腸內營養(yǎng)對老年慢性心衰患者營養(yǎng)狀態(tài)及胰島素樣生長因子1、C 反應蛋白及白介素6 的影響

李偉 王義圍 王淼 王國玉 王璐 趙翠 馮玉梅

承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年病科（河北承德067000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）簡稱慢性心衰，是由于多種心血管疾病發(fā)展，使心臟結構或功能異常，心排血量降低，肺循環(huán)及體循環(huán)發(fā)生淤血的一種臨床綜合征，是心血管疾病發(fā)展到終末階段的一種表現(xiàn)［1］。長期的肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，可造成食欲下降、無法進食等癥狀，隨病程的發(fā)展故多數(shù)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、負氮平衡狀態(tài)，嚴重影響患者生活質量，且在老年患者中更為多見。大量研究證實［2?3］，CHF 患者的預后與其營養(yǎng)狀況密切相關。同時研究發(fā)現(xiàn)，CHF 患者長期營養(yǎng)不良則勢必導致供應心肌的能量不足，而單純提高心機動力并不能從根本上扭轉病情，故有學者提出營養(yǎng)支持在CHF 患者治療中具有關鍵作用［4］。近年來，已有醫(yī)護研究者采取飲食干預措施來改善CHF 患者的營養(yǎng)狀況，旨在通過營養(yǎng)支持改善其預后，多數(shù)研究結果顯示營養(yǎng)支持可使CHF 患者受益［5］。腸內營養(yǎng)支持療法是通過經(jīng)喂養(yǎng)管或口為人體代謝提供必需營養(yǎng)素的一種方法，該療法不但符合人的生理狀態(tài)，避免靜脈營養(yǎng)的不適感，而且有助于改善患者腸道功能，減少多種并發(fā)癥發(fā)生［6］，同時費用較低，便于在臨床推廣，因此，在我國日益老齡化的國情及逐年升高的CHF 發(fā)病率背景下，該療法將具有廣闊的應用前景。本研究不但觀察腸內營養(yǎng)支持療法對CHF 患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，而且觀察了治療前后患者的炎性因子、心功能的變化情況，旨在全面探究營養(yǎng)支持對CHF 患者的作用機制及其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：（1）年齡＞60 歲；（2）既往有明確心血管疾病病史；（3）符合紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ；（4）有典型左心功能不全癥狀；（5）心臟彩超提示左室射血分數(shù)＜40%；（6）營養(yǎng)風險篩查2002 量表（NRS）評分≥3分。排除標準：（1）代謝性疾病及甲狀腺疾病病史；（2）入院前3 個月內患有急慢性感染性疾??；（3）伴有先心病或房室傳導阻滯等心律失常疾病；（4）肝腎功能不全、精神障礙、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾?。唬?）入院前已使用營養(yǎng)調節(jié)療法治療；（6）入院時診斷或伴有急性心肌梗塞、心源性休克等患者；（7）自身免疫性疾病。據(jù)上述標準，醫(yī)院2016年1月至2017年1月間共收治CHF 符合入選及排除標準56 對有效病例。從安全性角度出發(fā)，按照SFDA 相關規(guī)定及脫離因素等，擴大20%，即收集病例數(shù)為67 對。采用信封法隨機分為研究組與對照組，每組67 例。入組前，充分告知患者及患者加速具體營養(yǎng)方案及方法，取得患者或家屬同意，并簽訂知情同意書，由醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準進行。常規(guī)進行病例資料收集等，以評定患者一般狀況。兩組患者臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比Tab.1 Clinical data comparison between two groups of patients

1.2 方法 入院后均給予常規(guī)糾正心力衰竭治療，主要有利尿、擴張血管減輕心臟負荷；吸氧緩解機體缺氧癥狀；強心加強心肌收縮力等。研究組在常規(guī)治療基礎上給予腸內營養(yǎng)支持療法，營養(yǎng)劑主要采用整蛋白型腸內營養(yǎng)劑（粉劑）（商品名：能全素；批準文號：國藥準字H20030467；廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司；規(guī)格：320 g/聽）、腸內營養(yǎng)乳劑（商品名：百普素；批準文號：國藥準字J20040076；廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司；規(guī)格125 g/袋）等，根據(jù)患者胃腸耐受情況調整攝入量，必要時加入其它流質或半流質飲食，保持能量20 kcal/kg/d，熱量密度1 kcal/mL，不愿或無法口服者給予鼻飼供給。供給前以50 mL 生理鹽水沖洗管道。老年胃腸功能減弱，且合并CHF，故延長治療療程，定為1 個月為1 療程。對照組在常規(guī)治療基礎上給予限鹽、限水自愿飲食，隨患者意愿自由飲食。

1.3 觀察指標 所有患者均于治療前及治療1 療程行營養(yǎng)狀態(tài)評分測定，參照營養(yǎng)不良?炎癥評分量表進行［7］，最高分10 分，得分越高營養(yǎng)不良程度越嚴重。測定治療前后清晨排便后體重及升高，以計算體質量指數(shù)（BMI），以皮褶厚度計測定三頭肌皮褶厚度（TSF）；以軟皮尺測量上臀肌圍（AMC）；抽取空腹肘靜脈血液標本送檢，測定血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）含量及白細胞介素?6（IL?6）、C 反應蛋白（CRP）、血清中胰島素樣生長因子?1（IGF?1）含量，以評定治療前后營養(yǎng)狀況及炎癥水平。同時以心臟彩色多普勒超聲測定左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD），計算心室射血分數(shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO），并行6 min 步行實驗，以評定心功能情況。各檢測項目均由同組醫(yī)師完成，檢驗項目嚴格按照說明書操作，以降低人為誤差。治療期間詳細記錄兩組不良事件或并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析處理，并發(fā)癥等資料均以χ2檢驗，營養(yǎng)狀況、心功能及炎性因子等指標資料采用t檢驗，表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后營養(yǎng)狀況評分及相關指標比較 兩組治療前營養(yǎng)狀況評分及相關指標對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后各項指標與治療前對比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組治療后營養(yǎng)狀況評分低于對照組同期（P＜0.05），治療后其它各項指標均高于對照組同期（P＜0.05）。見表2。

2.2 治療前后IGF?1 及相關炎性因子比較 兩組治療前各項指標對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組各項指標均低于同組治療前（P＜0.05），研究組治療后各項指標均低于對照組同期（P＜0.05）。見表3。

2.3 治療前后心功能指標 兩組治療前各項心功能指標對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組各項心功能指標與同組治療前對比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組治療后LVEF、CO、SV 及6 min 步行距離均高于對照組同期（P＜0.05），LVEDD、LVESD 均低于對照組同期（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組治療前后營養(yǎng)狀況評分及相關指標對比Tab.2 Two groups before and after treatment nutritional status score and related indicators±s

表2 兩組治療前后營養(yǎng)狀況評分及相關指標對比Tab.2 Two groups before and after treatment nutritional status score and related indicators±s

注：a 與同組治療前對比，P＜0.05

臨床項目營養(yǎng)狀況評分（分）BMI（kg/m2）TP（g/L）ALB（g/L）PA（mg/L）TSF（mm）AMC（mm）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=67）8.75±0.33 4.24±0.78a 20.75±2.46 22.94±2.15a 60.34±1.63 65.45±2.24a 34.46±1.35 37.95±1.84a 180.41±17.41 192.53±13.22a 7.43±1.25 8.92±1.34a 21.89±1.85 24.69±1.27a對照組（n=67）8.80±0.24 6.42±0.51a 21.34±2.37 18.72±2.05a 59.77±2.34 61.43±1.20a 34.27±1.16 33.51±2.37a 181.22±16.64 186.64±14.52a 7.26±1.74 7.93±1.38a 22.11±1.58 20.64±1.53a t 值1.003 19.147 1.414 11.628 1.636 12.949 0.874 12.113 0.275 2.455 0.649 4.213 0.740 16.672 P 值0.159 0.000 0.080 0.000 0.052 0.000 0.192 0.000 0.392 0.008 0.259 0.000 0.230 0.000

2.4 治療期間不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組治療期間均未見死亡患者，其中研究組見食道返流2 例，腹脹、腹瀉或腹痛3 例，誤吸、電解質紊亂各1 例，給予調整營養(yǎng)方案后癥狀消失；對照組食道返流4 例，尿潴留2 例，不完全性腸梗阻1 例，腹脹、腹瀉或腹痛9 例，誤吸2 例，電解質紊亂2 例。研究組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率（9.0%）低于對照組（29.9%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后IGF?1 及相關炎性因子對比Tab.3 Comparison of IGF?1 and related inflammatory factors before and after treatment in two groups±s

表3 兩組治療前后IGF?1 及相關炎性因子對比Tab.3 Comparison of IGF?1 and related inflammatory factors before and after treatment in two groups±s

注：a 與同組治療前對比，P＜0.05

項目IGF?1（ng/mL）IL?6（pg/mL）CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=67）289.57±30.56 238.76±26.14a 224.28±19.52 165.48±18.35a 12.57±8.31 9.10±2.38a對照組（n=67）284.73±25.37 267.69±23.35a 220.56±18.67 190.48±17.94a 12.10±2.69 8.34±2.05a t 值0.997 6.756 1.127 7.974 0.440 1.980 P 值0.160 0.000 0.131 0.000 0.330 0.025

表4 兩組治療前后心功能指標對比Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment±s

表4 兩組治療前后心功能指標對比Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment±s

注：a 與同組治療前對比，P＜0.05

項目LVEF（%）LVEDD（mm）LVESD（mm）CO（mL/次）SV（mL/次）6 min 步行距離（m）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=67）44.31±4.58 54.16±4.25a 55.73±5.19 51.46±4.57a 44.75±5.34 38.12±4.38a 3.46±0.57 5.02±0.72a 37.59±5.21 45.82±6.73a 325.34±56.82 398.42±59.22a對照組（n=67）45.23±4.69 48.76±3.62a 56.08±4.15 53.55±4.21a 44.62±5.48 40.13±4.93 3.54±0.48 4.36±0.37a 38.44±6.24 41.62±5.69 346.83±60.37 364.14±58.62a t 值1.149 7.917 0.431 2.753 0.139 2.495 0.879 6.674 0.856 3.901 2.122 3.367 P 值0.126 0.000 0.333 0.003 0.445 0.007 0.191 0.000 0.197 0.000 0.018 0.000

3 討 論

隨著我國人口老齡化及生活習慣的改變，心血管疾病發(fā)病率日益升高［8］，而隨著心血管疾病時間的延長必然形成心肌損傷、心臟解剖結構重塑及相應神經(jīng)內分泌水平異常等，最終導致死亡。最新研究顯示，CHF 發(fā)展過程中，除心臟解剖結構重塑及相應神經(jīng)內分泌水平異常外，心肌能量代謝途徑也可發(fā)生改變［9］。心肌能量代謝異常又可加速心肌重塑，增加心肌缺血、缺氧進程，導致惡性循環(huán)，使肺循環(huán)及體循環(huán)淤血加重，增加胃腸道負擔，引發(fā)厭食、惡心、少食等臨床癥狀，故CHF 患者多存在營養(yǎng)不良。中華醫(yī)學會營養(yǎng)指南強調［10］，早期腸內營養(yǎng)對老年CHF 患者不但符合其正常生理，而且也能滿足腸道黏膜的營養(yǎng)需求，因此，臨床上應重視對存在營養(yǎng)風險及輕度營養(yǎng)不良者采取積極的營養(yǎng)支持。

本研究結果顯示，治療后研究組體質量指數(shù)（BMI）、血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臀肌圍（AMC）均高于同組治療前及對照組同期，營養(yǎng)狀況評分低于治療前及對照組同期，提示腸內營養(yǎng)支持治療有助于改善老年CHF 患者的營養(yǎng)狀態(tài)，與文獻報道結果一致［11］。分析原因有如下幾點：首先，老年人均存在不同程度的胃腸功能障礙，而CHF 則可導致胃腸淤血，影響正常飲食，甚至導致腸道黏膜脫落，腸內營養(yǎng)支持通過口腔或鼻飼給予，不但可刺激胃腸道蠕動，從而促進胃腸道功能恢復，而且可預防腸內正常菌群過度繁殖、內毒素移位，對阻斷腸衰竭及毒血癥、敗血癥發(fā)生［12］，從而避免出現(xiàn)多器官功能衰竭有積極意義；其次，腸內營養(yǎng)支持使機體營養(yǎng)供需達到動態(tài)平衡狀態(tài)，可提供心肌收縮所需的能量，輔助達到改善心肌收縮力目的［13］；再次，腸內營養(yǎng)液富含維生素及少量膳食纖維，維生素有改善機體代謝、提高免疫、清除自由基及抗氧化等功能，而且具有抗炎作用，而膳食纖維則有促進消化吸收、促進腸蠕動、改善腸道保護功能［14］；此外，腸內營養(yǎng)支持無需通過靜脈給予液體，不會增加肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，避免加重心臟負擔。

本研究結果還顯示，治療后研究組炎性因子明顯降低，心功能各項指標均有所提高，說明腸內營養(yǎng)支持對降低老年CHF 患者炎癥反應、提高心功能有顯著價值。其作用機制可能為：炎性因子是引發(fā)心肌損傷的主要原因［15］，心肌損傷產(chǎn)生的連鎖激動可直接影響心臟血流動力學，甚至參與心室重塑過程，進而導致心功能降低，腸內營養(yǎng)支持通過改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)來提高其免疫功能，從而促進炎性因子代謝、減少炎性因子產(chǎn)生，進而減少心肌損傷。研究顯示［16］，炎癥反應貫穿CHF疾病發(fā)生、發(fā)展全過程，心肌細胞死亡后，以心肌纖維細胞代替，是心力衰竭發(fā)展的主要病理過程，而改善炎性狀態(tài)則有助于減緩疾病進展，對增強患者心肌收縮能力有益，從而有助于提高其心功能。研究中還發(fā)現(xiàn)，治療后研究組IGF?1 含量明顯降低且低于對照組同期，IGF?1 對血管平滑肌增殖具有促進作用，可促進側支循環(huán)建立，改善心肌細胞供血供氧，減少局部心肌缺血，抑制心肌細胞凋亡，修復壞死心肌細胞［17］，而上述過程均需機體營養(yǎng)物質的參與，因此，營養(yǎng)狀態(tài)改善則有助于促進IGF?1 在機體中的作用，且IGF?1 在機體中的含量過高顯然并不利于CHF 疾病改善，而對于CHF 患者機體中IGF?1 含量具體在多少屬于有利于疾病控制的范圍，本研究尚無定論。此外，本研究發(fā)現(xiàn)研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，證實合理有效的腸內營養(yǎng)支持可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后。本研究存在一定缺陷，除樣本量較小之外，也未對患者進行遠期隨訪，尚需加大樣本量并延長隨訪時間，進一步探討其臨床價值。

綜上所述，腸內營養(yǎng)支持可改善老年慢性心衰患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低IGF?1、CRP、IL?6 水平，提高心功能，達到提高治療效果目的。