異體肌腱在陳舊性拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂修復(fù)中的臨床應(yīng)用

王曉樂(lè)，陳道振，陳坤峰，趙志堅(jiān)

（商丘市第一人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，河南商丘476000）

陳舊性拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂臨床上相對(duì)少見(jiàn)，治療上多采用自體或異體肌腱移植、肌腱移位等手術(shù)方式，目前并沒(méi)有治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-3]。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，患者的要求也在不斷提高，異體肌腱也逐漸得到重視并應(yīng)用于臨床。2010年10月-2017年8月，我院收治12例陳舊性拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂患者，采用經(jīng)深低溫冷凍處理的異體肌腱移植修復(fù)，療效滿意,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男4例，女8例；年齡32～75 歲，平均62 歲。均為拇長(zhǎng)伸肌腱陳舊性斷裂。病因：橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后肌腱斷裂5例，類風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)增生4例，切割傷后未及時(shí)治療1例，不明原因2例。傷后時(shí)間：病程超過(guò)3個(gè)月者4例，超過(guò)1個(gè)月者8例，平均56 d。臨床表現(xiàn)：拇指末節(jié)下垂位，不能主動(dòng)伸拇，被動(dòng)活動(dòng)正常，腕背側(cè)壓痛。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。根據(jù)術(shù)前超聲提示拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的遠(yuǎn)近端，在肌腱斷裂的近端沿拇長(zhǎng)伸肌腱走行做4～5 cm 斜行切口，肌腱斷裂遠(yuǎn)端行2 cm 斜行切口。分別顯露拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的遠(yuǎn)近端，清理周圍瘢痕，松解粘連，修剪至正常腱性組織，將異體肌腱與遠(yuǎn)端“編織”縫合。維持腕關(guān)節(jié)輕度背伸30°，拇指腕掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)中立位，近端臨時(shí)縫合觀察拇長(zhǎng)伸肌腱張力，張力調(diào)整滿意后繼續(xù)“編織”縫合近端肌腱。拇長(zhǎng)伸肌腱張力保持與示指、中指同步。“人”字形石膏固定拇指4 周，4 周后逐漸開始功能訓(xùn)練（圖1-4）。

圖1 術(shù)前拇指末節(jié)下垂

圖2 術(shù)中顯露斷裂肌腱

圖3 術(shù)中縫合異體肌腱

圖4 術(shù)后情況

1.3 療效評(píng)定

本組術(shù)后腕關(guān)節(jié)輕度背伸，“人”字形石膏固定拇指4 周，拆除石膏后開始拇指主動(dòng)活動(dòng)2 周，6 周后逐漸行抗阻力訓(xùn)練。根據(jù)TAM 評(píng)定法，將療效分為優(yōu)、良、可、差4 級(jí)[4]。

2 結(jié)果

術(shù)后12例獲6～20個(gè)月隨訪，平均14個(gè)月，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，拆除石膏后無(wú)肌腱再斷裂，拇指功能評(píng)定優(yōu)6例，良3例，可2例，差1例，1例因肌腱粘連行松解手術(shù)。

3 討論

自發(fā)性肌腱斷裂中比較常見(jiàn)的拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，多見(jiàn)于橈骨遠(yuǎn)端骨折后或類風(fēng)濕等[5]。肌腱自發(fā)性斷裂直接縫合常出現(xiàn)張力高的問(wèn)題，所以需要肌腱移植或肌腱移位治療。由于拇長(zhǎng)伸肌腱在繞過(guò)李斯特結(jié)節(jié)時(shí)形成一個(gè)折角，因此肌腱移植修復(fù)時(shí)一般不再經(jīng)過(guò)原肌腱通道，而是直接在皮下做隧道修復(fù)。張力調(diào)節(jié)對(duì)于伸拇功能至關(guān)重要，修復(fù)時(shí)張力調(diào)節(jié)至休息位即可，與示、中指保持同步。拇指功能主要在于伸拇后的握持與捏力，拇指在正常張力下能伸直即可。本組病例中未發(fā)現(xiàn)因肌腱通道的改變影響伸拇功能。

做為傳統(tǒng)術(shù)式，示指固有伸肌腱可做為陳舊性拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂較理想的供體，但術(shù)后往往出現(xiàn)伸示指無(wú)力，單獨(dú)伸示指功能喪失，在使用手機(jī)、電腦鼠標(biāo)時(shí)，示指的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)能力及其靈活性也至關(guān)重要，因此對(duì)日常生活要求較高的人群，不建議使用此術(shù)式[5]。自體掌長(zhǎng)肌腱移植治療陳舊性拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂具有經(jīng)濟(jì)花費(fèi)少，切取后對(duì)腕部功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，但15%的患者掌長(zhǎng)肌腱先天缺如，術(shù)前需準(zhǔn)確評(píng)估[6]。

Minami 等學(xué)者對(duì)異體肌腱進(jìn)行甲醛、冷凍等處理后，明顯降低其免疫原性，其研究還顯示：異體肌腱與自體肌腱縫合部3 周時(shí)愈合，8 周時(shí)肌腱修復(fù)完成[7]。但我們認(rèn)為在經(jīng)過(guò)冷凍處理、降低異體肌腱免疫原的同時(shí)，其活力也會(huì)相應(yīng)降低，愈合相對(duì)自體肌腱移植略慢一些。隨著異體肌腱移植長(zhǎng)度的增加，肌腱整體修復(fù)時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，因此本組病例術(shù)后石膏固定4 周，以避免再次斷裂。

隨著社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)自身的功能要求也不斷增加，部分患者不愿犧牲自身的組織及功能去修復(fù)重建損傷部位。然而經(jīng)深低溫冷凍處理的異體肌腱，可提供缺損肌腱的修復(fù)重建材料，且不犧牲正常組織[8,9]。本組病例使用異體肌腱移植修復(fù)陳舊性拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，臨床效果滿意。