水中運動對絕經(jīng)后婦女心血管健康影響的Meta分析

周文生 ，楊 永

婦女在絕經(jīng)后會因為雌激素水平下降而產(chǎn)生許多心血管健康的問題，如體重增加（Going et al.，1995）、基礎代謝率降低（Moncada et al.，2006）、血壓（blood press，BP）升高（Schneider et al.，2005）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）以及甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平降低，血糖代謝能力下降、血管內(nèi)皮功能失調(diào)，進而發(fā)生心肌梗死、動脈硬化以及冠心病的風險增加（林學莉，2009；Bismar et al.，1995；Manson et al.，2001；Warburton et al.，2007）。世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）公布的數(shù)據(jù)顯示心血管疾病是全球頭號死因，2012年全球有1 750萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的31%（World Health Organization，2013）。最新公布的《中國心血管病報告2017》中指出，近20年來，我國心血管病死亡率雖然有所下降，但由于人口老齡化等原因，心血管疾病導致死亡的絕對人口仍在增加，2013年較1990年增加了46%，目前，我國心血管病患病人口有2.9億人（馬麗媛 等，2018）。

為改善女性絕經(jīng)造成的問題，過去醫(yī)學領域較多采用雌激素替代療法，然而這種治療方法已經(jīng)被證實會增加罹患侵襲性乳腺癌（invasive breast cancer）的風險（溫蕙甄，2006；楊榮森，1997；Chlebowski et al.，2003；Million Women Study Collaborators，2003；Rossouw，2002）。運動是降低心血管疾病風險的積極方式，美國運動醫(yī)學會（the American college of sports medicine，ACSM）在1998年指出，水中運動對心肺、血管以及心率和BP等生理方面的改善效益（Pollock et al.，1998）。2017年的一項研究顯示，高強度有氧訓練能夠顯著改善絕經(jīng)后婦女的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、TC、LDL-C以及TC/HDL-C等心血管健康指標（Mandrup et al.，2017），Manson等（2002）對73 743名絕經(jīng)后婦女（50～79歲）的前瞻性研究顯示，步行和高強度運動對心血管風險水平均具有顯著的降低效果。然而，很多絕經(jīng)后的婦女由于患有骨質(zhì)疏松（Finkelstein et al.，2008）、肌肉量下降（Fragala et al.，2015）、肌肉減少癥或關節(jié)疾?。⊿hore，2007；Taaffe，2006）等問題，限制了日常生活的功能和運動參與的能力。

在水中的運動可以減少這些限制因素，近年來，水中運動比較風靡，尤其是在西方發(fā)達國家（Denning et al.，2012）。水的浮力可減輕關節(jié)負荷，水位深淺的改變可以減輕50%～90%的關節(jié)沖擊力（Cole et al.，1994；Harrison et al.，1992），浮力能夠幫助中高齡者克服跌倒的恐懼，保證安全性以及激發(fā)運動參與的動機（Forwood et al.，2000）。查閱資料發(fā)現(xiàn)，當前國內(nèi)水中運動的研究主要集中在老年膝關節(jié)炎（仝偉，2017；王忠禮 等，2006；鄒智 等，2011）、帕金森綜合征（王軼釗 等，2017）、腦卒中（王莉 等，2014；王軼釗 等，2013）以及特殊兒童（郭壯軍 等，2017；侯曉暉 等，2017；王國祥 等，2017）的醫(yī)療保健與康復治療方面，對絕經(jīng)后婦女心血管健康的水中運動干預研究寥寥無幾。與國內(nèi)情況類似，國外在此方面的研究也比較少，且涉及心血管健康的結局指標呈現(xiàn)不夠完整，改善效益方面的研究結果不統(tǒng)一，因此，顯示絕經(jīng)后婦女進行水中運動對心血管健康的影響仍存在不確定性。

本研究通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中水中運動對絕經(jīng)后婦女心血管健康干預的隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT），進行系統(tǒng)評價和Meta分析，旨在回答水中運動對絕經(jīng)后婦女心血管的健康有怎樣的影響？

1 研究方法

1.1 文獻檢索

本研究根據(jù)PICO原則在PubMed、MEDLINE、EBSCO host、ScienceDirect 、Cochrane Library、CNKI、WANFANG DATE、VIP、Airiti Library等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，檢索時間自建庫至2018年6月，并追蹤納入文獻的參考文獻。PICO原則包括：1）P （patient，participant），中文關鍵詞：絕經(jīng)后婦女、中高齡女性、高齡婦女；英文關鍵詞：postmenopausal women、middle aged and elderly women、elderly women、older adults。2）I （intervention），中文關鍵詞：水中運動、水適能；英文關鍵詞：water exercise、aquatic exercise、waterbased exercise。3）C （comparison），中文關鍵詞：無運動介入組；英文關鍵詞：no exercise group。4）O （outcome），中文關鍵詞：心血管、心血管健康、心血管疾病、心血管危險因子；英文關鍵詞：cardiovascular、cardiovascular risk factors、cardiovascular health、cardiovascular disease。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準

1）文獻類型：RCT；2）研究對象：已絕經(jīng)婦女或65歲及以上婦女，未服用心血管疾病治療藥物；3）干預方式：實驗組進行水中運動，對照組無任何運動；4）結局指標：TC、空腹血糖（fast glucose，F(xiàn)G）、TG、SBP、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、LDL-C、HDL-C。

1.2.2 排除標準

1）非RCT；2）未顯示受試者為絕經(jīng)后婦女或受試者年齡小于65歲；3）研究未涉及心血管健康指標；4）未獲取全文。

1.3 文獻篩選與資料提取

按照檢索策略將檢索到的所有文獻匯入Endnote文獻管理軟件并進行重復文獻的刪除。由2名研究人員根據(jù)納入標準、排除標準進行文獻篩選。通過閱讀標題和摘要判斷是否剔除，得到基本符合納入標準的文獻后進行全文下載，詳細閱讀全文以最終判斷是否納入。由2名研究人員對各自篩選結果進行對比，如篩選結果不一致，則通過邀請第三者共同商討決定。最終納入的文獻如果存在數(shù)據(jù)不全或描述不清的問題，以電子郵箱方式聯(lián)系文獻作者。

對最終納入的文獻進行結局指標提取，由2名研究人員獨自設計表格，并獨立完成。提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時間、受試者年齡、樣本量、運動方案及結局指標。

1.4 質(zhì)量評價

使用Cochrane偏倚風險評估工具（Cochrane Collaboration' s tool for assessing risk of bias）（Higgins et al.，2002）對已納入的RCT分別從隨機序列產(chǎn)生、分配、盲法、不完全結局數(shù)據(jù)、選擇性報告以及其他偏倚6個方面進行方法學質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計分析

使用RevMan 5.3分析軟件對納入文獻進行Meta分析，結局指標為連續(xù)性變量且測量單位相同，因此，采用均數(shù)差（mean difference，MD）效應尺度和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）進行統(tǒng)計。采用I2對各個研究之間的異質(zhì)性進行檢驗，Cochran Handbook建議當I2=0時，表明納入文獻之間無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析；當I2＞40%時，表明異質(zhì)性風險高且無法接受，采用隨機效益模型進行分析，并根據(jù)可能產(chǎn)生異質(zhì)性的來源進行亞組分析。當異質(zhì)性過大且難以判斷來源時，采用描述性分析，當納入文獻樣本量少于10個時，由于樣本量過少、檢驗效能過低，無須進行發(fā)表偏倚檢驗（Higgins et al.，2011）。

2 研究結果

2.1 文獻檢索與篩選情況

按照檢索策略共檢索到184篇文獻，并在Endnote文獻管理軟件中刪除13篇重復文獻，閱讀題目與摘要后剔除137篇不相關文獻，閱讀全文后剔除26篇文獻，最終納入8篇RCT（Arca et al.，2014；Broman et al.，2006；Chung et al.，2014；Colado et al.，2009；Rodrigo et al.，2008；Sattar et al.，2012；Takeshima et al.，2002；Woo et al.，2016），文獻篩選流程如圖1所示。

2.2 納入研究的基本特征和方法學質(zhì)量評價

納入的8個研究中，共272名受試者（水中運動組150名，對照組122名），其中，2篇文獻的受試者為患有高血壓的婦女（83名）（Arca et al.，2014；Woo et al.，2016）；有3篇以抗阻力運動干預的研究（Colado et al.，2009；Sattar et al.，2012；Rodrigo et al.，2008），有2篇以有氧運動干預的研究（Arca et al.，2014；Woo et al.，2016），有1篇以有氧運動與抗阻力運動相結合干預的研究（Takeshima et al.，2002），有1篇以水中太極拳運動干預的研究（Chung et al.，2014），有1篇以高強度間歇走路或跑步干預的研究（Broman et al.，2006），對照組均為無任何運動干預并保持先前的生活方式；干預時長為8周和12周的研究各有3篇，2篇為24周；4篇研究明確報告運動強度為50%～60%儲備心率（heart rate reserve，HRR） （Arca et al.，2014）、68%～78%最大心率（maximum heart rate，MHR）（Takeshima et al.，2002）、75%～85% MHR（Broman et al.，2006）以及心率為129～138次/min（beats per minutes，BPM） （Woo et al.，2016）；有6篇研究報告運動頻率為3天/周（Arca et al.，2014；Chung et al.，2014；Rodrigo et al.，2008；Sattar et al.，2012；Takeshima et al.，2002；Woo et al.，2016），1個研究為2天/周（Broman et al.，2006），1個研究報告前12周為2天/周，后12周為3天/周（Colado et al.，2009）；除了1個研究報告單次運動時間為20 m in（Rodrigo et al.，2008），其余研究單次課程時間為35～70 min（Arca et al.，2014；Broman et al.，2006；Chung et al.，2014；Colado et al.，2009；Takeshima et al.，2002；Woo et al.，2016）；3個研究報告水位深度在胸部（Arca et al.，2014；Colado et al.，2009；Takeshima et al.，2002），2個研究報告為深水位（Broman et al.，2006；Sattar et al.，2012），1個研究的水深為1 m（Chung et al.，2014）（表1）。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1. Flow Diagram of Study Selection

納入的8篇研究中，1篇研究提及采取“隨機數(shù)字表”進行分配，其他研究未具體交代隨機的產(chǎn)生方式（random sequence generation）；6個研究未做到分配隱藏，另外2個研究不確定（allocation concealment）；8個研究均未做到實驗實施者與受測者的盲法（blinding of participants and personal）；8個研究均不能確定是否對研究結局進行盲法評價（blinding of outcome assessment）；5個研究做到完全結局指標的呈現(xiàn)（incomplete outcome data-attrition bias），3個研究不確定；1個研究未進行選擇性報告，1個研究采取了選擇性報告，其他研究不確定（selective reporting）；8個研究均不確定是否存在其他偏倚（other bias，圖2）。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Characteristics of Included Trials

圖2 偏倚風險示意圖Figure 2. Diagram about the Risk of Bias

2.3 Meta分析結果

2.3.1 水中運動對絕經(jīng)后婦女TC的影響

5個研究納入TC指標，研究對象共計196人（水中運動組110人，對照組86人），Meta分析結果顯示，5個研究之間無異質(zhì)性（I2= 0%，P=0.56），采用固定效應模型，合并效應量WMD = -15.48，95% CI為［-17.03，-13.93］ （P＜0.000 01），提示，TC的WMD具有統(tǒng)計學意義，表明與對照組相比，水中運動能夠顯著改善絕經(jīng)后婦女的TC（圖3）。

圖3 水中運動對TC的Meta分析Figure 3. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in TC

2.3.2 水中運動對絕經(jīng)后婦女FG的影響

2個研究納入FG指標，研究對象共計83人（水中運動組51人，對照組32人），Meta分析結果顯示，2個研究之間無異質(zhì)性（I2= 0%，P=0.44），采用固定效應模型，合并效應量WMD = -6.17，95% CI為［-10.5，-1.84］ （P=0.005），提示，F(xiàn)G的WMD具有統(tǒng)計學意義，表明與對照組相比，水中運動訓練能夠顯著改善絕經(jīng)后婦女的FG（圖4）。

圖4 水中運動對FG的Meta分析Figure 4. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in FG

2.3.3 水中運動對絕經(jīng)后婦女TG的影響

5個研究納入TG指標，研究對象共計196人（水中運動組110人，對照組86人），Meta分析結果顯示，5個研究之間異質(zhì)性風險高（I2= 46%，P=0.12），采用隨機效應模型，合并效應量WMD = -2.46，95% CI為［-13.68，8.75］ （P=0.67），表明兩組在TG上的差異無統(tǒng)計學意義（圖5）。

圖5 水中運動對TG的Meta分析Figure 5. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in TG

根據(jù)可能引起異質(zhì)性的來源進行亞組分析（表2），受試者為患有高血壓的亞組、運動類型為有氧運動的亞組的TG指標均得到顯著的改善（P＜0.05），而這個2個亞組來自相同的2個研究（Arca et al.，2014；Woo et al.，2016），即進行有氧運動可以使患高血壓的絕經(jīng)后婦女TG得到顯著改善WMD = -9.94，95% CI［-12.10，-7.78］ （P＜0.000 01）。

表2 水中運動對絕經(jīng)后婦女TG影響的亞組分析Table2 The Sub-group Analysis of the Effect of Aquatic Exercise on Postmenopausal Women in TG

2.3.4 水中運動對絕經(jīng)后婦女SBP的影響

7個研究納入SBP指標，研究對象共計233人（水中運動組133人，對照組100人），Meta分析結果顯示，7個研究之間異質(zhì)性風險高（I2=52%，P=0.05），采用隨機效應模型，合并效應量WMD = -9.31，95% CI為［-13.91，-4.71］ （P＜0.000 1），提示，SBP的WMD具有統(tǒng)計學意義，表明與對照組相比，水中運動能夠顯著改善絕經(jīng)后婦女的SBP（圖6）。

圖6 水中運動對SBP的Meta分析Figure 6. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in SBP

2.3.5 水中運動對絕經(jīng)后婦女DBP的影響

6個研究納入DBP指標，研究對象共計209人（水中運動組119人，對照組90人），Meta分析結果顯示，7個研究之間異質(zhì)性風險高（I2= 57%，P=0.04，），采用隨機效應模型，合并效應量WMD = -3.40，95% CI為［-6.24，-0.56］ （P=0.02），提示DBP的WMD具有統(tǒng)計學意義，表明與對照組相比，水中運動能夠顯著改善絕經(jīng)后婦女的DBP（圖7）。

圖7 水中運動對DBP的Meta分析Figure 7. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in DBP

2.3.6 水中運動對絕經(jīng)后婦女LDL-C的影響

5個研究納入LDL-C指標，研究對象共計194人（水中運動組109人，對照組85人），Meta分析結果顯示，5個研究之間無異質(zhì)性（I2= 0%，P=0.61），采用固定效應模型，合并效應量WMD = -13.45，95% CI為［-17.23，-9.67］ （P＜0.000 01），提示，LDL-C的WMD具有統(tǒng)計學意義，表明與對照組相比，水中運動能夠顯著改善絕經(jīng)后婦女的LDL-C（圖8）。

圖8 水中運動對LDL-C的Meta分析Figure 8. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in LDL-C

2.3.7 水中運動對絕經(jīng)后婦女HDL-C的影響

5個研究納入HDL-C指標，研究對象共計194人（水中運動組109人，對照組85人），Meta分析結果顯示，5個研究之間異質(zhì)性風險高（I2= 88%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型，合并效應量WMD = 0.62，95% CI為［-6.69，7.94］（P=0.87），提示，HDL-C的WMD無統(tǒng)計學意義，表明兩組的HDL-C無統(tǒng)計學差異（圖9）。

圖9 水中運動對HDL-C的Meta分析Figure 9. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in HDL-C

根據(jù)可能引起異質(zhì)性的來源進行亞組分析（表3），未患高血壓組、水中阻力與有氧相結合組以及干預時長24周組的異質(zhì)性風險雖然較低，但結果無統(tǒng)計學意義?；几哐獕航M、水中有氧組以及干預時長12周組有中到高的異質(zhì)性水平。采用逐篇剔除文獻的方式發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來自Woo等（2016）的研究，剔除此文獻后，異質(zhì)性水平顯著降低 （I2= 0，P=0.54），合并效應量WMD = -1.31，95% CI為［-5.07，2.44］ （P=0.49），表明通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，尚不能確定水中運動絕經(jīng)后婦女HDL-C的改善效益。

表3 水中運動對絕經(jīng)后婦女HLD-C影響的亞組分析Table 3 The Sub-group Analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise on Postmenopausal Women in HDL-C

3 討論

中高齡婦女絕經(jīng)后罹患心血管疾病的風險增加，有研究證實，運動對改善心血管健康的效益，但絕經(jīng)后婦女進行水中運動對心血管健康的影響仍不確定，本研究旨在驗證水中運動對絕經(jīng)后婦女心血管健康的影響。通過對納入文獻的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，水中運動對絕經(jīng)后婦女TC、FG、SBP、DBP、LDL-C以及對患高血壓絕經(jīng)后婦女的TG具有顯著的改善作用（P＜0.05），目前，尚不能確定對HDL-C的改善作用（P＞0.05）。

3.1 水中運動對TC、LDL-C和HDL-C的影響

TC是血液中極低密度脂蛋白膽固醇（very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C）、LDL-C、HDL-C等各種脂蛋白所含膽固醇之總和，目前研究已證實，TC與動脈粥樣硬化（Baigent，2005）、腦卒中（Wannamethee et al.，2000）、冠心?。⊿tamler et al.，2000；Verschuren et al.，1995）之間的密切關系?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?007）》指出，TC的合理范圍為不超過200 mg/dL。

本研究Meta分析顯示，水中運動能顯著改善絕經(jīng)后婦女TC指標，WMD = -15.48，95% CI ［-17.03，-13.93］，可能與本研究納入的受試者TC基線水平較高有關，在納入的其中3個研究中，TC水平均高于200 mg/dL，分別為：211±42.8 mg/dL（Arca et al.，2014），220±19.9 mg/dL（Colado et al.，2009），222.92±31.19 mg/dL（Rodrigo et al.，2008）。血脂中TC超過200 mg/dL時通常被診斷為血脂異常（諸駿仁 等，2016），已有Meta研究驗證，水中運動對血脂異常人群TC的顯著改善效果，WMD = -9.5，95% CI ［-17.7，-1.3］（Igarashi et al.，2018a/b），同時，也有Meta研究證明，水中有氧運動對超重和肥胖的血脂異常人群（TC：212.5 ± 24.7 mg/dL）的顯著改善效果，WMD = -12.6，95% CI ［-20.1，-5.1］（Kelleyet al.，2012）。

造成這一結果還可能與LDL-C的降低有關，本研究顯示，絕經(jīng)后婦女的LDL-C指標得到顯著改善，WMD =-13.45，95% CI［-17.23，-9.67］，低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）負責運送膽固醇和TG到細胞和組織中，過量的LDL與膽固醇結合后形成LDL-C，侵蝕血管內(nèi)皮細胞，使脂肪沉積于血管內(nèi)壁，形成動脈粥樣硬化和血栓。當LDL-C≥190 mg/dL時，心血管疾病與LDL-C水平呈正相關（Scandinavian Simvastatin Survival Study Group，1994；Rifkind，1984），TC主要包括VLDL-C、LDL-C及HDL-C，其組成比例分別為10%～15%、60%～70%、20%～30%（張培珍，2004），LDL-C占據(jù)TC較高的比例。而本研究顯示，絕經(jīng)后婦女的LDL-C指標降低達到13.45 mg/dL，因此，LDL-C的降低可能是TC降低的另一個原因。

在LDL-C方面，其降低可能是與運動改善肝細胞膜上低密度脂蛋白受體（low density lipoprotein receptor，LDL-R）的活性有關，LDL-R通過介導和誘引LDL-C進入肝細胞進行代謝，從而降低了體內(nèi)LDL-C水平。有研究顯示，LDL-R異常是引起高膽固醇血癥的原因之一，運動能夠促進細胞膜上LDL-R的活性和表達，改善LDL-C水平（Wei et al.，2005；顏宜苣 等，1997）。另一種可能性是，由于胰島素敏感性提高而增進低密度脂蛋白受體信使核糖核酸（LDL-R mRNA）的表達，加速LDL-C代謝速率（Young et al.，1987）。然而，運動介入對此路徑的確切機制目前尚不完全清楚，但已有研究證實此效益。Takeshima等（2002）的研究結果證實，水中有氧與阻力相結合的運動方式可顯著降低了17%的LDL-C含量。Igarash等（2018）的一項Meta分析結果顯示，水中運動對健康成年的TC與LDL-C等指標有改善作用，WMD = -10.1，95% CI ［-18.8，-1.4］，此外，該研究也發(fā)現(xiàn)，水中運動對健康成年人HDL-C有改善作用，WMD =3.1，95% CI［-0.8，6.9］。然而，本研究并未發(fā)現(xiàn)類似的結果，即使進行亞組分析與刪除異質(zhì)性來源后，依然無法證實水中運動對HDL-C的改善效果。Stein等（1990）的研究認為，對中年男性HDL-C指標改善的最小運動強度為75%MHR，該研究持續(xù)12周、3天/周、30 min/天，包括4 min功率自行車（cycle ergometers）騎行和1 min休息的間歇訓練，運動強度不足可能是本研究HDL-C未得到改善的原因之一。本研究所納入的文獻只有2項研究明確記錄了運動強度，其中1項研究為持續(xù)12周、3天/周、50 min/天，主運動為20 min水中跑步的有氧運動（運動強度：50%～60% HRR），另1項研究為持續(xù)12周、3天/周、70 min/天的水中有氧與阻力相結合運動，主運動為10 min阻力運動和30 min有氧耐力走步與舞蹈形式（運動強度：68%～78% MHR）（Arca et al.，2014；Takeshima et al.，2002），另外2項研究為水中抗阻力訓練（Colado et al.，2009；Rodrigo et al.，2008），未明確描述運動強度，因此，從整體上考慮，可能存在對HDL-C改善所需運動強度不足所致。產(chǎn)生此結果的另一種可能與受試者飲食有關，Garg等（1992）的研究發(fā)現(xiàn)，高碳水飲食策略會顯著降低血液HDL-C水平。何忠鋒等（2001）對絕經(jīng)后婦女進行12周運動和飲食控制的研究發(fā)現(xiàn)，只有在運動和飲食控制（每日減少500～1 000 kcal熱量）相結合組的HDL呈現(xiàn)提高效益，單一運動干預組或單一飲食控制組均沒有改善的效果。而本研究所有的納入文獻均未對受試者進行飲食干預，因此，可能是受試者飲食未作干預而造成HDL-C指標未出現(xiàn)改善的效益。

3.2 水中運動對FG的影響

FG是常用的體內(nèi)葡萄糖平衡監(jiān)測指標，中高齡人群常見血糖代謝異常與血糖增高的問題。高血糖會引起血液的高粘滯性、缺氧、自由基增多，導致微循環(huán)阻滯（Bartnik et al.，2004），且高血糖易引起血脂代謝異常、凝血-纖溶機制障礙、內(nèi)皮細胞功能障礙等問題，促使冠狀動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生（劉麗華 等，2009）。本研究顯示，水中運動對FG具有顯著的改善效果，WMD = -6.7，95% CI［-10.50，-1.84］。追蹤納入FG指標的2篇文獻發(fā)現(xiàn)，運動方案都為水中抗阻力運動，進行24周、2～3天/周、8～10個動作/天，20次/動作，且水深都在胸部位置，可能原因是全身性的肌力訓練降低胰島素抵抗，提高血糖代謝能力。有研究發(fā)現(xiàn)，主運動為40 min水中行走、跑步及水中肌力訓練，共計12周，能有效降低胰島素抵抗（Nowak et al.，2008），改善葡萄糖耐受度，提高血液中葡萄糖代謝效率、降低FG。Jones等（2009）的研究亦發(fā)現(xiàn)相似發(fā)現(xiàn)，該研究的受試者為15名體重過重的中高齡女性，結果顯示，進行12周、3天/周、60 min/天、強度70%～75% MHR、50 min主運動為包括水中跑步和穿插60～90 s的上肢（5組）、下肢（4組）對抗阻力的中等強度運動，能夠有效改善過重女性的葡萄糖代謝功能與胰島素反應。

3.3 水中運動對TG的影響

TG是人體內(nèi)含量最多的脂類物質(zhì)，主要功能用于供給和儲存能量、保護內(nèi)臟以及長時間中低強度運動的主要能量來源等（Gorski，1992），研究證實，體內(nèi)過多的TG是罹患心血管疾病的危險因子（中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會，2007；Hokanson et al.，1996）。在本研究中，亞組分析結果顯示，患高血壓者進行水中有氧運動可以顯著改善TG水平，WMD = -9.94，95% CI［-12.10，-7.78］（Arca et al.，2014；Woo et al.，2016），2017年的一項Meta研究支持此研究結果，該研究證實，30 min以上的耐力性運動可通過改善脂肪細胞因子水平達到改善血脂異常的效果（Yu et al.，2017）。TG的改善可能與包含瘦素（leptin）、脂聯(lián)素（adiponectin，ADPN）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、纖溶酶原激活劑抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）、白介素-6（interleukin-6）等脂肪細胞因子水平有關。有研究證實，脂肪細胞因子異常是引起血脂問題的因素之一，且顯示運動可以降低leptin并增加ADPN（Izadi et al.，2013）。TG的改善也可能與脂解酶（hormone-sensitive lipase，HSL）有關，肌肉收縮促進肌細胞中HSL的活性提高（Langfort et al.，2000），加速TG分解為游離脂肪酸，進入線粒體進行氧化和供能（Boesch et al.，1997），幫助TG濃度下降。

3.4 水中運動對SBP、DBP的影響

在BP方面，一項納入123項研究（n=613 815人）的Meta研究證明了SBP降低對心血管健康的意義，即SBP每降低10 mmHg，將使主要心血管疾病的風險降低20%、總死亡率降低13%（Ettehad et al.，2016）。本研究發(fā)現(xiàn)，水中運動顯著降低絕經(jīng)后婦女的SBP，WMD = -9.31，95% CI ［-13.91，-4.71］ （P＜0.000 1），另一項Meta分析也顯示，水中運動降低了8.4 mmHg的SBP（95% CI：-13～-3.8）（Igarashi et al.，2018a/b）。

水中運動使SBP下降有3個可能的原因：1）水中運動加速血液循環(huán)，提高血液對血管內(nèi)壁的沖擊力和剪切力（shear stress）（Ashor et al.，2014；Greenet al.，2011），帶走血管內(nèi)壁沉積物，降低外周阻力，改善外周血液流動的順應性，使SBP降低；2）水中運動增加血液一氧化氮（nitric oxide，NO），改善血管內(nèi)皮功能，幫助血管舒張而降低SBP（Moncada et al.，2006），有研究證實，12周中等強度有氧運動能夠增加NO，改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（Goto et al.，2003）；3）可能與交感神經(jīng)（sympathetic nerve）有關，有研究證實了運動可以降低交感神經(jīng)的活性，提高副交感神經(jīng)活性，降低心率，改善BP（Iwane et al.，2000；Pal et al.，2013）。本研究也發(fā)現(xiàn)，水中運動對絕經(jīng)后婦女DBP具有顯著的改善效果，WMD = -3.4，95%CI ［-6.24，-0.56］ （P=0.02）。

已經(jīng)有多項Meta研究驗證了不同運動類型對DBP的改善效果，Whelton等（2002）的研究顯示，規(guī)律的有氧運動能夠降低2.58 mmHg的DBP；Cornelissen等（2013）的研究顯示，耐力運動、阻力運動能夠分別降低DBP 2.5 mmHg和3.2～6.2 mmHg；Cornelissen等（2013）證實，阻力訓練能夠顯著降低3.6 mmHg的DBP。本研究與Igarashi等（2018a/b）的研究呈現(xiàn)相似的DBP改善效益，WMD = -3.3，95%CI［-5.6，-1.0］。本研究納入的文獻中包括水中有氧運動、阻力運動以及有氧和阻力相結合的運動，此效益除了與交感神經(jīng)活性下降和副交感神經(jīng)活性提高有關（Iwane et al.，2000；Pal et al.，2013），還可能與胰島素抵抗有關，有研究顯示，高血壓的發(fā)病機制可能與胰島素抵抗以及高胰島素水平有關（He et al.，1999；Reaven，1988），因此，本研究中DBP的改善也可能得益于胰島素抵抗水平的改善（Brett et al.，2000）。

4 本研究的局限與不足

1.搜尋文獻發(fā)現(xiàn)，個別文獻中受試者平均年齡超過50歲，由于沒有描述受試者絕經(jīng)與否而未納入，因此，可能存在文獻納入不全的問題。

2.納入文獻中個別結局指標不全，通過電子郵件方式聯(lián)系3位通信作者，1位作者提供補充數(shù)據(jù)，1位作者回復數(shù)據(jù)已銷毀，還有1位作者未回復，因此，相關結局指標納入不全可能是本研究的限制因素。

3.納入文獻的研究設計存在差異，如運動形式、強度、頻率、干預時長、水溫以及水深等，因此，可能造成本研究的異質(zhì)性問題。

4.由于納入分析的文獻少于10篇，未進行發(fā)表偏倚的分析，因此，無法得知確切的偏倚情況。

5 結論

水中運動能夠顯著改善絕經(jīng)后婦女TC、FG、SBP、DBP、LDL-C，改善效益分別為：TC下降15.48 mg/dL，F(xiàn)G下降6.17 mg/dL，SBP下降9.31 mmHg，DBP下降3.4 mmHg，LDL-C下降13.45 mg/dL。由于涉及TG指標的研究之間異質(zhì)性大，通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，進行水中有氧運動的患高血壓絕經(jīng)后婦女的TG顯著下降9.94 mg/dL，當前尚無法確定對HDL-C的影響，仍需要進一步的研究。