值

劉領(lǐng) 吳文杰 王艷新 等

[摘要]目的 探討淺快指數(shù)（RSBI）與N端腦素前體（NT-proBNP）結(jié)合對于指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）呼吸衰竭機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)撤離的價值。方法 選擇2015年1月1日～2018年1月1日我院收治的78例COPD呼吸衰竭機(jī)械通氣患者作為研究對象，按呼吸機(jī)初次撤離結(jié)局分為撤離成功組（61例）及失敗組（17例），比較兩組達(dá)脫機(jī)條件時RSBI與NT-proBNP的差異，采用Logistic多元回歸分析RSBI、NT-proBNP及兩者聯(lián)合檢測對于指導(dǎo)COPD呼吸衰竭患者呼吸機(jī)撤離的意義。結(jié)果 成功組與失敗組的RSBI分別為（81.25±10.12）、（110.01±20.13）次/（min·L），成功組與失敗組的NT-proBNP分別為（299.26±131.62）、（1286.29±256.16）pg/ml。成功組的RSBI與NT-proBNP均低于失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistic多元回歸分析顯示RSBI、NT-proBNP及兩者聯(lián)合對于成功指導(dǎo)呼吸機(jī)撤離的相對危險度OR分別為5.236、2.762及6.785（P<0.05），兩者聯(lián)合預(yù)測呼吸機(jī)撤離價值更高。結(jié)論 結(jié)合分別衡量呼吸肌儲備功能的RSBI與評估心功能狀態(tài)的NT-proBNP可提高COPD呼吸衰竭機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)撤離成功率。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;呼吸機(jī)撤離;淺快指數(shù);N端腦鈉素前體

[中圖分類號] R563.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0051-03

[Abstract] Objective To assess the value of combination of rapid shallow breathing index （RSBI） and plasma N-terminal -pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） for ventilator weaning to chronic obstructive pulmonary disease （COPD） patients with respiratory failure. Methods A total of 78 COPD patients with respiratory failure admitted in our hospital from 1 January 2015 to 1 January 2018 were selected as the research objects， they were divided into the success group （61 cases） and the failure group （17 cases） according to the weaning outcome at the first time. The difference of RSBI and plasma NT-proBNP were compared between the two groups when offline conditions were reached. Logistic multiple regression analysis was used to analyze the significance of RSBI， NT-proBNP and their combined detection in guiding ventilator evacuation in COPD patients with respiratory failure. Results The RSBI of the success group and the failure group were （81.25±10.12） times/（min·L）， （110.01±20.13） times/（min·L）， respectively. The level of NT-proBNP in the success group and the failure group were （299.26±131.62） pg/ml and （1286.29±256.16） pg/ml， respectively. The levels of RSBI and NT-proBNP in the successful group were lower than those in the failure group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Logistic multivariate regression analysis showed that the relative risks OR of RSBI， NT-proBNP and their combination for successful ventilator evacuation were 5.236， 2.762 and 6.785， respectively （P<0.05）. The combination of the two methods was more valuable in predicting ventilator evacuation. Conclusion Respiratory muscle reserve function measured by RSBI and cardiac function assessed by NT-proBNP can improve the success rate of ventilator evacuation in COPD patients with respiratory failure and mechanical ventilation.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure; Ventilator weaning; Rapid shallow breathing index; N-terminal-pro-brain natriuretic peptide

由于諸多原因，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時間較長，適宜的呼吸機(jī)撤離時機(jī)選擇非常重要。既往采用淺快指數(shù)（rapid shallow breathing index，RSBI，f/VT）指導(dǎo)脫機(jī)，其顯著提高了成功撤機(jī)率[1-2]，但即使如此仍有部分撤離失敗[3]。研究顯示，機(jī)械通氣患者呼吸泵功能恢復(fù)以后，心功能不全常常是導(dǎo)致呼吸機(jī)撤離失敗的主要原因[4]，而COPD患者常常合并心功能不全[5]，其對呼吸機(jī)撤離的影響更為明顯。本研究旨在觀察RSBI與一種廣為接受的心力衰竭標(biāo)志物N端腦素前體（N-terminal-pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）[6]結(jié)合指導(dǎo)COPD呼吸衰竭患者呼吸機(jī)撤離的適宜性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月1日～2018年1月1日我院ICU收治的78例COPD呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的病歷資料，全部COPD呼吸衰竭患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中男46例，女32例;平均年齡（70.23±10.24）歲;平均機(jī)械通氣時間（5.68±3.32）d。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在器質(zhì)性心臟疾病;合并腎功能不全者;合并神經(jīng)元-肌肉性疾病需長期通氣者;機(jī)械通氣<48 h者;因各種原因放棄治療患者;住院后短期內(nèi)死亡者[4]。以呼吸機(jī)初次撤離結(jié)局分為成功組（61例）與失敗組（17例）。成功組中，男37例，女24例;平均年齡（69.13±11.36）歲;平均機(jī)械通氣時間（4.98±2.02）d。失敗組中，男10例，女7例;平均年齡（72.03±10.11）歲;平均機(jī)械通氣時間（5.86±3.62）d。兩組的性別、年齡、機(jī)械通氣時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。撤機(jī)條件：神志清楚，導(dǎo)致呼吸衰竭的誘因已控制，已停用鎮(zhèn)靜劑;癥狀改善，感染控制，影像學(xué)吸收或好轉(zhuǎn);無嚴(yán)重并發(fā)癥;水電解質(zhì)平衡穩(wěn)定，血氣分析糾正;以CPAP+PSV模式通氣PS水平≤8 cmH2O時，呼吸頻率≤35次/min，吸入氧濃度≤0.4時，血氧飽和度≥90%[8]。

1.2研究方法

達(dá)上述撤機(jī)條件后停用呼吸機(jī)，觀測呼吸頻率（f），用簡易潮氣量計連接氣管插管測定潮氣量（VT），計算RSBI。同時抽取肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心10 min，分離血清，采用雙抗體夾心免疫熒光法（ELISA）檢測血清NT-proBNP水平。

1.3呼吸機(jī)撤離成功與失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)

停機(jī)6 h后觀察，出現(xiàn)下列情況之一，需重新行機(jī)械通氣者為失?。孩俪霈F(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、呼吸頻率≥35次/min;②動脈血pH≤7.20或PaCO2上升>10 mmHg，PaO2<60 mmHg（FiO2≤0.4）或出現(xiàn)神志改變;③心率增快>20次/min或收縮壓改變>20 mmHg。

成功標(biāo)準(zhǔn)：停機(jī)觀察6 h，病情穩(wěn)定，清除口腔、氣道及氣囊上方分泌物拔出氣管插管后，48 h內(nèi)無需重新插管行機(jī)械通氣[9]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，各觀測因子與成功撤機(jī)的相關(guān)性采用Logstic多因素回歸分析，以相對危險度衡量各觀測因子指導(dǎo)成功撤離的準(zhǔn)確性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1呼吸機(jī)撤離成功組與失敗組RSBI及NT-proBNP水平的比較

2.2各觀察因子成功預(yù)測呼吸機(jī)撤離的Logistic多因素回歸分析

3討論

COPD呼吸衰竭患者呼吸機(jī)脫機(jī)指征主要取決于AECOPD得以控制、肺部感染吸收或控制、血氣改善、自主呼吸功能恢復(fù)等因素的綜合考慮[4，10]。RSBI是一種可較好反映機(jī)械通氣患者呼吸肌功能儲備狀態(tài)的指標(biāo)[11]，臨床上簡便易得，可操作性強(qiáng)，其指導(dǎo)呼吸機(jī)撤離可顯著提高撤離成功率。本研究結(jié)果顯示，呼吸機(jī)成功撤離組RSBI低（P<0.05），Logistic回歸分析顯示RSBI亦是成功預(yù)測脫機(jī)獨立的危險因素，提示RSBI可作為有效的呼吸機(jī)撤離評估參考因素。

然而，部分呼吸泵功能恢復(fù)患者撤機(jī)仍失敗，這是因為此時撤機(jī)成敗還取決于患者的心功能狀態(tài)等其他因素[12]。正壓通氣時，由于胸腔內(nèi)正壓的影響，右心回流減少，心力衰竭癥狀在一定程度上可被掩蓋。撤機(jī)后胸腔內(nèi)壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓，腔靜脈回心血流增加，左室充盈壓增加導(dǎo)致心功能不全。同時，撤機(jī)后肺內(nèi)壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓，可加重由于心功能不全導(dǎo)致的肺淤血。這種變化正?？捎蓮?qiáng)大的心肺代償能力而適應(yīng)，但對于已有心功能損害者，其對呼吸機(jī)成功撤離的負(fù)面影響就尤為明顯[13-15]。COPD患者由于感染應(yīng)激、激素應(yīng)用至水鈉蓄留、液體負(fù)荷增加及心肺交互影響等因素影響，常伴有心功能不全，心功能對撤機(jī)的影響尤為明顯[5]。NT-proBNP是一種是被廣泛接受可較好反映心力衰竭的客觀指標(biāo)，其成功指導(dǎo)呼吸機(jī)撤離屢見報道[5，15-18]。本研究結(jié)果顯示，呼吸機(jī)撤離成功組的NT-proBNP水平較低（P<0.05），同時，Logistic回歸分析顯示NT-proBNP也是呼吸機(jī)成功撤離獨立的危險因素（P<0.05），提示監(jiān)測NT-proBNP有助于提高COPD這一非心源性呼吸衰竭患者撤機(jī)成功率。

本研究經(jīng)Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，RSBI、NT-proBNP及兩者聯(lián)合均是成功預(yù)測撤機(jī)獨立的危險因子（P<0.05），而結(jié)合分別衡量呼吸肌儲備功能的RSBI與評估心功能狀態(tài)的NT-proBNP成功指導(dǎo)撤離的相對危險度OR更高，提示聯(lián)合觀測RSBI與NT-proBNP有助于提高COPD呼吸衰竭患者撤機(jī)成功率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王志力，李建國，鄧彬，等.評價膈肌淺快指數(shù)與膈肌增厚分?jǐn)?shù)在機(jī)械通氣撤機(jī)中的診斷價值[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2018， 38（5）：385-389.

[2]王常永，范學(xué)明，翁方中，等.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（1）：46-49.

[3]老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者撤機(jī)過程中血漿BNP水平檢測的臨床意義分析[J].心理醫(yī)生，2018，24（15）：111-112.

[4]張秀珍，陳麗霞，梁偉華，等.自主呼吸試驗前后N端腦鈉肽前體差值對非心源性危重機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測價值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（23）：25-27.

[5]封凱旋，馬斌，黃曉麗，等.血漿NT-proBNP檢測在AECOPD呼吸衰竭治療中的臨床價值研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（4）：79-81.

[6]唐超，徐紅.射血分?jǐn)?shù)正常的老年心力衰竭患者血NT-proBNP、Cys-C及Hcy的測定及其臨床意義[J].醫(yī)學(xué)信息，2017，30（8）：15-17.

[7]中華醫(yī)學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（210年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[8]吳芳，韋衛(wèi)琴，梁顯泉.慢性阻塞性肺疾病撤機(jī)困難原因分析及對策[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（16）：111-113.

[9]翟文慶，劉強(qiáng)，張紹權(quán)，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的可能性因素分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（14）：4-7.

[10]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（9）：313-518.

[11]林傳煥，劉毅君，谷欣.氣道閉合壓、最大吸氣壓和呼吸淺快指數(shù)對慢阻肺患者撤機(jī)的預(yù)測價值[J].臨床肺科雜志，2016，21（12）：2240-2243.

[12]方旭晨，葉旭輝，涂春蓮，等.床旁超聲心動圖評價心功能不全患者呼吸機(jī)撤離失敗原因[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（4）：507-509.

[13]郎琴，梁宗安.機(jī)械通氣導(dǎo)致肺水腫的研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2015，14（6）：621-625.

[14]趙珂，楊靜，張麗，等.BNP對COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的預(yù)測作用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（15）：36-39.

[15]史克潔，施乾坤，穆心葦.腦鈉肽對機(jī)械通氣患者撤機(jī)的指導(dǎo)意義[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（8）：1530-1531.

[16]溫曉輝，陳杰，曹霖，等.NT-proBNP對自主呼吸試驗后再插管事件的預(yù)測作用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015， 2（9）：1665-1666.

[17]宋靜杰，路雅寧.利鈉肽與機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)局[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（4）：531-539.

[18]Armand MD，F(xiàn)erran RC，Achille K，et al.Natriuretic peptide-driven fluid managament during ventilator weaning[J].Am J Respir Crit Care Med，2012，186（12）：1256-1263.

（收稿日期：2018-08-21? 本文編輯：祁海文）