國(guó)外功能溝通訓(xùn)練減少自閉癥譜系障礙者問(wèn)題行為研究元分析

王 晶，戚克敏，李 芳

溝通和交流技能障礙是自閉癥譜系障礙者的基本特征之一，溝通技能的缺陷易使其產(chǎn)生一些問(wèn)題行為以便達(dá)到某種溝通目的，如自傷、攻擊、不順從、發(fā)脾氣等，這些問(wèn)題行為嚴(yán)重阻礙自閉癥譜系障礙者的生活和學(xué)習(xí)[1]。有研究指出，溝通能力和問(wèn)題行為之間存在反向相關(guān)，即溝通能力越差，問(wèn)題行為越嚴(yán)重[2]。因此，通過(guò)評(píng)估問(wèn)題行為的功能，教會(huì)干預(yù)對(duì)象使用與問(wèn)題行為功能相同的適當(dāng)溝通行為，便可以代替和減少問(wèn)題行為，這種干預(yù)方法稱為功能溝通訓(xùn)練（Functional Communication Training，F(xiàn)CT）[3]。美國(guó)國(guó)家自閉癥專業(yè)發(fā)展中心（National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorders，NPDC-ASD）于2010年和2014年先后出版的《自閉癥譜系障礙兒童、青少年及成人循證實(shí)踐報(bào)告》中指出，功能溝通訓(xùn)練是具有實(shí)證支持的有效實(shí)踐方式[4-5]。然而G.C.BRYAN等[6]認(rèn)為，一種實(shí)踐方式即便被認(rèn)定為循證實(shí)踐，也并不能說(shuō)明它在任何情境下對(duì)任何自閉癥個(gè)體均有效。所以，有必要對(duì)FCT的干預(yù)效果以及影響FCT效果的因素作深入的研究和分析。

通過(guò)對(duì)以往描述性研究的回顧獲知，F(xiàn)CT是一種有效減少自閉癥譜系障礙者問(wèn)題行為的干預(yù)措施，這些描述性研究進(jìn)一步變換不同視角，分析FCT在各種變量影響下干預(yù)的有效性[7-12]。然而，這些描述性評(píng)價(jià)沒(méi)有對(duì)實(shí)證研究結(jié)果進(jìn)行量化地概括和比較，而且，在不同變量對(duì)于干預(yù)效果的影響程度方面難以做出解釋。元分析方法正好可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的不足，整合多項(xiàng)研究成果，應(yīng)用干預(yù)效應(yīng)量量化實(shí)證研究結(jié)果，以及分析變量對(duì)于干預(yù)效果的影響程度。關(guān)于FCT的元分析研究很少，且存在一定的局限性。如A.K.HEATH等[13]對(duì)36篇關(guān)于FCT減少問(wèn)題行為干預(yù)效果的元分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CT總體上具有較高的干預(yù)效應(yīng)，在年齡、溝通方式、障礙類(lèi)型3個(gè)變量上干預(yù)效應(yīng)量差異顯著。該元分析僅探討了3個(gè)變量對(duì)FCT效果的影響，沒(méi)有涉及其他變量與干預(yù)效果之間的關(guān)系。

為了分析多種變量對(duì)于干預(yù)效應(yīng)是否產(chǎn)生影響，在提取變量方面，本研究根據(jù)所納入元分析的文獻(xiàn)提取變量，不僅涉及年齡、溝通方式，還增加問(wèn)題行為的類(lèi)型和功能、干預(yù)情境、干預(yù)措施4個(gè)變量。此外，研究采用Tau方法計(jì)算效應(yīng)量，以檢驗(yàn)應(yīng)用不同的計(jì)算方法是否會(huì)影響效應(yīng)量的結(jié)果。

由于自閉癥譜系障礙者個(gè)體間具有較大的異質(zhì)性，研究者更為傾向于采用單一被試試驗(yàn)設(shè)計(jì)，關(guān)于FCT減少問(wèn)題行為的研究中單一被試試驗(yàn)設(shè)計(jì)的應(yīng)用亦最為廣泛。

基于以上所述，本研究采用元分析方法，對(duì)國(guó)外近10年有關(guān)FCT對(duì)于自閉癥譜系障礙者問(wèn)題行為干預(yù)的單一被試試驗(yàn)研究成果進(jìn)行梳理，以期從量化的角度評(píng)價(jià)FCT的干預(yù)效果，以及比較不同變量對(duì)于干預(yù)效應(yīng)的影響，為實(shí)踐領(lǐng)域選擇干預(yù)措施提供依據(jù)，為國(guó)內(nèi)對(duì)于FCT的研究及應(yīng)用提供借鑒。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“FCT”“functional communication training”“functional equivalence training”“autism”“ASD”“functional analysis communication”為關(guān)鍵詞，在ERIC，ProQuest，SpringerLink數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，發(fā)表時(shí)間在2008年1月1日以后，為了避免遺漏文獻(xiàn)，用同樣的關(guān)鍵詞在GOOGLE scholar檢索，剔除重復(fù)、綜述類(lèi)、無(wú)關(guān)以及非英語(yǔ)文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)要符合以下篩選標(biāo)準(zhǔn)。目的是檢驗(yàn)FCT減少問(wèn)題行為干預(yù)效果的研究，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：至少有一個(gè)被試是自閉癥譜系障礙者；確定行為的功能是通過(guò)詳細(xì)的評(píng)估程序進(jìn)行的；研究目的是減少問(wèn)題行為；主要干預(yù)措施是FCT；研究采用單一被試試驗(yàn)設(shè)計(jì)（如倒返設(shè)計(jì)、多基線設(shè)計(jì)、交替處理設(shè)計(jì)、逐變標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)），至少包括一個(gè)基線期和一個(gè)干預(yù)期，每個(gè)階段至少包含3個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)，排除A-B設(shè)計(jì)；研究結(jié)果以折線圖的形式呈現(xiàn)。最終有21篇文獻(xiàn)符合入選標(biāo)準(zhǔn)，被納入元分析。

1.2 數(shù)據(jù)提取和編碼

對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行特征編碼，包括研究對(duì)象的基本特征、問(wèn)題行為的特征、干預(yù)過(guò)程、統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)等變量。

1.2.1 研究對(duì)象的基本特征 主要包括年齡、性別2個(gè)變量。參考A.K.HEATH等[13]的元分析研究，將研究對(duì)象的年齡分為4組：0～5歲；6～12歲；13～21歲；22歲及以上。

1.2.2 問(wèn)題行為的特征 從問(wèn)題行為的類(lèi)型和功能2個(gè)變量進(jìn)行編碼。根據(jù)納入文獻(xiàn)對(duì)于問(wèn)題行為的描述，將其分為6類(lèi)：攻擊行為是指對(duì)他人的身體造成傷害（如對(duì)他人推、踢、咬、扔?xùn)|西等）；自傷行為是指?jìng)ψ约旱纳眢w（如咬自己的手、用頭撞墻等）；破壞行為指損壞物品（如玩具、書(shū)本、家具等）；不順從行為是指對(duì)于家長(zhǎng)或教師提出的要求拒絕執(zhí)行；多種問(wèn)題行為是指?jìng)€(gè)體同時(shí)具有2種及以上的問(wèn)題行為，并將其作為目標(biāo)行為；其他行為是指除以上行為以外的問(wèn)題行為。根據(jù)納入文獻(xiàn)功能分析的結(jié)果，將問(wèn)題行為的功能分為獲得實(shí)物、逃避任務(wù)、獲得關(guān)注、自動(dòng)強(qiáng)化、多種功能、無(wú)特殊功能，其中多種功能是指問(wèn)題行為具有2種或2種以上的功能。

1.2.3 干預(yù)過(guò)程 包括干預(yù)情境、溝通方式、干預(yù)措施。干預(yù)情境指，實(shí)施FCT的場(chǎng)所，包括教室、治療室（咨詢室）和家。溝通方式是指，用來(lái)代替問(wèn)題行為的功能溝通類(lèi)型，包括口語(yǔ)、手勢(shì)手語(yǔ)、圖片、輔助溝通設(shè)備，以及可選擇的溝通方式。其中，輔助溝通設(shè)備包括各種類(lèi)型的語(yǔ)言生成設(shè)備以及能夠輸出口語(yǔ)的卡片；圖片僅指不能夠生成語(yǔ)言的圖片或卡片；可選擇的溝通方式是指提供2種及以上的溝通方式供被試選擇。由于應(yīng)用FCT進(jìn)行干預(yù)時(shí)，通常根據(jù)被試的口語(yǔ)溝通能力為其選擇功能溝通方式，即有功能性口語(yǔ)者，選擇口語(yǔ)作為溝通方式，沒(méi)有口語(yǔ)溝通能力者則選擇手勢(shì)、圖片、輔助溝通設(shè)備以及可選擇的溝通方式，所以，本文僅將溝通方式編碼，沒(méi)有將被試的口語(yǔ)溝通能力列為調(diào)節(jié)變量。干預(yù)措施指，F(xiàn)CT是否結(jié)合其他方法共同使用，其中鏈鎖強(qiáng)化是指目標(biāo)行為按順序達(dá)到2個(gè)或多個(gè)要求后才能得到強(qiáng)化；延遲強(qiáng)化是指在功能溝通行為發(fā)生后，延遲一定的時(shí)間再給予強(qiáng)化物；多種強(qiáng)化是指應(yīng)用多種強(qiáng)化方式。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo) 包括觀察者一致性、干預(yù)過(guò)程保真度以及社會(huì)效度，觀察者一致性和干預(yù)過(guò)程保真度≥80%為積極，如果被調(diào)查者對(duì)目標(biāo)、干預(yù)過(guò)程及干預(yù)結(jié)果的滿意度較高，則社會(huì)效度較好。

1.3 數(shù)據(jù)分析

1.3.1 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0對(duì)編碼的各種變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，選擇非參數(shù)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)考察干預(yù)效應(yīng)量在不同變量上的差異，以分析干預(yù)效應(yīng)的影響因素。

1.3.2 效應(yīng)量的計(jì)算方法 依據(jù)R.I.PARKER等[14]的觀點(diǎn)，在所有非參數(shù)檢驗(yàn)方法中非重疊數(shù)據(jù)的方法最適合計(jì)算單一被試試驗(yàn)研究的效應(yīng)量。因此，研究采用Tau計(jì)算方法計(jì)算每項(xiàng)研究的干預(yù)效應(yīng)量。Tau方法由R.I.PARKER等[14]提出，與其他方法相比，Tau更適合階段數(shù)據(jù)點(diǎn)少的研究，它可以在一個(gè)階段內(nèi)的3、4個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)中找出可靠的發(fā)展趨勢(shì)[15]。具體計(jì)算方法是：將基線期（A）和干預(yù)期（B）的所有數(shù)據(jù)點(diǎn)進(jìn)行兩兩比較，分別計(jì)算出總數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)量（基線期數(shù)據(jù)點(diǎn)數(shù)量×干預(yù)期數(shù)據(jù)點(diǎn)數(shù)量）；重疊數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)量（B＞A，由于目標(biāo)行為是問(wèn)題行為，研究目的是減少問(wèn)題行為，如果干預(yù)期的數(shù)據(jù)大于基線期的數(shù)據(jù)，表示問(wèn)題行為沒(méi)有向好的方向發(fā)生改變，所以被認(rèn)為是重疊數(shù)據(jù)）；非重疊數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)量（B＜A，代表問(wèn)題行為發(fā)生率在干預(yù)期比基線期減少，屬于非重疊數(shù)據(jù)）；相等數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)量（B=A，代表問(wèn)題行為沒(méi)有變化，相等數(shù)據(jù)對(duì)不納入效應(yīng)量的計(jì)算），即Tau效應(yīng)值=非重疊數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)量－重疊數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)量∕數(shù)據(jù)對(duì)總數(shù)量。

將基線期與干預(yù)期的數(shù)據(jù)點(diǎn)用矩陣呈現(xiàn)，手動(dòng)計(jì)算每項(xiàng)研究的Tau值，根據(jù)不同的試驗(yàn)設(shè)計(jì)采取相應(yīng)的計(jì)算方法，分析所有的AB階段。倒返設(shè)計(jì)，如果為A1/B1/A2/B2設(shè)計(jì)，分別計(jì)算A1/B1及A2/B2的Tau值，因A2階段是倒返階段，不能等同于基線期A1，所以，最終取平均值作為該項(xiàng)研究的干預(yù)效應(yīng)量；如果在B2后介入其他的干預(yù)措施，但是沒(méi)有倒返階段，則將各干預(yù)措施階段分別與A2進(jìn)行比較，從而獲得獨(dú)立的效應(yīng)量。多基線設(shè)計(jì)，獨(dú)立計(jì)算每一位被試或情境或行為的A/B效應(yīng)量。交替處理設(shè)計(jì)，比較基線期和有FCT為干預(yù)措施階段的數(shù)據(jù)，如果多個(gè)階段都有FCT參與，則將該研究作為多個(gè)獨(dú)立的研究計(jì)算多個(gè)獨(dú)立效應(yīng)量。逐變標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，分別比較基線期與每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)階段的數(shù)據(jù)，最后獲得平均數(shù)作為該項(xiàng)研究的效應(yīng)量。如果一項(xiàng)干預(yù)研究中分別報(bào)告了多個(gè)被試，則分成多個(gè)獨(dú)立的研究分別計(jì)算效應(yīng)量。如果研究中具有維持期，則計(jì)算維持效應(yīng)量。將所有獲得的效應(yīng)量相加，再除以效應(yīng)量的數(shù)量，所得平均效應(yīng)量即為干預(yù)總效應(yīng)量，以下表述中將各變量的平均效應(yīng)量均稱為效應(yīng)量。

依據(jù)R.I.PARKER等[14]的觀點(diǎn)，Tau值＜0.5表示變化很小，干預(yù)效應(yīng)低；0.5～0.69表示中等程度的干預(yù)效應(yīng)；0.7～1表示變化很大，干預(yù)效應(yīng)高。

1.4 研究信度

入選文獻(xiàn)由第一作者和第三作者分別編碼和計(jì)算效應(yīng)量。對(duì)于編碼結(jié)果不同的研究重新閱讀、商討確定編碼，對(duì)于效應(yīng)量不同的文獻(xiàn)重新計(jì)算效應(yīng)量，直到完全沒(méi)有異議。

2 研究結(jié)果

2.1 研究的基本特征

元分析共納入21篇文獻(xiàn)[16-36]，包括38位被試，獲得58項(xiàng)獨(dú)立的研究，通過(guò)計(jì)算獲得58個(gè)Tau效應(yīng)值。在單一被試試驗(yàn)設(shè)計(jì)模式方面，采用倒返設(shè)計(jì)的有9篇文獻(xiàn)（42.9%）；多基線設(shè)計(jì)有8篇（38.1%），其中，跨情境多基線設(shè)計(jì)4篇，跨被試多基線設(shè)計(jì)3篇，多基線探測(cè)設(shè)計(jì)1篇；交替處理設(shè)計(jì)3篇（14.3%）；僅有1篇文獻(xiàn)（4.7%）采用逐變標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)。在文獻(xiàn)的研究質(zhì)量方面，19篇文獻(xiàn)報(bào)告了觀察者一致性，平均信度均達(dá)到80%以上；6篇文獻(xiàn)報(bào)告了較高的研究過(guò)程保真度。7篇文獻(xiàn)報(bào)告了維持期，僅有1篇文獻(xiàn)報(bào)告泛化期，3篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果具有較高的社會(huì)效度，其余文獻(xiàn)沒(méi)有報(bào)告社會(huì)效度。由于文獻(xiàn)數(shù)量少，所以將不對(duì)泛化效應(yīng)和社會(huì)效度進(jìn)行分析。

2.2 研究的總體效應(yīng)量

為反映FCT對(duì)于自閉癥譜系障礙者問(wèn)題行為的總體干預(yù)效果，對(duì)所有研究的效應(yīng)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。58項(xiàng)獨(dú)立研究的總體效應(yīng)量為0.84，說(shuō)明84%的干預(yù)階段所獲問(wèn)題行為的數(shù)據(jù)與基線階段相比明顯減少，F(xiàn)CT的總體干預(yù)效應(yīng)高，取得了顯著的干預(yù)效果，均值的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.03，效應(yīng)量范圍較大，在0.13～1之間。7篇報(bào)告維持期的文獻(xiàn)維持效應(yīng)量均為1。

2.3 不同特征干預(yù)效應(yīng)量的差異

2.3.1 不同研究對(duì)象的干預(yù)效應(yīng)量 按照58項(xiàng)獨(dú)立的研究來(lái)計(jì)算，其中87.9%的研究對(duì)象為男生（n=51），干預(yù)效應(yīng)量為0.84；以女生為被試的僅有7項(xiàng)（12.1%），干預(yù)效應(yīng)量為0.86，不同性別組干預(yù)效應(yīng)均達(dá)到高等程度。各個(gè)年齡組均達(dá)到了中等程度到較大程度的干預(yù)效應(yīng)，以年齡0～5歲為研究對(duì)象的有32項(xiàng)（55.2%），干預(yù)效應(yīng)量為0.81；6～12歲年齡組的有23項(xiàng)研究（39.7%），干預(yù)效應(yīng)量為0.89；13～21歲組的有1項(xiàng)（1.7%），干預(yù)效應(yīng)量為0.61，屬于中等程度；21歲以上的有2項(xiàng)（3.4%），干預(yù)效應(yīng)量為0.79，屬于高等程度。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分別分析干預(yù)效應(yīng)量在性別和年齡變量上的差異，結(jié)果顯示，不同性別和不同年齡組的干預(yù)效應(yīng)量沒(méi)有顯著性差異（見(jiàn)表1）。

表1 不同研究對(duì)象的干預(yù)效應(yīng)量Table1 Effect size of Intervention Across Participant Characteristics

2.3.2 不同問(wèn)題行為特征的干預(yù)效應(yīng)量 在問(wèn)題行為的類(lèi)型上，干預(yù)效應(yīng)為中等～高等程度。其中，多種問(wèn)題行為的研究所占比例最高，共24項(xiàng)（41.4%），效應(yīng)量為0.83；其次為攻擊行為，有11項(xiàng)研究（19.0%），效應(yīng)量為0.87；發(fā)脾氣行為有10項(xiàng)（17.2%），效應(yīng)量為0.90；不順從行為效應(yīng)量為0.53，在幾種問(wèn)題行為中效應(yīng)量最低（n=4，6.9%），并且標(biāo)準(zhǔn)差較大；其他問(wèn)題行為的有4項(xiàng)研究（6.9%），效應(yīng)量為0.99；破壞行為也呈現(xiàn)出較高的效應(yīng)量（ES=0.85；n=3，5.2%）；自傷行為的研究有2項(xiàng)（3.4%），效應(yīng)量為0.79。

21篇文獻(xiàn)均應(yīng)用功能分析評(píng)估問(wèn)題行為的功能，對(duì)于不同功能問(wèn)題行為的干預(yù)均達(dá)到較大效果。結(jié)果顯示，問(wèn)題行為的功能是為了獲得實(shí)際事物的研究最多，有21項(xiàng)（36.2%），效應(yīng)量為0.83；其次為問(wèn)題行為同時(shí)具有多種功能的研究（n=19，32.8%），效應(yīng)量為0.85；9項(xiàng)研究（15.5%）評(píng)估問(wèn)題行為的功能為逃避，效應(yīng)量為0.77；注意功能的有6項(xiàng)（10.3%），干預(yù)效應(yīng)量為0.88；還有3項(xiàng)（5.2%）發(fā)生問(wèn)題行為的目的是為了能夠按照以前固定的日程表活動(dòng)，干預(yù)效應(yīng)量為0.99（見(jiàn)表2）。

采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)效應(yīng)量顯示，問(wèn)題行為類(lèi)型和問(wèn)題行為功能2個(gè)維度上沒(méi)有顯著性差異（見(jiàn)表2）。

表2 不同問(wèn)題行為特征的干預(yù)效應(yīng)量Table2 Effect Size of Intervention Across Challenging Behavior

2.3.3 不同干預(yù)過(guò)程的效應(yīng)量 在最終獲得的58項(xiàng)獨(dú)立研究中，選擇高度結(jié)構(gòu)化的治療室作為干預(yù)情境的研究最多，干預(yù)效應(yīng)量為0.89（n=31，53.4%）；在家進(jìn)行干預(yù)的有16項(xiàng)（27.6%），呈現(xiàn)中等程度的干預(yù)效果（ES=0.69）；10項(xiàng)研究（17.2%）在教室實(shí)施FCT，效應(yīng)量為0.91；有1項(xiàng)（1.7%）研究完全在自然情境中進(jìn)行，指干預(yù)發(fā)生在日常生活環(huán)境中，不局限于某個(gè)固定的場(chǎng)所，干預(yù)效應(yīng)量達(dá)到最高，由于僅有1項(xiàng)研究，所以沒(méi)有對(duì)其分析。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不同干預(yù)情境間的效應(yīng)量有顯著性差異。由于以教室為干預(yù)情境的研究，是在學(xué)校專門(mén)提供的場(chǎng)所在特定的時(shí)間單獨(dú)實(shí)施干預(yù)，所以教室和治療室同屬于結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，將二者合為一組，進(jìn)一步檢驗(yàn)二者與在家干預(yù)的非結(jié)構(gòu)化環(huán)境組的差異，結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)化干預(yù)情境組的干預(yù)效應(yīng)顯著好于非結(jié)構(gòu)化干預(yù)情境組（見(jiàn)表3）。

表3 不同干預(yù)情境的干預(yù)效應(yīng)量Table3 Effect Size of Intervention Across Intervention Setting

結(jié)果顯示，不同的溝通方式均獲得了較高的干預(yù)效果，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯示出差異。22項(xiàng)研究（37.9%）選擇輔助溝通設(shè)備作為溝通方式，干預(yù)效應(yīng)量為0.90；21項(xiàng)研究（36.2%）選擇口語(yǔ)的溝通方式代替問(wèn)題行為，干預(yù)效應(yīng)量為0.84；選擇圖片的有4項(xiàng)（6.9%），干預(yù)效應(yīng)量為0.92；選擇手勢(shì)手語(yǔ)的有3項(xiàng)（5.2%），效應(yīng)量略低于其他溝通方式，為0.72；另有2項(xiàng)研究（3.4%）有2種或2種以上的溝通方式供被試選擇，效應(yīng)量為1。6項(xiàng)研究沒(méi)有報(bào)告所應(yīng)用的具體溝通方式（見(jiàn)表4）。

表4 不同溝通方式的干預(yù)效應(yīng)量Table4 Effect Size of Intervention Across Communication Mode

在具體干預(yù)措施方面，應(yīng)用FCT結(jié)合延遲強(qiáng)化的研究效應(yīng)量達(dá)到0.91（n=25，43.1%）；15項(xiàng)研究（25.9%）單獨(dú)實(shí)施FCT干預(yù)問(wèn)題行為，效應(yīng)量略低（ES=0.76）；14項(xiàng)研究（24.1%）采用FCT結(jié)合多種強(qiáng)化方式，干預(yù)效應(yīng)量為0.89；FCT結(jié)合鏈鎖強(qiáng)化的干預(yù)效應(yīng)量為0.87（n=1，1.7%）；以上4種干預(yù)措施的效應(yīng)量均為高等程度。其余3項(xiàng)研究（5.2%）實(shí)施FCT結(jié)合社會(huì)故事法，干預(yù)效應(yīng)量最低，僅為0.37。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不同的干預(yù)措施對(duì)干預(yù)效應(yīng)量有顯著性影響，具體體現(xiàn)在FCT結(jié)合延遲強(qiáng)化的干預(yù)效應(yīng)好于FCT結(jié)合社會(huì)故事法（見(jiàn)表5）。

表5 不同干預(yù)措施的效應(yīng)量Table5 Effect Size of Intervention Across Intervention Measures

3 分析與討論

3.1 研究的質(zhì)量

選取的文獻(xiàn)中，除2篇外均報(bào)告了較高的觀察者一致性信度，說(shuō)明研究結(jié)果具有一定的可靠性，然而僅有1/3的文獻(xiàn)報(bào)告了研究過(guò)程保真度，這是現(xiàn)有研究不夠嚴(yán)密的方面，一定程度上削弱了研究結(jié)果的可信度和說(shuō)服力。只有7篇文獻(xiàn)報(bào)告了維持期，1篇文獻(xiàn)報(bào)告了泛化期，F(xiàn)CT的有效性最終取決于它的維持效應(yīng)和泛化效應(yīng)，因此，對(duì)于干預(yù)效果的評(píng)估最好立足于多個(gè)角度，不僅要評(píng)估問(wèn)題行為的變化，還需加強(qiáng)對(duì)維持及泛化效果的評(píng)估。

3.2 干預(yù)的效果

總體來(lái)說(shuō)，元分析結(jié)果顯示，近10年國(guó)外采用FCT對(duì)自閉癥譜系障礙者的問(wèn)題行為干預(yù)取得了顯著的干預(yù)效果，這個(gè)結(jié)果與NPDC-ASD將FCT納入循證實(shí)踐相符[4-5]，并且進(jìn)一步印證了前人關(guān)于FCT是減少問(wèn)題行為有效方法的研究結(jié)果[7-12]。另一方面，值得注意的是，干預(yù)效應(yīng)量大小的離散程度較高，不同研究間效應(yīng)量差異較大，說(shuō)明FCT并不總是有效，有必要進(jìn)一步分析、總結(jié)影響干預(yù)效果的具體因素。

3.3 不同變量干預(yù)效果的比較

3.3.1 研究對(duì)象年齡對(duì)于干預(yù)效應(yīng)量的影響 統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，年齡對(duì)于FCT的干預(yù)效應(yīng)沒(méi)有顯著性影響，這一結(jié)果與已有元分析研究結(jié)果不一致。A.K.HEATH等[13]的元分析結(jié)果表明，年齡在0～5歲組的干預(yù)效應(yīng)顯著高于6～12歲組。產(chǎn)生不一致的原因可能與研究對(duì)象不同有關(guān)，A.K.HEATH等[13]的元分析所選取研究的被試包括自閉癥譜系障礙和智力障礙，而本研究?jī)H納入被試為自閉癥譜系障礙的文獻(xiàn)，這可能會(huì)對(duì)效應(yīng)量產(chǎn)生一定的影響。

3.3.2 溝通方式對(duì)于干預(yù)效應(yīng)量的影響 A.K.HEATH等[13]的研究顯示，手勢(shì)手語(yǔ)顯著低于口語(yǔ)和輔助溝通設(shè)備的效應(yīng)量。然而，本元分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，不同溝通方式對(duì)于FCT的干預(yù)效應(yīng)沒(méi)有顯著性影響。這可能與選取近10年發(fā)表的文獻(xiàn)有關(guān)，A.K.HEATH等[13]關(guān)于FCT的元分析涵蓋1980—2011年的研究。FCT自2010年被NPDC認(rèn)定為循證實(shí)踐后，相關(guān)研究數(shù)量增多，不同年齡、溝通方式、強(qiáng)化方式等對(duì)于干預(yù)效果影響的分析日益成熟，不斷地在現(xiàn)有研究結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行更為深入、精細(xì)的探知，從而獲得更為積極的干預(yù)效應(yīng)。如以往研究指出，輔助溝通設(shè)備對(duì)于年齡較小、無(wú)口語(yǔ)溝通能力或口語(yǔ)能力差的兒童更為有效[37]，這些兒童也因此更加容易通過(guò)問(wèn)題行為進(jìn)行溝通，從而成為后續(xù)FCT研究的干預(yù)對(duì)象，以致輔助溝通設(shè)備的干預(yù)效應(yīng)更高。

3.3.3 干預(yù)情境對(duì)于干預(yù)效應(yīng)量的影響 單一被試試驗(yàn)設(shè)計(jì)對(duì)環(huán)境的控制要求較高，F(xiàn)CT的實(shí)施過(guò)程需要專業(yè)人員進(jìn)行。納入的研究中，有41項(xiàng)分析是在治療室和獨(dú)立教室這種結(jié)構(gòu)化的環(huán)境中進(jìn)行的，獲得了較好的干預(yù)效果，在家庭中實(shí)施干預(yù)的研究效應(yīng)量顯著低于上述2種情境。高度結(jié)構(gòu)化的環(huán)境不利于FCT的干預(yù)效果泛化到其他環(huán)境干預(yù)和由其他實(shí)施人員操作[38]，所以應(yīng)該關(guān)注在具體的日常教學(xué)環(huán)境和生活情境中實(shí)施FCT的效果。

3.3.4 干預(yù)措施對(duì)于干預(yù)效應(yīng)量的影響 1篇文獻(xiàn)采用FCT結(jié)合社會(huì)故事法對(duì)1名被試實(shí)施干預(yù)，由于采用多基線跨情境試驗(yàn)設(shè)計(jì)，3種情境共獲得3個(gè)獨(dú)立效應(yīng)量，只有上廁所情境下干預(yù)效應(yīng)略高，其余2個(gè)情境的效應(yīng)量較低，而且與FCT結(jié)合延遲強(qiáng)化措施相比有顯著性差異。社會(huì)故事法分別被美國(guó)國(guó)家自閉癥中心（2009，2015）、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助中心（2010）和美國(guó)國(guó)家專業(yè)發(fā)展中心（2010，2014）出版的5份報(bào)告納入到自閉癥譜系障礙者循證實(shí)踐類(lèi)型中，雖然社會(huì)故事法作為一種循證實(shí)踐被廣泛認(rèn)可，但是仍然有少數(shù)研究結(jié)果顯示其干預(yù)效果不明顯[39]，這可能是導(dǎo)致FCT結(jié)合社會(huì)故事法干預(yù)效應(yīng)較低的一個(gè)原因。此外，效應(yīng)量低還可能與文獻(xiàn)數(shù)量小有關(guān)，對(duì)此結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。在后續(xù)研究中，可以進(jìn)一步驗(yàn)證FCT結(jié)合社會(huì)故事法的干預(yù)效果。

3.4 研究的局限以及未來(lái)研究的建議

研究采用Tau方法計(jì)算效應(yīng)量，該方法對(duì)于基線期的趨勢(shì)沒(méi)有較好地控制，Tau-U算法便可以對(duì)基線期行為的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行控制，所獲得的效應(yīng)量能夠更加準(zhǔn)確地反應(yīng)干預(yù)效果，這是研究不足的方面。

通常FCT的因變量包括問(wèn)題行為和替代問(wèn)題行為的功能溝通行為2個(gè)指標(biāo)，本研究?jī)H評(píng)價(jià)了問(wèn)題行為的干預(yù)效果，沒(méi)有分析功能溝通行為的變化情況，未來(lái)的研究可以關(guān)注功能溝通行為增加的效果，以及受何種因素的影響。

有一篇發(fā)表于2017年的研究中，為2名被試提供多種溝通方式供其選擇，干預(yù)效應(yīng)量達(dá)到1。但是僅有1篇文獻(xiàn)，缺乏足夠的證據(jù)，不足以說(shuō)明可選擇的溝通方式下FCT的干預(yù)效果。未來(lái)關(guān)于FCT的研究，可以進(jìn)一步檢驗(yàn)可選擇的多種功能溝通方式下FCT的有效性。在溝通方式上，可以拓展更為深入的研究，如在簡(jiǎn)單的溝通方式有效減少問(wèn)題行為之后，改用更為復(fù)雜的溝通方式，評(píng)估問(wèn)題行為的變化；比較新的溝通方式和已有的溝通方式的干預(yù)效果等。A.L.MATTER[34]的研究表明，選擇已經(jīng)有的溝通方式和新學(xué)習(xí)的溝通方式都有顯著效應(yīng)，但是2位被試更喜歡用新獲得的方式進(jìn)行溝通，由于文獻(xiàn)數(shù)量局限，所以需要更多的研究驗(yàn)證該結(jié)果。

在所納入的文獻(xiàn)中，僅有一項(xiàng)分析是在自然情境中進(jìn)行，效應(yīng)量為1，但是研究數(shù)量過(guò)少，不能因此得出可靠的結(jié)論，建議在以后的研究中把干預(yù)情境作為一個(gè)重要影響因素加以考慮，重視促進(jìn)FCT在自然情境中維持和泛化策略的研究。

國(guó)內(nèi)關(guān)于FCT的實(shí)證研究欠缺，目前所檢索到的文獻(xiàn)數(shù)量較少，建議加強(qiáng)FCT的實(shí)證研究。同時(shí)在實(shí)踐中，注重FCT的預(yù)防作用，將FCT作為一種前事干預(yù)策略，教會(huì)兒童用合適的溝通技能表達(dá)自己的需求，提升個(gè)體的功能溝通能力，干預(yù)效率好于對(duì)已經(jīng)發(fā)生的問(wèn)題行為進(jìn)行干預(yù)。

4 結(jié) 論

本研究采用元分析方法發(fā)現(xiàn)，功能溝通訓(xùn)練總體干預(yù)效應(yīng)高，說(shuō)明功能溝通訓(xùn)練能夠有效減少自閉癥譜系障礙者的問(wèn)題行為。干預(yù)效應(yīng)受干預(yù)情境和干預(yù)措施的調(diào)節(jié)，在學(xué)校和治療室情境中進(jìn)行干預(yù)的效應(yīng)好于在家進(jìn)行干預(yù)；功能溝通訓(xùn)練結(jié)合延遲強(qiáng)化的干預(yù)效應(yīng)顯著高于功能溝通訓(xùn)練結(jié)合社會(huì)故事法。干預(yù)效應(yīng)不受被試的性別、年齡、問(wèn)題行為的類(lèi)型、問(wèn)題行為的功能、功能溝通方式的影響，均呈現(xiàn)中等程度到高等程度的干預(yù)效應(yīng)。