卵圓孔未閉合并偏頭痛患者行封堵術(shù)治療的臨床療效

杜玉斌 張宏偉 辛愷 李丹

1惠州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（廣東惠州516003）；2湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院心血管內(nèi)科（湖北恩施445000）

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是心臟房間隔的一種先天性發(fā)育異常，發(fā)病率極高，人群中大約有1/4 卵圓孔未徹底閉合，這便成為血液由右心房進(jìn)入左心房的通道，這種分流有時(shí)持續(xù)存在，但并不影響心臟的血液動(dòng)力學(xué)，因此被認(rèn)為“無關(guān)緊要”［1］。偏頭痛（migraine）為原發(fā)性頭痛，多表現(xiàn)為偏側(cè)發(fā)作性中重度、搏動(dòng)樣頭痛，頭痛發(fā)作時(shí)還可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀；頭痛持續(xù)時(shí)間4～72 h，活動(dòng)時(shí)頭痛加重，休息或處于安靜環(huán)境中時(shí)頭痛可緩解。偏頭痛被列為排名世界第三的最常見疾病，不同程度影響日常生活以及工作、學(xué)習(xí)［2］。我國偏頭痛發(fā)病率為9.3%，給人民帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失［3］。近年來發(fā)現(xiàn)PFO 患者極易發(fā)生偏頭痛［4］，但經(jīng)皮PFO 封堵術(shù)后癥是否能緩解偏頭痛目前研究不多。本文通過經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)治療PFO 合并偏頭痛患者，探討PFO 封堵術(shù)對偏頭痛的治療作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2015年1月至2018年7月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院和湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院收治的PFO 合并反常栓塞并行封堵術(shù)患者185 例。其中先兆偏頭痛（migraine aura，MA）78 例（男30 例，女48 例），年齡15～66 歲，平均（46.88 ±11.30）歲。無先兆偏頭痛（migraine without aura，MO）56 例（男19 例，女37 例），年齡17～68 歲，平均（43.54 ± 13.95）歲，134 例偏頭痛患者病史時(shí)間3～20年經(jīng)反復(fù)藥物治療無效。腦梗死39 例（男26 例，女13 例）年齡25～68 歲，平均（49.15 ±10.91）歲，TIA12例（男7例，女5例），年齡21～65歲，平均（43.08 ± 12.93）歲。每例偏頭痛患者的診斷均符合國際頭痛學(xué)會(huì)第三版頭痛分類（ICHD?3［5］MA 或MO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。且偏頭痛患者均行頭痛程度評分、頭痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及頭痛影響測定?6（HIT?6）評分。

1.2 一般方法 所有患者人院后完善D 一二聚體、抗心磷脂抗體及凝血功能檢查。行雙側(cè)頸動(dòng)脈和股動(dòng)靜脈超聲、頭顱CT 平掃，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖。首先行cTCD 聲學(xué)造影檢查，陽性患者再行cTTE 右心聲學(xué)造影檢查，如果不能明確卵圓孔未閉診斷及判斷分流量時(shí)則進(jìn)一步行食管超聲心動(dòng)圖檢查。PFO 介人封堵選用北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的輸送長鞘及PFO 封堵器。穿刺股靜脈，送右心導(dǎo)管經(jīng)PFO 到左心房及左上肺靜脈，更換加硬導(dǎo)絲建立軌道，沿加硬導(dǎo)絲軌道送人輸送長鞘到左心房，經(jīng)長鞘送PFO 封堵器完成封堵。封堵后通過cTTE 判斷封堵器位置，若對瓣膜及大血管無影響，則釋放封堵器。封堵器的選擇：大部分選用18/25 mm 或者25/25 mm 封堵器，如合并膨脹瘤、長管型PFO 則選用30/30 mm 封堵器。術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)3 個(gè)月；阿司匹林3～5 mg/（kg·d），持續(xù)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 對偏頭痛合并卵圓孔未閉的發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，以及RLS 分流量情況進(jìn)行分析，采用飛利浦IE33 超聲多普勒檢查儀，取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面。靜注激活鹽水后，右心系統(tǒng)充滿微氣泡信號后3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)觀察到左心系統(tǒng)出現(xiàn)微氣泡信號定義為陽性。分級標(biāo)準(zhǔn)：0 級，左心房內(nèi)沒有微泡，無RLS；Ⅰ級，左心房內(nèi)1～10 個(gè)微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級，左心房內(nèi)11～30 個(gè)微泡/幀，為中量RLS；Ⅲ級，左心房內(nèi)可見＞30 個(gè)微泡/幀，或左心房幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS［6］。同時(shí)對患者治療后頭痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度進(jìn)行調(diào)查，評估患者治療效果。

1.4 評估指標(biāo) 對偏頭痛患者在術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個(gè)月行頭痛程度VAS 評分及頭痛HIT?6 評分。（1）顯著：患者治療后頭痛頻率減少80%，疼痛可以耐受；（2）緩解：患者治療后頭痛頻率減少50%，疼痛可以耐受；（3）無緩解：患者治療后頭痛發(fā)作頻率無明顯改善。評估有效率（%）=顯著率+緩解率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有采集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗(yàn)分析兩組術(shù)后與術(shù)前的差異性。所有統(tǒng)計(jì)P值均為雙向，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 185 例卵圓孔未閉封堵術(shù)患者，其中偏頭痛患者134 例，占比72.4%，且102 例均為中到大量RLS 分流，占比76.1%。185 例患者共有5 例手術(shù)未成功，手術(shù)成功率97.30%。其中先兆偏頭痛共78 例，小量RLS 占23.08%（18/78），中量RLS 占30.77%（24/78），大量RLS 受試者占46.15%（36/78）。無先兆偏頭痛共56 例，其中小量RLS 占25.00%（14/56），中量RLS 占41.07%（23/56），大量RLS 占33.93%（19/56）。見圖1。

圖1 不同RLS 先兆性頭痛的分布情況Fig.1 Distribution of Premonitory headache in diffident RLS

表1 患者術(shù)后不同時(shí)間偏頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間與術(shù)前比較Tab.1 The comparison between post?operation at different time and pre?operation in frequency and duration of attacks of migraine±s

表1 患者術(shù)后不同時(shí)間偏頭痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間與術(shù)前比較Tab.1 The comparison between post?operation at different time and pre?operation in frequency and duration of attacks of migraine±s

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)后時(shí)間1 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月術(shù)前發(fā)作頻率2.41±0.84 1.11±0.45 0.49±0.50 4.25±1.17 t 值41.793 41.516 41.924 P 值＜0.001a＜0.001a＜0.001a持續(xù)時(shí)間（h）67.54±11.01 35.47±7.34 10.09±10.72 107.83±16.01 t 值42.81 56.99 66.09 P 值＜0.001a＜0.001a＜0.001a

2.2 偏頭痛緩解情況 術(shù)后隨訪125 例，術(shù)后1、3、6 個(gè)月與術(shù)前頭痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

2.3 偏頭痛患者HIT?6 評分及VAS 評分結(jié)果 隨訪125 例患者HIT?6 評分封堵術(shù)前為（64.84 ±4.02）分，術(shù)后1 個(gè)月為（48.70 ± 2.38）分，術(shù)后3 個(gè)月為（42.26 ± 2.74）分，術(shù)后6 個(gè)月為（40.88 ±1.94）分；HIT?6 評分術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)前比較（P＜0.001）、術(shù)后3、6 個(gè)月與術(shù)前比較（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊哳^痛程度VAS 評分術(shù)后1、3、6 個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2?；颊咂^痛緩解有效率86.6%。

表2 患者術(shù)后不同時(shí)間HIT?6 評分及VAS 評分與術(shù)前比較Tab.2 The comparison between post?operation at different time and pre?operation in HIT?6 and VAS scores ±s

表2 患者術(shù)后不同時(shí)間HIT?6 評分及VAS 評分與術(shù)前比較Tab.2 The comparison between post?operation at different time and pre?operation in HIT?6 and VAS scores ±s

注：術(shù)后不同時(shí)間與術(shù)前比較，P＜0.001

術(shù)后時(shí)間1 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月術(shù)前HIT?6 評分48.70±2.38 42.26±2.74 40.88±1.94 64.84±4.02 t 值43.304 54.708 62.110 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 VAS 評分5.08±0.90 2.87±0.89 0.95±0.68 7.51±1.17 t 值44.579 62.154 80.952 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

近年來，國外研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者特別是MA存在較多的PFO，而PFO 患者多數(shù)存在偏頭痛，說明PFO 和偏頭痛之間存在著某些病理生理學(xué)機(jī)制［7］。本研究發(fā)現(xiàn)PFO 患者中存在偏頭痛的比例明顯較高，而且進(jìn)行PFO 封堵術(shù)后頭痛明顯改善，這說明PFO 與偏頭痛存在明顯相關(guān)性，這與國外多項(xiàng)研究結(jié)果一致［8?10］。因此，偏頭痛患者應(yīng)盡早完善PFO 篩查，對PFO 合并偏頭痛患者，尤其是先兆偏頭痛患者，應(yīng)予PFO 封堵術(shù)治療。

偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，大體上分為血管源性學(xué)說和神經(jīng)源性學(xué)說。PFO 對偏頭痛的影響具體機(jī)制依然不明確，目前比較傾向于“反常栓塞”學(xué)說，通常情況下左心房壓力高于右心房壓力，但咳嗽或做Valsalva 動(dòng)作時(shí)，右心房壓力會(huì)一過性超過左心房壓，此時(shí)卵圓孔打開，形成RLS，患者靜脈系統(tǒng)的栓子通過這個(gè)通道到動(dòng)脈系統(tǒng)產(chǎn)生栓塞［12］。另外，SHI 等［11］提出了“靜脈因子學(xué)說”。正常情況下，靜脈血中許多物質(zhì)在肺進(jìn)行代謝或排出，包括生物胺類（如：5?羥色胺（5?HT）通過單胺氧化酶被清除）。在持續(xù)RLS 或Valsava動(dòng)作時(shí)，可以想像部分血管活性物質(zhì)逃過了肺的濾過，引起分子源性RLS，直接進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)，激活血小板或作用于腦血管系統(tǒng)引起偏頭痛。這些假說都肯定了RLS 是引起偏頭痛的因素［13］。因此從理論上來說卵圓孔未閉封堵術(shù)能夠避免RLS 從而緩解患者偏頭痛。本研究統(tǒng)計(jì)185 例患者，其中偏頭痛患者134 例（病史時(shí)間3～20年）占比72.4%，RLS 分流為中到大量占比76.1%，102 例中到大量RLS 分流患者中先兆偏頭痛占比58.83%。結(jié)果顯示PFO 患者中存在偏頭痛的比例明顯較高且存在中到大量RLS 患者比例較高，經(jīng)規(guī)范藥物治療無效。行卵圓孔未閉封堵術(shù)后，頭痛明顯緩解。偏頭痛患者存在較多的卵圓孔未閉且往往RLS 分流中到大量，其中尤以先兆偏頭痛多見，且先兆偏頭痛合并大量RLS 分流更多見。這說明PFO 并發(fā)偏頭痛機(jī)制可能與RLS 分流密切相關(guān)。

偏頭痛是一種慢性神經(jīng)血管性疾病，患者反復(fù)發(fā)作頭痛，病史長［14］。在臨床中一些偏頭痛患者往往被診斷為神經(jīng)官能癥、焦慮癥，長期口服抗焦慮藥物，增加藥物副作用，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對于偏頭痛患者尤其是先兆偏頭痛須考慮存在卵圓孔未閉，進(jìn)一步行cTCD 及cTTE 聲學(xué)造影檢查明確。行卵圓孔未閉封堵術(shù)能有效緩解及治療偏頭痛，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量［15］。同時(shí)PFO 介入封堵術(shù)過程安全可靠，創(chuàng)傷小，本研究185 例PFO 合并偏頭痛患者進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)成功率97.30%，對于卵圓孔未閉合并偏頭痛患者且有中到大量RLS 行PFO 封堵術(shù)是有效安全的。而且，經(jīng)過封堵術(shù)后的PFO 患者偏頭痛得到明顯緩解。這說明卵圓孔封堵術(shù)是治療PFO 合并偏頭痛患者的一種安全、有效的治療方法，值得推廣。

綜上所述，PFO 合并偏頭痛進(jìn)行PFO 封堵術(shù)能有效改善偏頭痛癥狀，在臨床上值得廣泛推廣。但仍有局限之處：（1）本研究因樣本量小，指標(biāo)數(shù)量檢測有限，且影響MACE 的臨床混雜因素較多，近期預(yù)后評價(jià)無法完全排除其他因素的影響所造成結(jié)果的偏倚，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；（2）這項(xiàng)研究參與者地域局限，無法替代全國人種差異，仍需進(jìn)行一個(gè)全國多中心研究。