針對不同文化層次人群耳鼻咽喉科手術(shù)知情同意獲得的臨床研究

周浩 宋玉偉 彭杰

【摘 要】目的：針對不同文化層次人群耳鼻咽喉科手術(shù)知情同意獲得的臨床研究。方法：我們把文盲、小學(xué)文化、中學(xué)文化、大學(xué)及以上文化分成四組患者，對宜賓市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2013年1月3日—2013年12月31日鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)共356例患者進(jìn)行分組，男193人，女163人;年齡（17～69）歲，平均（47.27+8.35）歲;入院時調(diào)查文化層次，文盲組24人，小學(xué)文化組126人，中學(xué)文化組155人，大學(xué)及以上文化組41人。對每組獲取知情同意時使用同樣的知情同意書每位醫(yī)生談話之前經(jīng)過培訓(xùn)使用同樣的方法后簽字同意。術(shù)前半小時我們使用自制知情同意知曉情況調(diào)查量表，對主刀醫(yī)師技術(shù)知曉度、病情及技術(shù)知曉度、麻醉并發(fā)癥知曉度、術(shù)中和術(shù)后所有意外知曉度、特殊情況出現(xiàn)后處理的知曉度五個方面進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：1.所有人群對主刀醫(yī)師技術(shù)知曉度都不高;2.所有病人對病情和技術(shù)的知曉度對文化層次高的知曉度較高;3.所有病人對麻醉并發(fā)癥的知曉度較高;4.所有病人對術(shù)中和術(shù)后所有意外知曉度均較高;5.所有病人對特殊情況出現(xiàn)后處理的知曉度普遍不高。結(jié)論：我們在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展過程中，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷也在不斷提高，充分享受醫(yī)學(xué)高科技的同時，不得不引發(fā)對醫(yī)學(xué)倫理問題的憂慮與反思，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使許多疾病的研究取得了突破性的進(jìn)展，極大地提高了人們的健康水平，但同時也帶來了許多不可忽視的倫理問題。如何駕馭好醫(yī)學(xué)技術(shù)這把“雙刃劍”，需要我們在醫(yī)學(xué)倫理中找到理性支撐。我們要求針對不同文化層次人群進(jìn)行不同方式和個性化的獲得知情同意的交流方式。

【關(guān)鍵詞】不同文化層次人群;耳鼻咽喉科手術(shù);知情同意獲得

【中圖分類號】 R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-275-01

近年不斷報出惡性傷醫(yī)事件，耳鼻咽喉科醫(yī)生收到傷害的排在前列，所以我們討論手術(shù)的知情同意是否做到位沒有。并且國外研究對受試者道知情同意信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國[1]，有調(diào)查我國發(fā)表論文僅0.9%報道受試者知情同意信息[2]，根據(jù)我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、《醫(yī)療事故處理條例》第11條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條，以及2010年7月1日開始實施的《侵權(quán)責(zé)任法》第55條，都有保護(hù)患者知情同意權(quán)的規(guī)定[3]。臨床醫(yī)療中的知情同意之所以如此重要，手術(shù)操作的知情同意書就更為重中之重，就在于它不僅以法律的形式要求醫(yī)師對患者所要履行的義務(wù)，也充分明確了患者在醫(yī)療過程中所享有的重要權(quán)利，對自主性的強(qiáng)調(diào)，對個人選擇的尊重在當(dāng)今時代享有至高無上的地位。然而在實際的手術(shù)前獲取知情同意的過程中，不是醫(yī)生時間緊，就是患者聽不懂等等原因只是在知情同意書上簽字[4]。只有少數(shù)的患者了解醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)的方法、目的、麻醉、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，很多患者竟然完全不知道手術(shù)可能造成的身心傷害，知情同意僅僅成為了有患者簽名的“合同書”，為醫(yī)師提供程序上的保護(hù)，這樣的結(jié)果，出現(xiàn)問題后就會出現(xiàn)醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛。怎樣使患者更好的方式獲得知情同意呢？尤其是不同文化層次的患者更不一樣，我們把文盲、小學(xué)文化、中學(xué)文化、大學(xué)及以上文化分成四組患者，對宜賓市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2013年1月3日—2013年12月31日鼻內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)共356例患者進(jìn)行分組，男193人，女163人;年齡（17～69）歲，平均（47.27+8.35）歲;入院時調(diào)查文化層次，文盲組24人，小學(xué)文化組126人，中學(xué)文化組155人，大學(xué)及以上文化組41人。對每組獲取知情同意時使用同樣的知情同意書每位醫(yī)生談話之前經(jīng)過培訓(xùn)使用同樣的方法后簽字同意。術(shù)前半小時我們使用自制知情同意知曉情況調(diào)查量表，由以上調(diào)查表我們發(fā)現(xiàn)在患者獲取知情同意的過程中發(fā)現(xiàn)，

1.所有人群對主刀醫(yī)師技術(shù)知曉度都不高，所有患者首先只相信熟人的介紹，并不知道主刀醫(yī)師真正擅長什么類型手術(shù)，所以有些醫(yī)生就主要專攻于與多數(shù)人群建立關(guān)系去了，沒有更多的時間繼續(xù)學(xué)習(xí)提升技能。

2.所有病人對病情和技術(shù)的知曉度對文化層次高的知曉度較高，因為隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，各種各樣的知識可以通過網(wǎng)絡(luò)獲得，一般文化層次高的人群都先查詢過各類疾病和技術(shù)，而文化層次較低人群只是聽醫(yī)生講解。但是兩類人群沒有區(qū)別的都是一知半解，還是體現(xiàn)醫(yī)生講解的水平。

3.所有病人對麻醉并發(fā)癥的知曉度較高，但是真正出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥后不能夠理解，實際上，麻醉同意書在所有醫(yī)院都是制式模板或者是印刷好的，內(nèi)容較多，多數(shù)病人沒有讀完，即使讀完，醫(yī)生一般講這些并發(fā)癥發(fā)生的幾率過小，通常談話時間較短。

4.所有病人對術(shù)中和術(shù)后所有意外知曉度均較高，因為病人較為關(guān)心手術(shù)的效果及手術(shù)風(fēng)險，所以醫(yī)患溝通時間較長，其中發(fā)現(xiàn)不同文化層次的人群理解層次不同。

5.所有病人對特殊情況出現(xiàn)后處理的知曉度普遍不高，因為耳鼻咽喉手術(shù)大家都認(rèn)為是小手術(shù)，不會出太大問題，大家在這里沒有過多重視，包括主刀醫(yī)師也不重視，交代的過于簡潔。

討論

1.我國規(guī)模較大，技術(shù)較好的醫(yī)院多數(shù)都是公立醫(yī)院，由于公立醫(yī)院的性質(zhì)，醫(yī)師的個人宣傳都是醫(yī)院的事情，醫(yī)師個人未見在各級媒體宣傳，這可能是由于我國的法律法規(guī)的限制，醫(yī)師的技術(shù)只能通過醫(yī)院等級來評判。三甲醫(yī)院的水平高于二甲等等來比較。實際上我們各級醫(yī)院通過不斷的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)院規(guī)模的不同，那么有些二甲醫(yī)院醫(yī)師在某些基礎(chǔ)技術(shù)上甚至可以超過三甲醫(yī)院一些醫(yī)師。在倫理上保證患者知情權(quán)，不是每個醫(yī)生什么手術(shù)都會做。應(yīng)該對每位醫(yī)師每年從事該類手術(shù)次數(shù)進(jìn)行排序，手術(shù)技術(shù)。

2.對于疾病和手術(shù)技術(shù)知曉度較高，是由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，所有不懂的東西都可以百度，有小學(xué)以上文化的人都會上網(wǎng)了解各種知識，但是由于每個人疾病的復(fù)雜，網(wǎng)絡(luò)的東西不能每一種情況進(jìn)行解答，具體情況需要具體分析，所以醫(yī)生在對疾病和手術(shù)技術(shù)講解應(yīng)該更加詳盡，應(yīng)該充分保障患者的知情權(quán)，在疾病的治療中提出替代方案，對每種技術(shù)的講解需要進(jìn)行文字、圖畫、照片、錄像進(jìn)行解答分析和比較優(yōu)劣性，最好能學(xué)習(xí)國外有些講解使用模擬投影及動畫進(jìn)行，這樣可以不同文化層次的人群都能聽明白，減少由于對疾病和技術(shù)認(rèn)識不夠，產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

3.對麻醉并發(fā)癥知曉度高，是因為人們凡事遇到麻醉都比較害怕，麻醉知情同意書就像保險合同一樣，沒有幾個人看完看懂所有內(nèi)容，包括手術(shù)主刀醫(yī)師都不是很明白，所以一旦出現(xiàn)麻醉意外，患者多數(shù)不能接受，容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

4.術(shù)中和術(shù)后所有意外知曉度較高，是患者特別關(guān)注這些問題，談話醫(yī)生也特別注意這些問題，我們的談話醫(yī)生有時不是主刀醫(yī)師，我國病歷書寫規(guī)范上僅僅要求知情同意書中要有主刀醫(yī)師簽名，沒有強(qiáng)制要求手術(shù)由主刀醫(yī)師談話并簽字，由于我們的大專家大教授沒有時間滿足一個又一個患者的要求，多數(shù)由下級醫(yī)生簽字的，這樣容易造成患者對主刀的不信任，不能保障患者的選擇權(quán)。如果能用手術(shù)錄像或者幻燈片的形式由主刀醫(yī)師談話對文化層次比較低的患者效果更好。更容易理解接受。

5.特殊情況出現(xiàn)后處理的知曉度普遍不高是因為我們醫(yī)生對自己的技術(shù)有時過于自信，不能正確的分析具體病人具體情況，不能有效的做好對病人的情況評估。醫(yī)生有意避開特殊情況來談，使病人也不知道。我們要對醫(yī)學(xué)倫理充分認(rèn)識情況下，就要我們把可能出現(xiàn)重大后果的處理預(yù)案和流程，如心肺復(fù)蘇流程、過敏性休克搶救流程等等應(yīng)該在手術(shù)室患者容易看到的墻上，讓我們患者在進(jìn)入手術(shù)室第一反應(yīng)就是我們有了充分準(zhǔn)備。

我們在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展過程中，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷也在不斷提高，充分享受醫(yī)學(xué)高科技的同時，不得不引發(fā)對醫(yī)學(xué)倫理問題的憂慮與反思，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使許多疾病的研究取得了突破性的進(jìn)展，極大地提高了人們的健康水平，但同時也帶來了許多不可忽視的倫理問題。如何駕馭好醫(yī)學(xué)技術(shù)這把“雙刃劍”[5]，需要我們在醫(yī)學(xué)倫理中找到理性支撐。我們要求針對不同文化層次人群進(jìn)行不同方式和個性化的獲得知情同意的交流方式。

參考文獻(xiàn)

[1]劉雪梅.李琰.蔣慧蘭等.實施研究倫理和發(fā)表倫理，促進(jìn)規(guī)范研究、規(guī)范出版和規(guī)范轉(zhuǎn)化—中國臨床試驗注冊和發(fā)表協(xié)作網(wǎng)第二次聲明背景文件[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，ll（7）：726—732

[2]汪謀岳.我國生物醫(yī)學(xué)期刊應(yīng)重視受試者的知情同意[J].中國科技期刊研究，2000，11（5）：293-294.

[3]殷炳華.王英.易敏.醫(yī)療倫理損害責(zé)任背景下的倫理困境與法律對策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，10（34）：64-67.

[4]謝建英.重視患者知情同意權(quán)是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵[J].中國病案，2005，6（2）：16-17.

[5]吉愛軍.探討良好醫(yī)患溝通的倫理基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，2（26）：67-68.