鄭氏滋陰方聯(lián)合克氯米酚治療卵泡發(fā)育不良性不孕腎陰虛型臨床觀察

劉曉燕，鄭志潔，劉德慧，王轉麗

（1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 201800；2.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400050）

鄭志潔是上海市嘉定區(qū)鄭氏婦科第37傳人［1］，2016年鄭氏婦科入選上海市嘉定區(qū)非物質文化遺產，2018年鄭氏婦科入選上海市非物質文化遺產?，F將鄭氏滋陰方聯(lián)合克氯米酚治療卵泡發(fā)育不良性不孕腎陰虛型的經驗總結如下。

1 臨床資料

共160例，均為2017年8月至2018年12月我院婦科門診患者，隨機分為兩組各80例。治療組年齡20～42歲，平均30.5歲；病程2.0～10年，平均3.8年。對照組年齡22～41歲，平均30.3歲；病程2.1～11年，平均3.7年。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參考2003年12月28日上海市衛(wèi)生局編制的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［2］。①育齡婦女結婚2年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，為原發(fā)不孕。曾有孕產史，繼又間隔2年以上，不避孕而未懷孕者，稱為繼發(fā)不孕。②排除生殖系統(tǒng)的先天性生理缺陷和畸形。③中醫(yī)證候診斷為腎陰虛。婚后不孕，月經先期，量少色紅，五心煩熱，潮熱顴紅，咽干口渴，眩暈耳鳴，腰酸腿軟，舌紅少苔，脈細數。

排除標準：①不符合腎陰虛型卵泡發(fā)育不良性不孕癥的診斷標準。②合并有輸卵管阻塞、生殖器發(fā)育不良或畸形。③合并惡性腫瘤和精神病。④合并有嚴重心腦血管、肝、腎疾病患者及肝腎功能異常。⑤合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、慢性嚴重感染、糖尿病。⑥對克氯米酚過敏。⑦無生育要求采取避孕措施。

2 治療方法

治療組在月經來潮的第5天起，每晚口服克氯米芬50mg，連續(xù)5天，同時服用鄭氏滋陰方（生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車10g，佛手6g），水煎服，日2次，1日1劑，連用3個月，治療開始后1年內不避孕。

對照組用克氯米酚50mg，連服3天，3個月為一療程，治療開始后1年內不避孕。

兩組治療期間均停用其他治療藥物，忌食辛辣及刺激性食物，均治療1個療程，隨訪1年，觀察妊娠情況。

3 療效標準

參考2003年12月28日上海市衛(wèi)生局編制的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》。治愈：1年內受孕。好轉：雖未受孕，但有關癥狀、體征及實驗室檢查改善。未愈：癥狀和體征及實驗室檢查指標均無改善。

4 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）指標見表2。

表2 兩組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）指標比較 （ng/mL，±s）

表2 兩組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）指標比較 （ng/mL，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 雌激素（E2） 孕激素（P）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 32.1±6.2 51.6±10.5△ 0.25±0.03 0.42±0.06△對照組 31.8±7.3 43.1±5.8 0.23±0.02 0.37±0.03

5 典型病例

患者，女，35歲。2017年10月20日于我院專家門診就診?；楹笪幢茉形丛?年。男方精液分析正常。曾經多家醫(yī)院診治均未懷孕，多次B超檢測排卵情況均提示卵泡發(fā)育欠佳，卵泡大小在7mm×8mm～11mm×15mm，內膜厚度7～9mm。月經來潮的第3天性激素檢查雌二醇126pg/mL、孕酮0.20ng/mL、垂體泌乳素8.98ng/mL、黃體生成素1.98miu/mL、卵泡生成素6.2miu/mL、睪酮0.96nmol/L。外院行輸卵管碘油造影術示雙側輸卵管通暢，平素月經欠規(guī)則，月經先期，周期15～25天，經期3～5天、量少色淡紅，五心煩熱，潮熱顴紅，咽干口渴，眩暈耳鳴，腰酸腿軟，舌質紅少苔，脈細數。LMP2017年10月8日，量少，無痛經。PMP2017年9月15日。2017年10月20日月經第12天本院B超檢測排卵情況提示右卵泡直徑約9mm×10mm。內膜雙層厚7cm。足0早0流0存0。診斷為原發(fā)性不孕。中醫(yī)辨證為腎陰虛。予以滋腎填精，調補沖任。月經的第5天起，每晚口服克氯米芬50mg，連續(xù)5天。同時服用鄭氏滋陰方（生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹子10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車10g，佛手6g），水煎服，日2次，連用3個月。治療開始后的1年內不避孕。月經第12天、第14天、第16天、第18天B超監(jiān)測卵泡和內膜情況。第12天內膜雙層厚8mm、卵泡10mm×12mm，第14天內膜雙層厚9mm、卵泡14mm×16mm，第16天內膜雙層厚10mm、卵泡18mm×18mm，第18天內膜雙層厚12mm，卵泡排出。同時囑第12天、14天、16天、18天隔天同房后臀部抬高30°仰臥1h以上。于2017年11月12日復診，月經未潮，停經35天，五心煩熱，潮熱顴紅，咽干口渴，眩暈耳鳴，腰酸腿軟諸癥明顯好轉，舌淡苔薄脈滑，查尿妊娠試驗陽性，血清絨毛膜促性腺激素7523U/L，孕酮36.2ng/mL。2018年3月13日電話隨訪孕5個月余，本地婦保院建卡檢查胎兒發(fā)育正常。

6 討 論

卵泡發(fā)育不良（follicular maldevelopmen，FM）是指除多囊卵巢綜合征以外的一類異常發(fā)育的卵泡，出現卵泡不發(fā)育，或發(fā)育到一定階段停滯不前，卵泡閉鎖或未成熟卵泡排卵等現象，從而導致不孕［3］。FM在不孕癥婦女中較為多見，發(fā)生率27.0%，并且在同一患者的不同排卵周期中可反復出現，重復率達63.8%，即使在該患者非FM周期也常有不同程度的異常情況。同時卵泡發(fā)育不良還可導致同周期的黃體功能不足，致妊娠率低。FM是不孕癥的重要病因之一［4］。

現代醫(yī)學對于卵泡發(fā)育不良機制尚無定論，主要認為與卵泡雌激素、雌二醇分泌不足有關。多用促排卵藥物治療，最為常用的是克氯米酚，因克氯米酚化學結構與雌激素近似，兼有雌激素和抗雌激素的作用，故可降低子宮內膜對胚胎的接受性而導致自然流產率上升，有高排低孕的弊端。亦有使用人類絕經期促性腺激素（HMG）、卵泡雌激素（FSH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）的方法，但易導致卵巢過度刺激綜合證，其發(fā)生率為20%。

《傅青主女科》云“經水出諸腎”，指出腎乃天癸之源。中醫(yī)認為腎藏精，包括生殖之精（卵），因此卵泡發(fā)育不良必與腎有關，特別是與腎陰不足、葵水不充有關。《圣濟總錄》云：“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也。”腎中內蘊腎陰、腎陽。腎陰是陰液的根本，包括陰血、葵水等，對胞宮及全身起著濡潤、滋養(yǎng)的作用。腎陰所化精血為胞宮的行經和胎孕提供物質基礎。經后期最大的特點，在于陰長陽消，而陰長運動尤為重要。陰長的目的在于精卵的發(fā)育，子宮內膜增厚。腎陰葵水有滋養(yǎng)精卵、增厚內膜、潤澤生殖道的作用，所以陰長運動實際上是為精卵的發(fā)育成熟以及孕育服務，反過來說精卵的產生和發(fā)育成熟是陰陽消長轉化運動的產物。腎陰不足，葵水不充，則精卵不能發(fā)育成熟或發(fā)育成熟緩慢，以致月經周期失?；虿辉小ＤI陰虛，葵水不足導致的病變有兩種情況，首先陰水不足則不能涵養(yǎng)精卵、精卵發(fā)育不能成熟，其次，陰虛葵水不足導致生殖之精在滋養(yǎng)運動和排卵運動中均為不利、不能正常排卵，以致導致不孕。

腎陰不足葵水不充，不能滋養(yǎng)精卵，精卵難以發(fā)育成熟。腎虛精虧，血?？仗?，不能涵養(yǎng)子宮，陰長緩慢，卵子難以發(fā)育成熟?；蛞蜿帗p及陽，以致陰陽兩虛。鄭氏滋陰方組成為生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車10g，佛手6g。以六味地黃湯為基礎方滋補腎陰為君藥，桑椹、金櫻子、女貞子、枸杞子加強滋補腎陰的功效為臣藥。善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽助，則生化無窮，故用紫河車溫腎陽補精，菟絲子辛甘平善補腎陰、腎陽，為平補陰陽之品。肺為腎之母，母病及子，故加麥冬、石斛補母益子。山楂能入血分而活血化瘀通絡，此外山楂還可助脾健胃促進消化。佛手辛苦溫，歸肝脾胃經，有疏肝理氣、和中化痰之功。菟絲子、紫河車、麥冬、石斛、佛手、焦山楂六味藥共為佐藥，甘草調和諸藥為使藥。全方有滋腎填精，調補沖任的功效，故聯(lián)合克氯米酚治療卵泡發(fā)育不良性不孕腎陰虛型療效較好。