前列地爾預(yù)防和治療顯微外科術(shù)后血管危象的臨床對照研究*

劉 俊，劉 氜，張 飛，魏曉軍，楊亞東，賴光松，唐 文

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科三區(qū)，江西 贛州 341000)

顯微外科術(shù)后藥物治療主要包括抗感染、抗凝血、抗血管痙攣三個方面，而三抗治療中，抗血管痙攣治療是直接關(guān)系到手術(shù)成敗的非常重要的一環(huán)。術(shù)后出現(xiàn)動脈痙攣、栓塞是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。傳統(tǒng)抗血管痙攣藥物一般選用罌粟堿、妥拉蘇林等[1]，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)用藥存在一定的臨床不良反應(yīng)使部分患者難以耐受[2]，包括罌粟堿局部注射導(dǎo)致膠原纖維增生形成硬結(jié)等，或者在某些個體中敏感性較低[3]，起不到應(yīng)有的治療作用，影響了整體治療效果。目前，前列地爾作為改善微血管循環(huán)藥物廣泛使用，在一些肢體缺血性疾病的治療中取得了很好的效果。前列地爾具有擴張血管、抑制血小板凝集、穩(wěn)定細胞膜和溶體酶、降低血管通透性、改善微循環(huán)、促進組織再生等作用[4-5]。是否能夠?qū)⑶傲械貭栠\用于顯微外科術(shù)后的三抗治療，目前國內(nèi)外文獻較少見諸報道。我們于2012年開始將前列地爾作為血管痙攣拮抗劑應(yīng)用于顯微外科術(shù)后的抗血管痙攣治療，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院2012年7月至2017年12月成年顯微外科手術(shù)患者共80例，年齡18～50歲。病例納入標準包括：①成年患者，平素身體健康，無嚴重基礎(chǔ)疾病(高血壓、心臟病、糖尿病等)；②接受顯微外科手術(shù)治療(游離皮瓣)，由同一治療組完成手術(shù)；③患者依從性好，無主觀或者客觀因素干擾治療(如精神患者或情緒激動不配合治療患者)；④適應(yīng)癥均為嚴重外傷后存在明顯骨外露、肌腱外露；⑤手術(shù)時機：患者傷口均無明顯感染，患者一般情況平穩(wěn)。

1.2分組方法將患者隨機分為前列地爾治療組和罌粟堿治療組，各40例，分別于顯微外科術(shù)后接受不同的抗血管痙攣藥物治療。

1.3術(shù)后處理

1.3.1一般治療各患者的基礎(chǔ)治療方案相同，護理模式和標準一致。均絕對臥床休息，保持病房環(huán)境安靜，溫度25 ℃左右，杜絕病房吸煙，患肢適當抬高，局部給予燈烤保溫。鎮(zhèn)痛，合理飲食。

1.3.2藥物治療方案前列地爾(PGE1)治療組：前列地爾注射液(北京泰德)5 μg+生理鹽水10 mL、壺管滴注，6～8 h一次。罌粟堿治療組：罌粟堿(江蘇恒瑞)30 mg，肌注，6～8 h一次。選擇廣譜及敏感抗生素抗感染治療，聯(lián)合使用低分子肝素鈣(4 100 U皮下注射、1次/日)抗凝治療。

1.3.3觀察指標顯微外科手術(shù)后，手術(shù)成功與否，血管危象的及早發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)治療是關(guān)鍵。本研究記錄各治療組的術(shù)后血液循環(huán)情況，包括血管危象發(fā)生率、組織瓣壞死率、與血管危象相關(guān)的再手術(shù)率，以及住院期間藥物治療費用。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理整理分析和統(tǒng)計所獲取的數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差描述，采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1納入病例一般情況共納入接受顯微外科手術(shù)患者80例，平均年齡33.7歲(18～45歲)，其中男56例，女24例，隨機分為兩組，治療組男27例，女13例，給予前列地爾抗血管痙攣治療;對照組男29例，女11例，給予罌粟堿治療。

2.2術(shù)后檢測指標對比情況前列地爾治療組與罌粟堿對照組相比較術(shù)后組織瓣壞死率：2.5%/2.5%(χ2檢驗,P≥0.05)，血管危象發(fā)生率2.5%/7.5%(χ2檢驗，P=0.608)，與血管危象相關(guān)的再手術(shù)率2.5%/2.5%(χ2檢驗，P≥0.05)，無統(tǒng)計學(xué)意義。藥物相關(guān)費用相比較(t-test，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1,典型病例見圖1。

表1 2組術(shù)后指標對照情況

a.術(shù)前，b.術(shù)后，c.術(shù)后3天出現(xiàn)血管危險，d.術(shù)后血管

3 討 論

3.1顯微外科術(shù)后預(yù)防血管危象治療的重要性及用藥現(xiàn)狀顯微外科技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用使得很多疑難重癥患者的組織損傷修復(fù)成為可能，血液循環(huán)的重建及圍手術(shù)期管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后重新建立的血液循環(huán)極易發(fā)生血管痙攣而導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。早期血管危象的預(yù)防是圍手術(shù)期管理的重點所在，包括藥物治療、患者周圍環(huán)境控制、護理干預(yù)以及康復(fù)治療等。預(yù)防血管危象的藥物治療包括抗感染、抗血管痙攣、抗凝血三個重要組成部分，是整個治療流程中的決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的抗血管痙攣藥物有罌粟堿、妥拉蘇林等，臨床效果肯定。但祝巖等[3]的研究發(fā)現(xiàn)罌粟堿抗血管痙攣作用存在不確定性，有時無法有效擴張血管，使手術(shù)面臨失敗的風險。近年來前列地爾注射液作為一種血管擴張及廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌闹w缺血性疾病，取得了良好的效果[6-7]，是否適合做為抗血管痙攣藥物應(yīng)用于顯微外科領(lǐng)域也正處于臨床驗證當中[8-9]。本組治療組40例，應(yīng)用前列地爾防治顯微外科術(shù)后血管危象，術(shù)后血管危象發(fā)生率、血管危象相關(guān)手術(shù)率、術(shù)后組織壞死率均好于對照組，提示前列地爾作為抗血管痙攣藥物，能夠有效地預(yù)防和治療顯微外科術(shù)后血管危象。

3.2 PGE1預(yù)防的藥物特性及在預(yù)防顯微外科術(shù)后血管危象治療中的應(yīng)用情況前列地爾(PGE1)是廣泛存在于體內(nèi)的高效生物活性物質(zhì)，可增加血管平滑肌細胞內(nèi)CAMP含量，擴張血管減小外周阻力從而改善微循環(huán)；可抑制血小板凝集和活化、促進血栓周圍已活化的血小板逆轉(zhuǎn)；可激活脂蛋白酶及促進甘油三酯水解，降低血脂和血黏度；可刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生組織型纖溶性物質(zhì)，具有一定的直接溶栓作用；穩(wěn)定細胞膜和溶酶體[4-5]。由于前列地爾(PGE1)可從多種機制上改善微小血液循環(huán)，近年來被廣泛使用于臨床各類血管性疾病[10-16]。李遲等[17]實驗研究發(fā)現(xiàn)PGE1可明顯改善大鼠缺血皮瓣的血液灌流促進皮瓣成活。楊抒等[18]臨床研究發(fā)現(xiàn)PGE1能改善四肢超長任意皮瓣及筋膜皮瓣存活狀態(tài)。查朱青等[19]研究發(fā)現(xiàn)前列地爾注射液，對血管危象的發(fā)生有預(yù)防和治療的作用。石健等[20]研究發(fā)現(xiàn)前列地爾注射液靜脈點滴，能有效維持皮瓣移植患者術(shù)后凝血系統(tǒng)的穩(wěn)定,抑制血小板聚集,防止肢體腫脹與減輕疼痛,減少血管危象的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)新型脂微球包裹的前列地爾能靶向作用于血管痙攣及血栓形成部位，使其在顯微外科治療中凸顯良好優(yōu)勢[21]。

3.3在預(yù)防顯微外科術(shù)后血管危象治療中PGE1與罌粟堿治療效果的比較本研究旨在探討前列地爾(PGE1)用于顯微外科術(shù)后血管危象預(yù)防治療中的臨床效果。根據(jù)顯微外科術(shù)后使用不同抗血管痙攣藥物不同分為兩組，比較了PGE1治療組與罌粟堿對照組的顯微外科術(shù)后療效。應(yīng)用PGE1治療術(shù)后組織瓣壞死率、血管危象發(fā)生率及血管危象相關(guān)的再手術(shù)率均為2.5%，與罌粟堿對照組療效比較未見明顯差異。這就說明應(yīng)用PGE1能夠針對顯微外科術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣進行預(yù)防，能夠達到罌粟堿等同的抗血管痙攣效果。

3.4總結(jié)本研究顯示，在基礎(chǔ)條件一致的情況下，應(yīng)用前列地爾對顯微外科手術(shù)術(shù)后改善血運等方面有較好作用，與傳統(tǒng)的罌粟堿抗血管痙攣作用無明顯差異。應(yīng)用前列地爾能夠在改善顯微外科手術(shù)，尤其是斷肢再植及皮瓣移植修復(fù)手術(shù)后的局部血液循環(huán)，提高手術(shù)成功率有重要意義。前列地爾(PGE1)能夠有效地預(yù)防和治療顯微外科術(shù)后血管危象，可作為治療顯微外科圍手術(shù)期血管危象的可靠供選治療方案，但是治療費用會明顯增加。