10 983張兒科門診抗菌藥物處方用藥分析

劉玉娟，張 軍

(復旦大學附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海 201508)

抗菌藥物在兒童中的使用普遍，是兒童使用最多的藥物之一，在感染性疾病的治療方面發(fā)揮了重要作用[1]。然而，近年來抗菌藥物的濫用及其不良反應也越來越受到人們的廣泛關注，耐藥菌的增加導致感染性疾病的發(fā)病率、死亡率升高和治療費用的增加[2]。為遏制細菌耐藥，我國制定了《中國兒童合理使用抗菌藥物(2017—2020)行動計劃》，規(guī)范兒童抗菌藥物的合理應用。本研究對復旦大學附屬金山醫(yī)院(以下簡稱“我院”)兒科門診抗菌藥物的使用情況進行分析，為促進兒科合理應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性方法，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，抽取2018年4—6月我院兒科門診全部處方32 029張，其中含有抗菌藥物的處方10 983張(占34.29%)。對抗菌藥物的人口學分布、種類、使用頻率及抗菌藥物使用強度(antibiotics use density，AUD)等進行統(tǒng)計分析。AUD以平均每日每百張床位的用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)表示，AUD=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時間(d)]。

2 結果

2.1 患兒的性別、年齡分布

10 983張兒科門診抗菌藥物處方中，男性患兒處方6 127張(占55.79%)，女性患兒處方4 856張(占44.21%)，男女之比為1.26∶1；>1～3歲患兒處方數(shù)最多，其次為>3～6歲，見表1。

表1 10 983張兒科門診抗菌藥物處方中患兒的年齡分布Tab 1 Distribution of age and gender of 10 983 pediatric outpatient prescriptions

2.2 兒科門診抗菌藥物處方聯(lián)合用藥、注射劑使用情況

10 983張兒科門診抗菌藥物處方中，處方平均用藥品種數(shù)為2種，聯(lián)合應用2種抗菌藥物的處方有60張(占0.55%)(見表2)，其余處方均只使用了1種抗菌藥物。使用抗菌藥物注射劑型的處方有3 848張，占兒科門診總處方數(shù)的12.01%。

表2 10 983張兒科門診抗菌藥物處方聯(lián)合用藥情況 Tab 2 Drug combination of antibiotics in 10 983 pediatric outpatient prescriptions

2.3 兒科門診抗菌藥物處方涉及抗菌藥物級別及AUD

10 983張兒科門診抗菌藥物處方涉及抗菌藥物18種，其中非限制使用級抗菌藥物10種(頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢克洛、頭孢唑林、阿莫西林克拉維酸鉀、克林霉素、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林及頭孢拉定)，限制使用級抗菌藥物8種(頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢丙烯及頭孢替安)，無特殊使用級抗菌藥物；非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物的AUD分別為6.78、4.29 DDDs/(100人·d)。共使用抗菌藥物11 042例次，主要集中于頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，其中，第1、2和3代頭孢菌素使用例次數(shù)所占比例分別為3.16%、27.12%、48.48%；大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素使用例次數(shù)所占比例為18.74%；青霉素類抗菌藥物及含青霉素酶抑制劑復方制劑包括阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀，其使用例次數(shù)所占比例分別為0.10%、0.52%；未使用氨基糖苷類、四環(huán)素類及磺胺類抗菌藥物，見表3。

3 討論

3.1 兒科門診抗菌藥物處方基本情況

10 983張兒科門診處方中，>1～3歲患兒處方數(shù)最多，其次為>3～6歲，分別占42.93%、31.31%，這2個年齡段屬于幼兒期和學齡前期，該年齡段兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，容易發(fā)生呼吸道感染、胃腸道感染性疾病。所調(diào)查的32 029張兒科

表3 10 983張兒科門診抗菌藥物處方中各品種抗菌藥物的使用情況 Tab 3 Application of various antibiotics in 10 983 pediatric outpatient prescriptions

門診處方中，含有抗菌藥物的處方為10 983張，抗菌藥物使用率為34.29%，高于2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動中對綜合醫(yī)院門診抗菌藥物使用率不超過20%的規(guī)定。說明我院兒科門診抗菌藥物使用率偏高，還需要大幅度降低抗菌藥物使用率。分析發(fā)現(xiàn)，兒科就診患兒中，呼吸系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病患兒居多，而兒童上述2個系統(tǒng)的疾病以病毒感染為主，如上呼吸道感染、手足口病、咽頰炎及胃腸炎等，多使用抗菌藥物，是導致抗菌藥物使用率偏高的原因之一。另外，與目前的醫(yī)療狀況有關，患兒家屬認為抗菌藥物可以治療發(fā)熱、咳嗽，要求醫(yī)師使用抗菌藥物[3]。因此，在提高醫(yī)師的專業(yè)水平外，對廣大人民群眾進行抗菌藥物的科普宣傳也勢在必行?？咕幬镒⑸鋭┨幏接? 848張，占兒科門診總處方數(shù)的12.01%，低于世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)展中國家注射劑使用率為13.4%～20.1%的標準，這與我國的經(jīng)濟水平提高和我院所在長三角區(qū)域的經(jīng)濟水平有關。非限制使用級、限制使用級抗菌藥物的AUD分別為6.78、4.29 DDDs/(100人·d)，低于國內(nèi)其他醫(yī)院兒科門診的報道[4-5]。

3.2 聯(lián)合用藥情況

我院兒科門診聯(lián)合用藥處方較少，僅占0.55%，遠低于國內(nèi)其他綜合醫(yī)院的水平[6-8]，且無與抗病毒藥聯(lián)合應用的情況，符合抗菌藥物的使用原則，單一用藥可有效治療的感染不需要聯(lián)合用藥。

3.3 抗菌藥物的品種選擇

我院兒科門診所選用的抗菌藥物中，未見兒童禁用的四環(huán)素類和氟喹諾酮類抗菌藥物，頭孢菌素類抗菌藥物使用例次數(shù)最多。使用例次數(shù)排序居前3位的藥品為頭孢地尼、頭孢呋辛和阿奇霉素，與2016年我國兒科抗菌藥物使用排序居前3位的為阿奇霉素、頭孢曲松和阿莫西林克拉維酸鉀不同[9]，存在用藥起點過高的問題。頭孢地尼是第3代頭孢菌素，為限制使用級抗菌藥物，非國家基本藥物，在安全、有效和經(jīng)濟用藥的原則下，應首選國家基本藥物。研究結果表明，第3代頭孢菌素的廣泛應用是革蘭陰性菌產(chǎn)生多重耐藥性的一項獨立危險因素[10]。阿奇霉素在我院兒科門診的使用例次數(shù)排序居第3位。近年來，肺炎鏈球菌對阿奇霉素的耐藥率逐漸升高，部分地區(qū)甚至超過了90%，而我國成人肺炎支原體對阿奇霉素的耐藥率為54.9%～60.4%[11-13]。因此，應限制阿奇霉素的廣泛應用，做到有指征用藥。兒科門診的疾病譜中，呼吸道疾病居第1位[14]?！犊咕幬锱R床應用指導原則(2015年版)》指出，對于呼吸道細菌感染的治療，首選青霉素類抗菌藥物。我院兒科門診青霉素類抗菌藥物的使用較少，阿莫西林克拉維酸鉀的使用例次數(shù)排序居第9位，使用例次數(shù)僅占0.52%，阿莫西林則更少(僅占0.10%)。Sharma等[15]對發(fā)展中國家兒科門診抗菌藥物使用情況的研究發(fā)現(xiàn)，青霉素、阿莫西林是選用最多的抗菌藥物(使用率為33.9%)。我院兒科門診青霉素類抗菌藥物使用率低與該類藥物使用前需進行皮膚過敏試驗相關。下一步需提高青霉素類抗菌藥物的使用率，降低第3代頭孢菌素的使用率。全球新生兒中使用居第1位的抗菌藥物為慶大霉素[9]。而我院兒科未使用氨基糖苷類抗菌藥物，這與長期以來氨基糖苷類抗菌藥物的腎毒性、耳毒性及神經(jīng)肌肉不良反應有關。該類藥物為窄譜抗菌藥物，如能做好血藥濃度監(jiān)測，完全可以安全使用。

綜上所述，我院兒科門診抗菌藥物的使用主要存在抗菌藥物處方占比大、抗菌藥物使用起點高及青霉素類抗菌藥物使用少等問題。不合理應用抗菌藥物可能導致耐藥菌產(chǎn)生。因此，針對以上問題，為促進兒科更加合理應用抗菌藥物，提出以下整改措施：(1)建立多學科協(xié)作模式(multi-disciplinary team，MDT)，管理抗菌藥物的使用，MDT由感染科、醫(yī)務科、臨床藥學室和檢驗科組成，定期聘請外院專家參與MDT。(2)對兒科醫(yī)務人員進行兒童抗菌藥物使用的重點培訓。如針對第3代頭孢菌素使用頻繁的問題，臨床應提高重視程度，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果的情況下，應根據(jù)患兒的感染部位、感染嚴重程度、基礎疾病、既往抗菌藥物用藥史及治療反應等推測可能的致病菌，優(yōu)先選擇有效的窄譜抗菌藥物；細菌培養(yǎng)結果及藥物敏感試驗結果明確后，根據(jù)結果合理選用抗菌藥物，避免盲目和高起點用藥。(3)加強藥師審方的力度，做好“四查十對”。(4)每年利用“世界衛(wèi)生組織抗菌藥物耐藥周”開展活動，對公眾開展宣傳，在醫(yī)院各處粘貼海報，充分利用媒體，邀請專家和政府官員進行專訪和討論，進入社區(qū)進行合理應用抗菌藥物的宣傳。