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    烏司他丁聯(lián)合大承氣湯治療膿毒癥臨床觀察

    2019-04-06 08:00:28袁逾喆
    實用中醫(yī)藥雜志 2019年9期
    關鍵詞:承氣湯烏司膿毒癥

    袁逾喆

    (河南省南陽市中醫(yī)院藥劑科,河南 南陽 473007)

    膿毒癥屬全身性感染疾病,因其病情進展速度快,且感染癥狀嚴重,短期內便可轉為多器官功能衰竭,具有較高的死亡率。烏司他丁屬蛋白酶抑制藥物,對炎性介質的釋放具有抑制作用,同時可降低超氧化物產生,清除氧自由基,調節(jié)免疫功能[1]。大承氣湯源于張仲景的《傷寒論》,能夠促進腸內血流,改善腸內水腫,抑制炎性介質釋放[2]。本研究用烏司他丁聯(lián)合大承氣湯治療膿毒癥效果較好,報道如下。

    1 臨床資料

    共78例,均為2017年1月至2019年1月本院收治患者,按隨機數(shù)字表法分為兩組各39例。對照組男23例,女16例;年齡46~86歲,平均(52.67±6.87)歲;病程1~15天,平均(8.64±1.51)天。觀察組24例,女15例;年齡45~86歲,平均(52.71±6.93)歲;病程1~15天,平均(8.59±1.43)天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    納入標準:①西醫(yī)診斷符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[3]相關標準,體溫低于36℃或高于38℃,心率高于90次/min,呼吸高于30次/min或PaCO2低于32mmHg,外周血高于12×109/L或低于4×109/L,或不成熟粒細胞高于10%;②中醫(yī)辨證符合《高熱(膿毒癥)中醫(yī)診療專家共識》[4]中相關標準。為瘀毒內阻或毒熱內盛癥。主癥為持續(xù)高熱不退、舌質紅絳、脈數(shù),次癥見神昏、煩躁、惡心嘔吐;③急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)大于等于12分;④年齡大于14周歲;⑤簽署知情同意書。

    排除標準:年齡大于80歲,ICU住院時間低于24h,前1周有燒傷史、多發(fā)傷史與手術史,伴有心、肝、腎等嚴重器官疾病,凝血系統(tǒng)異常,惡性腫瘤,對所用藥物過敏,哺乳期。

    2 治療方法

    參照2003年國際嚴重膿毒癥及膿毒癥休克治療指南,兩組均給予西醫(yī)綜合治療,進行早期復蘇,包括抗感染、補充血容量、氧療、器官功能保護、營養(yǎng)支持、機械通氣、維持內環(huán)境平衡等,控制血糖小于8.3mmol/L,必要時予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥,預防深靜脈血栓等并發(fā)癥。同時予以烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H19990133)2×105U,溶入250mL5%葡萄糖注射液中靜脈滴注,日3次。

    觀察組加用大承氣湯灌腸治療。藥用生大黃15g(后下),厚樸、赤芍各15g,桃仁、枳實、芒硝、焦檳榔各10g,炒萊菔子20g。日1劑,每日2次,水煎取汁100mL后進行保留灌腸。灌腸液溫度約37℃,在肛管前端涂以潤滑液,插入直腸10~15cm,讓藥液緩慢進入直腸,藥液注完后捏緊肛門,慢慢拔出肛管,防止藥液流出,灌腸液要保留1h以上。

    兩組均治療7天后觀察療效。

    3 觀察指標

    統(tǒng)計機械通氣時間與ICU住院時間。以APACHEⅡ評分評估急性生理參數(shù)與慢性健康狀況,總評分共71分,評分越高表示病情越嚴重。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測降鈣素原(PCT)以及C反應蛋白(CRP)水平。以哥斯拉昏迷指數(shù)(GCS)評估昏迷情況,評估內容涉及睜眼反應、肢體運動以及語言反應,最高分15分,最低分3分,評分越低表示昏迷越嚴重。檢測凝血功能包括凝血時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)以及血小板計數(shù)(Plat)。肺功能檢測包括二氧化碳分壓等情況,通過肺動脈檢測,計算出氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。檢測肝、腎功能,包括總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT),血尿素氮(BUN)以及血肌酐(SCr)。檢測心肌損傷情況,內容包括肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶-MB(CK-MB)以及B型尿鈉肽(BNP),其中cTnI與BNP通過全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測,以化學發(fā)光法進行檢測,CK-MB使用全自動生化分析儀檢測,用免疫抑制法。血清炎癥因子檢測包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)以及轉化生長因子-β(TGF-β),均以酶聯(lián)免疫吸附法檢測。感染相關指標檢測內容包括白細胞計數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)以及內毒素(LPS),其中WBC以熒光流式細胞分析儀檢測,PCT以全自動酶標儀檢測,試劑盒為生物梅里埃biomerieux試劑,LPS檢測以酶聯(lián)免疫吸附法完成。

    4 治療結果

    兩組機械通氣時間、ICU住院時間、GCS評分比較見表1。

    表1 兩組機械通氣時間、ICU住院時間以及GCS評分比較 (±s)

    表1 兩組機械通氣時間、ICU住院時間以及GCS評分比較 (±s)

    組別 例 機械通氣時間(d)ICU住院時間(d)GCS評分(分)治療前 治療后觀察組 39 12.35±4.06 16.34±3.15 9.09±1.52 13.13±1.13對照組 39 22.71±3.14 24.71±3.22 9.14±1.48 11.87±1.24 t 12.605 11.604 0.147 4.690 P 0.000 0.000 0.883 0.000

    兩組治療前后PCT和CRP指標以及APACHEⅡ評分比較見表2。

    表2 兩組治療前后PCT和CRP指標以及APACHEⅡ評分比較 (±s)

    表2 兩組治療前后PCT和CRP指標以及APACHEⅡ評分比較 (±s)

    組別 例 PCT(ng/mL) CRP(ng/mL) APACHEⅡ評分(分)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 5.58±2.03 1.07±0.45 74.35±6.67 28.14±6.15 23.81±5.87 14.03±5.13對照組 39 5.61±2.06 2.81±0.97 74.28±6.71 40.33±5.81 23.77±5.91 18.97±5.24 t 0.065 10.162 0.046 8.998 0.030 4.207 P 0.949 0.000 0.963 0.000 0.976 0.000

    兩組治療前后凝血功能及肺功能指標比較見表3。

    表3 兩組治療前后凝血功能及肺功能指標比較 (±s)

    表3 兩組治療前后凝血功能及肺功能指標比較 (±s)

    組別 例 PT(s) APTT(s) PLT(×109/L) PaO2/FiO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 20.35±2.88 13.54±1.41 50.87±11.14 32.76±5.66 61.37±15.06 154.87±33.64 260.84±31.57 361.01±30.45對照組 39 20.41±2.92 16.88±1.74 49.67±11.20 38.85±8.79 61.44±14.87 114.31±38.06 261.09±30.67 310.14±29.87 t 0.091 9.314 0.474 3.638 0.021 4.987 0.036 7.448 P 0.927 0.000 0.637 0.001 0.984 0.000 0.972 0.000

    兩組治療前后肝、腎功能指標比較見表4。

    表4 兩組治療前后肝、腎功能指標比較 (±s)

    表4 兩組治療前后肝、腎功能指標比較 (±s)

    組別 例肝功能腎功能TBIL(μmol/L) ALT(U/L) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 0.79±0.09 0.92±0.06 129.77±50.37 77.28±21.14 9.64±3.15 5.02±1.14 102.44±37.51 50.15±26.81對照組 39 0.78±0.11 0.84±0.07 130.14±49.75 96.19±25.25 9.71±3.07 6.19±1.25 99.14±36.75 70.41±26.77 t 0.439 5.419 0.033 3.586 0.099 4.319 0.392 3.340 P 0.662 0.000 0.974 0.001 0.921 0.000 0.696 0.001

    兩組治療前后心肌損傷指標比較見表5。

    表5 兩組治療前后心肌損傷指標比較 (±s)

    表5 兩組治療前后心肌損傷指標比較 (±s)

    組別 例 cTnI(ng/mL) CK-MB(U/L) BNP(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 5.29±0.76 3.19±0.49 30.74±3.14 10.28±3.25 691.71±106.78 361.27±91.28對照組 39 5.31±0.82 4.20±0.88 31.09±3.08 20.15±2.19 706.28±105.34 543.24±110.51 t 0.112 6.262 0.497 15.728 0.607 7.928 P 0.911 0.000 0.621 0.000 0.546 0.000

    兩組治療前后血清炎癥因子指標比較見表6。

    表6 兩組治療前后血清炎癥因子指標比較 (±s)

    表6 兩組治療前后血清炎癥因子指標比較 (±s)

    組別 例TNF-α(pg/L) IL-1β(pg/mL) IL-6(ng/mL) IL-4(ng/mL) IL-10(ng/mL) TGF-β(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 100.24±18.15 68.14±16.75 156.19±22.06 76.07±10.21 72.14±9.06 22.15±2.64 75.26±8.19 34.67±5.73 29.19±5.41 19.06±7.36 128.76±16.87 78.74±25.85對照組 39 102.24±17.65 85.29±17.06 157.04±21.38 92.09±10.35 72.71±9.1139.14±1.69 75.31±8.22 41.75±5.39 29.23±5.38 24.06±7.18 129.17±15.98109.14±21.35 t 0.493 4.480 0.173 21.342 0.277 33.849 0.027 5.621 0.033 3.037 0.110 5.663 P 0.623 0.000 0.863 0.000 0.783 0.000 0.979 0.000 0.974 0.003 0.913 0.000

    兩組治療前后感染指標比較見表7。

    表7 兩組治療前后感染指標比較 (±s)

    表7 兩組治療前后感染指標比較 (±s)

    組別 例 WBC(×109/L) PCT(ng/mL) LPS(EU/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39 20.36±3.58 8.86±2.24 23.09±10.17 4.51±4.09 0.41±0.06 4.51±2.09對照組 39 19.97±4.28 14.39±2.11 23.11±10.24 9.38±3.51 0.39±0.05 9.38±3.51 t 0.437 11.223 0.009 5.643 1.599 7.445 P 0.664 0.000 0.993 0.000 0.114 0.000

    5 討 論

    膿毒癥為臨床上常見危重癥,研究顯示,發(fā)生膿毒癥后機體內炎癥細胞相繼被激活,釋放大量促炎因子,PCT與CRP便是其中最典型因子[5]。體內CRP在正常狀態(tài)下含量較低,一旦發(fā)生炎癥反應,其濃度則會迅速升高。而PCT作為一種蛋白質,當膿毒癥發(fā)生或出現(xiàn)多器官功能衰竭時,其水平會呈上升狀態(tài)[6]。由于炎癥因子對機體損害嚴重,故控制炎癥反應是治療膿毒癥的關鍵。

    臨床治療膿毒癥多以抗感染、化療等,但對炎癥因子的改善甚微,且治療成本較高[7]。烏司他丁屬于酸性蛋白的一種,藥物成分提取自新鮮尿液,對于多種酶活性具有抑制效果,可使溶酶體膜穩(wěn)定,同時對氧自由基具有清除作用,可抑制炎性因子與介質生成,對多器官功能具有保護作用[8]。有研究指出,膿毒癥影響胃腸功能,可損傷腸道黏膜,降低腸屏障功能[9]。

    中醫(yī)認為,膿毒癥患者有腹脹滿癥狀,屬于毒熱內盛與瘀毒內阻。研究表明,烏司他丁治療膿毒癥的同時加用大承氣湯治療可增強療效,提高機體免疫功能[10]。大承氣湯源于張仲景《傷寒論》,是治療陽明腑實證的經典方。方中生大黃泄熱通腑,枳實消痞散結,厚樸寬中理氣,芒硝潤燥。諸藥合用,可下瘀血、蕩滌腸胃,推陳致新[11]。藥理研究表明,大承氣湯有助于胃腸蠕動,可減少機體內毒素釋放及細菌轉移,抑制炎癥介質釋放,改善胃腸道功能,降低腸黏膜損傷[12-13]。TNF-α、IL-6均是重要的炎性細胞因子,能夠促進單核細胞、中性粒細胞、Y淋巴細胞等炎性物質釋放,促進生成生物活性物質,釋放溶酶體酶,形成瀑布效應,加劇炎癥反應對機體的損傷。而TGF-β是由T淋巴細胞、巨噬細胞以及結構細胞生成,對肺臟成纖維細胞增殖以及肺臟細胞基質合成可產生直接刺激[14-15]。烏司他丁聯(lián)合大承氣湯治療可改善炎癥因子水平及肺功能。烏司他丁聯(lián)合大承氣湯治療對膿毒癥患者腦功能、肝腎功能、心肌損傷、凝血功能以及感染情況均有改善作用。

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