恩替卡韋與替諾福韋慢性乙肝患者如何選擇

文·楊茜（南昌大學第一附屬醫(yī)院感染科，副主任醫(yī)師）

2015年版中國《慢性乙型肝炎防治指南》推薦抗乙肝病毒一線藥物為恩替卡韋及替諾福韋。這兩種藥物其藥效、服藥注意事項、耐藥率、長期應用安全性等方面有所不同。

一、藥效

恩替卡韋（ETV）： ETV治療5年 ， HBeAg陽 性 CHB患 者 HBV DNA轉(zhuǎn)陰率為94%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶復常率為80%，88%的患者獲得肝纖維化改善。

替諾福韋（TDF）：TDF治療5年的肝臟組織學改善率為87%，肝纖維化逆轉(zhuǎn)率為51%；在治療前被診斷為肝硬化的患者中（Ishak評分為5或6），經(jīng)5年治療后，74%患者的Ishak評分下降至少1分。經(jīng)過8年TDF治療，HBeAg陽性患者的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率為98%，HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率為31%，HBsAg消失率為13%。HBeAg陰性患者的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率為99.6%。并且TDF治療核苷（酸）類似物經(jīng)治患者48周至168周的研究顯示，無論是拉米夫定耐藥、阿德福韋酯耐藥、恩替卡韋耐藥，還是阿德福韋酯應答不佳、拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯耐藥等情況，TDF都表現(xiàn)出較高的抗病毒效應，且耐受性良好。

從抑制乙肝病毒的能力來說，恩替卡韋和替諾福韋均具有很強的抑制能力，所以對于初始治療的慢性乙肝患者而言，兩者都同樣適合，均可選擇。

二、用藥劑量和用藥注意事項

恩替卡韋和替諾福韋用藥次數(shù)都是每天一次，每次1片。唯一不同點是恩替卡韋每片劑量為0.5mg，替諾福韋每片劑量為300mg。

恩替卡韋的用藥條件是服藥時間與飲食之間需要間隔2小時，替諾福韋在這一方面沒有特殊要求，任意時間用藥都可。但是需要注意的是，這兩種藥最好每天在同一時間段服用，規(guī)律用藥。

三、耐藥率

在初始治療即選用恩替卡韋的慢性乙肝患者中（HBeAg陽性或陰性），恩替卡韋治療5年的累積耐藥發(fā)生率為1.2%。然而，在已發(fā)生拉米夫定耐藥的患者中，使用恩替卡韋治療5年的累積耐藥發(fā)生率升高至51%。經(jīng)過8年替諾福韋治療，未檢測到替諾福韋相關(guān)耐藥。

兩者的耐藥屏障都很高，從耐藥率方面比較而言，替諾福韋要低于恩替卡韋。發(fā)生恩替卡韋耐藥后可換用替諾福韋或加用阿德福韋酯。

四、長期治療安全性

恩替卡韋未發(fā)現(xiàn)腎毒性，但在嚴重肝病患者中偶有發(fā)生乳酸酸中毒的報道，應引起關(guān)注。

替諾福韋在長期治療過程中，2.2%的患者發(fā)生血肌酐升高≥0.5 mg/dl，1%的患者發(fā)生肌酐清除率低于50 ml/min，長期用藥的患者應監(jiān)測腎功能和血磷，警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生。

五、特殊人群治療

1.妊娠及哺乳期婦女：恩替卡韋屬于妊娠C級藥物，對于正在備孕或已孕婦女為了避免對胎兒造成影響，不建議使用。如在服用恩替卡韋治療期間發(fā)生意外懷孕，換用替諾福韋治療后可繼續(xù)妊娠。對于哺乳期婦女也不建議使用。

替諾福韋屬于妊娠B級藥物，備孕及已孕婦女均可選用替諾福韋抗病毒，但在服用期間目前暫時不建議母乳喂養(yǎng)。

2.兒童：兒童乙肝病毒感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療，但對于進展期肝病或肝硬化患兒應及時抗病毒治療，同時需考慮長期治療安全性及耐藥性問題。2歲以上可選用恩替卡韋抗病毒治療，12歲以上可選用替諾福韋抗病毒。

3.HBV合并HIV感染患者：對于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴細胞≤500/μL，無論慢性乙肝處于何種階段，均應開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）， 優(yōu)先選用替諾福韋加拉米夫定，或替諾福韋加恩曲他濱。

4.乙肝導致的肝功能衰竭：乙肝病毒導致的急性、亞急性、慢加急性及慢性肝功能衰竭患者應盡早應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，恩替卡韋和替諾福韋均作為首選。

5.乙肝相關(guān)性肝癌：對于乙肝相關(guān)肝癌的患者抗病毒治療可顯著延長肝癌切除術(shù)后無復發(fā)生存期及提高總體生存率，對于HBV DNA陽性的肝癌患者，恩替卡韋和替諾福韋均作為首選。

6.肝移植患者：對于乙肝相關(guān)肝病接受肝移植患者，應盡早使用抑制乙肝病毒作用強且耐藥率低的核苷（酸）類似物抗病毒治療，恩替卡韋和替諾福韋均作為首選。