489例剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析Δ

楊少林，朱玉華，彭桂清，夏 晶

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江西 九江 332000)

隨著“二孩政策”的全面放開，全國(guó)人民響應(yīng)國(guó)家政策。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)將迎來年出生人口達(dá)4 995萬的高峰[1]。高齡圍產(chǎn)期婦女不斷增多，出現(xiàn)難產(chǎn)的概率隨之增加，多數(shù)情況下會(huì)采取剖宮產(chǎn)術(shù)。由于剖宮產(chǎn)術(shù)涉及宮腔，并且與陰道相連通，屬于Ⅱ類切口(清潔-污染)手術(shù)，術(shù)后比較容易引發(fā)感染。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率為8%～27%，是正常經(jīng)陰道分娩感染率的5～10倍[2]。因此，重視剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用具有重要意義。本研究對(duì)九江學(xué)院附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理性進(jìn)行調(diào)查與分析，為優(yōu)化剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年1月至2018年1月于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的489例患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行剖宮產(chǎn)術(shù)；生殖器官及乳房發(fā)育正常；無精神障礙；術(shù)前和術(shù)后3 d內(nèi)體溫及相關(guān)感染指標(biāo)均恢復(fù)正常；未合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病及婦科疾病。

1.2 方法

通過回顧性研究方法，采用病歷檢索的形式收集信息，利用Excel軟件收集和整理相關(guān)數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0版軟件分析圍術(shù)期預(yù)防用藥的相關(guān)指標(biāo)，主要包括抗菌藥物品種的選用、預(yù)防用藥的給藥時(shí)間、預(yù)防用藥療程、術(shù)中追加劑量及聯(lián)合用藥等情況。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

489例行剖宮產(chǎn)術(shù)患者年齡17～47歲，平均(29±0.39)歲；妊娠次數(shù)1～9次，平均(2.47±0.13)次；妊娠周期33.57～41.57周，平均(38.99±0.10)周；生產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均(0.69±0.06)次；圍術(shù)期均給予了抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)中出血量120～1 050 ml，平均(247±75) ml；手術(shù)時(shí)間25～67 min，平均(31.01±3.89) min；術(shù)后住院時(shí)間2～10 d，平均(6.01±0.08) d?；颊叩幕厩闆r見表1。

表1 489例行剖宮產(chǎn)術(shù)患者的基本情況Tab 1 Basic situation of 489 cases of cesarean section

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況

489例剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%，涉及的抗菌藥物共有7種，使用病例數(shù)排序居前3位的依次為頭孢西丁、頭孢唑林和克林霉素；圍術(shù)期預(yù)防用藥主要為單一用藥(487例，占99.60%)，二聯(lián)用藥2例(占0.40%)，無三聯(lián)用藥；給藥方式均為靜脈滴注，除阿奇霉素1日1次給藥外，其余抗菌藥物均為1日2次給藥，術(shù)中均為追加劑量，見表2。

表2 489例剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況Tab 2 Preventive application of antibiotics in 489 cases of cesarean section during perioperative period

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的給藥時(shí)間、療程分布

489例剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的給藥時(shí)間主要為術(shù)前0.5～2 h，其次為術(shù)中夾臍時(shí)給藥，無術(shù)前>2 h及術(shù)后4 h內(nèi)給藥的病例；預(yù)防用藥的療程為12～192 h，平均(62.53±2.59) h，療程為24～48 h的病例最多，其次為>72 h，見表3。

表3 489例剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間、用藥療程分布Tab 3 Distribution of administration time and treatment course of preventive application of antibiotics in 489 cases of cesarean section during perioperative period

3 討論

隨著“二孩政策”的推進(jìn)，高齡圍產(chǎn)期婦女逐漸增多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)增大，抗菌藥物在圍術(shù)期的預(yù)防性應(yīng)用越來越重要[2]。而醫(yī)師對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物知識(shí)的知曉程度不一，臨床上時(shí)有不合理用藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。現(xiàn)依據(jù)加拿大《2010年產(chǎn)科手術(shù)抗生素使用指南》[3]、美國(guó)《2011年產(chǎn)科手術(shù)抗生素使用指南》[4]、我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》和《國(guó)家抗微生物治療指南(2版)》等標(biāo)準(zhǔn)，從預(yù)防用藥的品種選擇、給藥時(shí)間、用藥療程、術(shù)中是否追加劑量和聯(lián)合用藥等方面，分析我院剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況。

3.1 預(yù)防用藥的品種選擇

剖宮產(chǎn)術(shù)屬Ⅱ類(清潔-污染)切口手術(shù)，手術(shù)淺層切口感染以革蘭陽(yáng)性球菌(如葡萄球菌、鏈球菌等)為主，而深部組織感染則以革蘭陰性需氧菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等)和革蘭陰性厭氧菌(如脆弱類桿菌等)為主[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)首選第1代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，若存在感染高危因素時(shí)，可選擇第1代或第2代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁[6-8]。有研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，首選藥品為頭孢唑林，且初始劑量應(yīng)偏大，以提高血藥濃度和避免細(xì)菌耐藥[9]。與頭孢替安相比，剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期給予頭孢唑林鈉，有助于患者產(chǎn)后的快速康復(fù)，縮短藥物治療時(shí)間，促進(jìn)生命體征指標(biāo)的改善[10]。本調(diào)查中，有1例剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用頭孢噻肟鈉，1例預(yù)防性使用阿奇霉素，屬于選藥不合理。頭孢噻肟鈉屬于第3代頭孢菌素，預(yù)防用藥選藥檔次偏高；經(jīng)查閱病歷，選用阿奇霉素的患者對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物過敏，但是根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，推薦使用克林霉素預(yù)防革蘭陽(yáng)性菌、氨曲南預(yù)防革蘭陰性菌，故該病例選藥不適宜。

3.2 預(yù)防用藥的給藥時(shí)間

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的是當(dāng)手術(shù)切口暴露時(shí)，抗菌藥物在局部組織中的濃度可以達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵的細(xì)菌，降低圍術(shù)期切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物一般推薦靜脈輸注，應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)。但是，這可能對(duì)胎兒有一定的影響，甚至掩蓋新生兒敗血癥，或產(chǎn)生新生兒耐藥，而斷臍后給藥可以很好地避免這一點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，能夠有效降低患者術(shù)后切口感染率，是臨床預(yù)防圍產(chǎn)期婦女感染的有效方式[12-13]。也有研究結(jié)果表明，斷臍后5 min給予頭孢唑林，圍術(shù)期感染的總發(fā)生率優(yōu)于術(shù)前給藥[14]。故目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間還沒有完全統(tǒng)一。本調(diào)查中，術(shù)前0.5～2 h給藥的有384例，術(shù)中夾臍給藥的有105例，無術(shù)前>2 h或術(shù)后4 h給藥的病例，給藥時(shí)間基本合理。

3.3 預(yù)防用藥的療程

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》規(guī)定，剖宮產(chǎn)術(shù)屬于Ⅱ類切口(清潔-污染)手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間一般為24 h，必要時(shí)可視情況延長(zhǎng)至48 h。圍術(shù)期預(yù)防用藥是為了殺滅手術(shù)野殘留的定植細(xì)菌，防止其繁殖和擴(kuò)散，過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，預(yù)防用藥時(shí)間>48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。也有研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期預(yù)防用藥采用術(shù)前1次、術(shù)中或術(shù)后1～2次的給藥方法，可獲得良好的預(yù)防效果，既可減少抗菌藥物的暴露時(shí)間，減少抗菌藥物的不良反應(yīng)，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。本調(diào)查中，預(yù)防用藥療程>48 h的有272例，>50%的患者預(yù)防用藥療程偏長(zhǎng)，這可能是因?yàn)橄嚓P(guān)部門監(jiān)管力度不夠，也可能與醫(yī)師對(duì)術(shù)后用藥指征把握不當(dāng)，擔(dān)心術(shù)后感染引起糾紛有關(guān)。因此，應(yīng)對(duì)醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，以促進(jìn)合理用藥。

3.4 術(shù)中追加劑量及聯(lián)合用藥

圍術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)保證抗菌藥物有效濃度覆蓋手術(shù)全過程，不同患者的手術(shù)時(shí)間不同，不同藥物的半衰期也不同，一般而言，手術(shù)時(shí)間≤2 h的Ⅰ類切口手術(shù)，術(shù)前給藥1次即可；手術(shù)時(shí)間>3 h、手術(shù)時(shí)間>2倍抗菌藥物半衰期2倍或成人術(shù)中出血量>1 500 ml時(shí)，術(shù)中應(yīng)追加1次。本調(diào)查中，患者手術(shù)時(shí)間為25～67 min，沒有手術(shù)時(shí)間>2倍抗菌藥物半衰期的病例，且術(shù)中出血量均<1 500 ml，因此，沒有術(shù)中追加劑量是合理的。

剖宮產(chǎn)術(shù)切口感染最常見的細(xì)菌以淺部革蘭陽(yáng)性菌為主，故首選第1、2代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，一般單一用藥即可；但是，相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)也不排除切口深部感染的可能，其致病菌以革蘭陰性菌為主(包括厭氧菌)，第1、2代頭孢菌素的抗菌譜不能覆蓋厭氧菌，故可以聯(lián)合甲硝唑或單用頭孢西丁預(yù)防感染。本調(diào)查中，聯(lián)合用藥的有2例(占0.41%)，其中1例為頭孢呋辛與阿奇霉素聯(lián)合應(yīng)用，阿奇霉素的抗菌譜主要覆蓋革蘭陽(yáng)性菌及非典型病原體，并不能覆蓋厭氧菌，而且從作用機(jī)制考慮，上述2藥聯(lián)合應(yīng)用并不能起到協(xié)同作用，故用藥不合理。

綜上所述，我院剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方面還存在一定的問題，如抗菌藥物選藥檔次偏高、預(yù)防用藥療程偏長(zhǎng)和聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)?，?yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理和培訓(xùn)。