皮內(nèi)針輔治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

鐘亞靈，榮曉鳳

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶 400016）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種系統(tǒng)性的以炎性滑膜炎為主的自身免疫系統(tǒng)疾病，病因尚未明確[1]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，由風(fēng)寒熱濕邪入侵，體內(nèi)氣血經(jīng)絡(luò)閉塞不通所致[2]。非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，常作為緩解RA疼痛的一線用藥，但不能有效緩解病情，阻止病變進(jìn)程，且長(zhǎng)期反復(fù)服用可能損傷消化道黏膜、增加心血管事件發(fā)生率[3-5]。針灸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)作用，在RA治療中占有重要地位[6]，但限于時(shí)間和操控性等因素，患者難以持續(xù)接受傳統(tǒng)針刺方法。皮內(nèi)針近年來(lái)廣泛應(yīng)用于經(jīng)絡(luò)病、臟腑病癥，具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)點(diǎn)[7-8]，治療肩酸痛[9]、偏頭痛[10]、頸椎病頸痛[11]等有很好療效。本研究用皮內(nèi)針輔治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共78例，均為我院中西醫(yī)結(jié)合科2017年5月至2018年5月收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和治療組各39例。對(duì)照組男17例、女22例，年齡27～73歲、平均（45.32±10.02）歲，平均病程（5.12±3.35）年，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度分級(jí)為Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)21例、Ⅳ級(jí)0例。治療組男18例、女21例，年齡28～75歲、平均（46.47±11.24）歲，平均病程（5.32±3.51）年，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度分級(jí)為Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)20例、Ⅳ級(jí)0例。兩組性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2010年ACR/EULAR分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]診斷明確的RA，中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]中RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。痹證分風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、痰瘀痹阻證及肝腎虧虛證；②年齡18～75歲；③臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，廣泛肌肉萎縮或關(guān)節(jié)畸形，勞動(dòng)能力喪失；②合并肝腎等重要器官功能障礙；③參與研究前1個(gè)月內(nèi)服用NSAIDs；④合并精神性疾病，認(rèn)知功能障礙；⑤合并糜爛性胃炎等消化性潰瘍；⑥處于妊娠期或哺乳期。⑦簽署知情同意書。

2 治療方法

兩組均用甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H31020644）7.5～10mg，1周1次；或（和）來(lái)氟米特（蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20000550）10～20mg，qd；洛索洛芬（第一三共制藥上海有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20030769）60mg，tid。

治療組同時(shí)用皮內(nèi)針治療。取足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、脾俞、肝俞、血海其中3～4個(gè)穴位，皮膚消毒3遍后，采用一次性無(wú)菌撳針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.22mm×1.5mm）垂直刺入穴位，橡皮膏固定，留針24h，隔天1次，每周3～4次。

兩組療程均為連續(xù)8周。

3 觀察指標(biāo)

用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行疼痛自我評(píng)測(cè)，分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）采用免疫速率散射比濁法，儀器為Array-360型全自動(dòng)特定蛋白分析儀（美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)）；ESR檢測(cè)儀器為ELACTA LAB全自動(dòng)血沉儀（意大利生產(chǎn)）。

28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（disease activity scoreuses 28 joint counts，DAS28）。ESR、CRP、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及腫脹數(shù)、病情自評(píng)等5組數(shù)據(jù)，經(jīng)DAS28評(píng)分軟件計(jì)算得出DAS28評(píng)分。

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]，采用中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)方法，根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛程度、受累關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等癥狀體征分為4級(jí)，無(wú)為0分、輕為1分、較重為2分、嚴(yán)重為3分。

治療中的不良反應(yīng)及檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，以評(píng)估治療方法的安全性。

采用問(wèn)卷方式進(jìn)行治療依從性評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包含用藥（或接受皮內(nèi)針治療）是否按次數(shù)、按時(shí)及長(zhǎng)期用藥（或接受皮內(nèi)針治療）等3方面內(nèi)容，總分30分[13]，分值越高提示依從性越好。出院1個(gè)月后隨訪調(diào)查。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：中醫(yī)證候積分減少大于等于70%。顯效：中醫(yī)證候積分減少50%～69%。有效：中醫(yī)證候積分減少20%～49%。無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少不足20%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后DAS28、VAS評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后DAS28、VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后DAS28、VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

時(shí)間 對(duì)照組（39例） 治療組（39例）DAS28 VAS DAS28 VAS治療前 6.47±0.47 7.52±1.24 6.56±0.51 7.46±1.31治療后 4.62±0.44* 3.76±0.82* 3.12±0.53*△ 2.13±0.57*△

兩組治療前后生化指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

治療組（39例）RF（U/I） CRP（mg/L） ESR（mm/h） RF（U/I） CRP（mg/L） ESR（mm/h）治療前 736.25±403.61 39.32±33.38 56.63±27.37 741.55±394.32 43.71±35.72 62.36±29.31治療后 645.32±396.51* 12.35±7.39* 30.3±13.46* 585.56±282.26* 8.92±8.42* 26.37±15.91*時(shí)間 對(duì)照組（39例）

兩組安全性分析。兩組治療過(guò)程中無(wú)明顯惡心嘔吐腹痛等消化道不適。治療組針刺部位無(wú)瘙癢、出血、紅腫等反應(yīng)。兩組治療后血常規(guī)正常，出現(xiàn)輕度肝功能異常的治療組2例（5.13%），對(duì)照組3例（7.69%），給予對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。

兩組依從性評(píng)分見表4。

表4 兩組依從性評(píng)分比較 （分，±s）

表4 兩組依從性評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 依從性對(duì)照組 39 20.42±3.42治療組 39 28.42±1.03 t 5.632 P 0.031

6 討 論

中醫(yī)認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎因正氣不足，風(fēng)寒濕邪入侵機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)肌肉疼痛、麻木，甚至屈伸不利。治當(dāng)祛瘀除濕、通絡(luò)化痰、散寒祛風(fēng)，佐以扶正[15-16]。皮內(nèi)針綜合了埋線與針刺的優(yōu)點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便，作用持久，疼痛刺激小，依從性高，尤其適用于對(duì)針灸畏懼人群[17]。

足三里以燥化脾濕、生發(fā)胃氣、兼佐正氣，內(nèi)關(guān)理氣止痛、通寒泄熱，三陰交活血、養(yǎng)血、化瘀，肝俞、脾俞散肝脾濕熱，血?；獮闅狻⑦\(yùn)化脾血。皮內(nèi)留針經(jīng)神經(jīng)末梢傳導(dǎo)微弱刺激，可使病變部位解痙，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而緩解病癥[18]。

RF為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清中以變性IgG為靶抗原的自身抗體，血清中RF水平持續(xù)性高于正常人，且RF水平越高關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性越高，是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷最常用的血液檢測(cè)指標(biāo)[19]。CRP是一種全身性炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物，可直接反應(yīng)炎癥感染程度，血清中CRP含量越多，病變活動(dòng)度越劇烈。血漿中ESR反應(yīng)紅細(xì)胞聚集力，凝聚力與ESR值呈正相關(guān)，炎癥性疾病可加快血沉，ESR值隨病變加重而增大，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期炎性反應(yīng)檢驗(yàn)指標(biāo)之一[20]。聯(lián)合檢測(cè)血液中RF、CRP、ESR有助于提升判斷關(guān)節(jié)病變的準(zhǔn)確性[21-22]。

值得注意的是，刺針時(shí)應(yīng)避開表皮血管，以免針刺血管引起出血。待所有皮內(nèi)針行針完畢后應(yīng)囑患者做全身性運(yùn)動(dòng)，若影響正?；顒?dòng)應(yīng)當(dāng)重新布針，同時(shí)應(yīng)注意夏季埋針不宜超過(guò)24h以防感染，做好埋針部位的防水。

皮內(nèi)針治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)緩解關(guān)節(jié)炎癥疼痛優(yōu)于NSAIDs，聯(lián)合DMARDs可顯著改善臨床癥狀，安全可靠，患者依從性高。