陸萍 趙珊珊 金敏潔 戈園園 高波 嚴(yán)海風(fēng) 顧吉(通訊作者)

201801上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療科1；老年護(hù)理病房2；鎮(zhèn)村一體化辦公室3

《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))指出一種新型養(yǎng)老模式——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將醫(yī)療和養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合，有病治病、無(wú)病療養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)通過(guò)有機(jī)整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，為老年人提供持續(xù)性的照顧服務(wù)[1]。上海市新一輪社區(qū)綜合改革提出，加強(qiáng)銜接整合養(yǎng)老服務(wù)體系與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)作為載體，整合各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)資源，對(duì)居家、社區(qū)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人群提供必要的基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，形成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的有效模式，實(shí)施對(duì)老年人群的連續(xù)、全程服務(wù)[2]。在上海市新一輪社區(qū)綜合改革中，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為第一批試點(diǎn)單位，先行先試，2017年起銜接3種養(yǎng)老服務(wù)體系與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在上海市嘉定區(qū)，始建于1958年，地處嘉定新城(馬陸鎮(zhèn))核心區(qū)，承擔(dān)著轄區(qū)62.51平方公里16.7萬(wàn)人口的醫(yī)療衛(wèi)生綜合性服務(wù)，下設(shè)1個(gè)分中心、11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本文系統(tǒng)闡述馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)-社區(qū)-居家3種養(yǎng)老方式醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式，為其他社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的推進(jìn)提供借鑒和參考。

馬陸地區(qū)養(yǎng)老及醫(yī)療資源現(xiàn)狀分析

“十二五”期間，針對(duì)日益嚴(yán)峻的養(yǎng)老問(wèn)題，國(guó)家提出了“9073”養(yǎng)老格局，即通過(guò)家庭養(yǎng)老解決90%老人，享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)占7%的老人，剩余3%的老人享受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)[3]。按照這種方式劃分，目前馬陸鎮(zhèn)有以下幾種養(yǎng)老模式及機(jī)構(gòu)：①居家養(yǎng)老；②社區(qū)養(yǎng)老：目前有馬陸、戩浜2個(gè)日間照料中心；③養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老：目前有馬陸鎮(zhèn)福利院、金馬福利院、嘉定公寓、雙善養(yǎng)老院、怡齡養(yǎng)老院、北管村長(zhǎng)者照護(hù)中心、戩浜村長(zhǎng)者照護(hù)中心、包橋村長(zhǎng)者照護(hù)中心、彭趙村長(zhǎng)者照護(hù)中心、新聯(lián)村長(zhǎng)者照護(hù)中心10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。馬陸鎮(zhèn)共有60歲以上常住人口18 511人，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位供給共有1 249張，321人選擇社區(qū)養(yǎng)老，還有16 941人選擇居家養(yǎng)老，居家養(yǎng)老率91.5%，社區(qū)養(yǎng)老率1.7%，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老率6.8%。目前馬陸鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)僅有一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心即馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源具體分布，見(jiàn)表1。

馬陸地區(qū)機(jī)構(gòu)-社區(qū)-居家醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式具體做法

2017年2-5月，課題組分4個(gè)層次對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求側(cè)及供給側(cè)進(jìn)行了調(diào)查，需求側(cè)包含了老人4 312名、老年人照料者661名、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人12名，供給側(cè)主要是馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的醫(yī)生、護(hù)士、管理人員99名。調(diào)查發(fā)現(xiàn)馬陸地區(qū)養(yǎng)老對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求比較集中，需求側(cè)及供給側(cè)兩者對(duì)于服務(wù)項(xiàng)目的界定比較一致，但養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的需求與供給存在嚴(yán)重不平衡。課題組基于調(diào)查結(jié)果及馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的供給能力，制定了幾種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式。

居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式：91.5%居家養(yǎng)老的老人，按照片區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，結(jié)合家庭醫(yī)生制服務(wù)，按照老人的類(lèi)型及患病情況提供不同內(nèi)容及形式的服務(wù)。按照疾病分類(lèi)開(kāi)展包括糖尿病、高血壓、腫瘤、精神疾病、腦卒中、殘疾等患者健康管理，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范提供管理與服務(wù)；按照人群性質(zhì)開(kāi)展80歲以上老人、百歲老人、千人計(jì)劃專(zhuān)家、離休干部、失獨(dú)家庭、退休勞模、陽(yáng)光助殘等特殊人群服務(wù)，每個(gè)人群都制定了服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)形式等具體標(biāo)準(zhǔn)。在完成這些常規(guī)服務(wù)內(nèi)容的同時(shí)，開(kāi)展兩項(xiàng)特殊居家服務(wù)：①對(duì)長(zhǎng)期臥床患者提供褥瘡干預(yù)居家護(hù)理服務(wù)，為簽約的居家腦卒中后遺癥且長(zhǎng)期臥床患者照料者指導(dǎo)壓瘡知識(shí)等護(hù)理要點(diǎn)，有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)患者，為患者有效預(yù)防壓瘡[4]；②對(duì)癌癥晚期患者進(jìn)行居家舒緩治療與護(hù)理，為簽約的晚期癌癥或其他患者提供居家舒緩治療與護(hù)理，改善患者心理狀態(tài)，同時(shí)提高居家臨終患者及其家屬的生活質(zhì)量[5]。

社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式：對(duì)于1.7%社區(qū)養(yǎng)老的老人，安排全科醫(yī)生及護(hù)士，每周上門(mén)服務(wù)半天，根據(jù)老人的需求進(jìn)行調(diào)整，提供醫(yī)療咨詢(xún)、血糖檢測(cè)、血壓測(cè)量、高血壓等慢病管理、健康教育講座、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務(wù)。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式：馬陸地區(qū)機(jī)構(gòu)6.8%老人在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，按照上海市衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)一部署，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)內(nèi)10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂了合作協(xié)議，按照承擔(dān)養(yǎng)老能級(jí)的不同，開(kāi)展不同形式的合作與服務(wù)：①金馬福利院的站院聯(lián)合設(shè)置模式：金馬福利院是社會(huì)辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在街鎮(zhèn)的協(xié)調(diào)下，在金馬福利院底樓設(shè)置金馬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，配備家庭醫(yī)生1名、家庭醫(yī)生助理1名、中醫(yī)醫(yī)師1名、社區(qū)護(hù)士1名、藥師1名，為養(yǎng)老院的老人提供基本醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)還承擔(dān)金馬片區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)及基本醫(yī)療。②馬陸鎮(zhèn)福利院的共建結(jié)對(duì)模式：馬陸鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府主辦的轄區(qū)內(nèi)最大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是馬陸鎮(zhèn)福利院，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與馬陸福利院共建結(jié)對(duì)，配備了家庭醫(yī)生及護(hù)士各1名，按照5個(gè)1形式開(kāi)展結(jié)對(duì)共建活動(dòng)，每周家庭病床上門(mén)巡診1次，每周至福利院開(kāi)展簡(jiǎn)易門(mén)診1次，每季度開(kāi)展講課培訓(xùn)1次(內(nèi)容包括護(hù)工的培訓(xùn)、老人的養(yǎng)生保健指導(dǎo)等)，每年體檢1次，每年開(kāi)展義診咨詢(xún)≥1次。③其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持服務(wù)模式：按照地區(qū)不同，轄區(qū)內(nèi)其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的屬地管理，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每周至少上門(mén)1次，為老人測(cè)量血糖、血壓，進(jìn)行健康教育、慢病管理等，對(duì)于有需求的老人安排出診、家庭病床等服務(wù)。

馬陸地區(qū)機(jī)構(gòu)-社區(qū)-居家醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式初步成效

有效銜接整合養(yǎng)老服務(wù)體系與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)：盡管在課題組調(diào)查過(guò)程中，只有10.1%的醫(yī)務(wù)人員表示自己尚有余力可以提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)能力、加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力、與醫(yī)務(wù)人員日常工作相結(jié)合、建立不同內(nèi)容的服務(wù)和形式等，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)內(nèi)3個(gè)層面的養(yǎng)老服務(wù)體系均進(jìn)行了有效對(duì)接，并在中心內(nèi)部設(shè)立了老年護(hù)理服務(wù)中心，統(tǒng)籌管理與協(xié)調(diào)各個(gè)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，目前初步能滿(mǎn)足老年人的服務(wù)需求。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目初步界定：上海市社區(qū)綜合改革，市級(jí)層面統(tǒng)一了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本項(xiàng)目，共6大類(lèi)141項(xiàng)，基本明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)提供邊界，并且統(tǒng)一了以“一個(gè)全科門(mén)診為一個(gè)標(biāo)化工作量”，形成可比對(duì)的杠桿與標(biāo)尺[6]。馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目、需求方的需求及自身的供給能力，編制了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目，在完成基本服務(wù)項(xiàng)目的同時(shí)，開(kāi)展了一些特殊服務(wù)項(xiàng)目，除了目前開(kāi)展已有較好成效的長(zhǎng)期臥床患者褥瘡干預(yù)居家護(hù)理服務(wù)、癌癥晚期患者居家舒緩治療護(hù)理，還將拓展造口創(chuàng)口護(hù)理、胰島素筆自我注射指導(dǎo)干預(yù)服務(wù)等項(xiàng)目。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)補(bǔ)償補(bǔ)貼機(jī)制初步建立：目前國(guó)家對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，李水靜等在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[7]，在向日托所或養(yǎng)老院提供服務(wù)時(shí)，半數(shù)以上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)無(wú)任何報(bào)酬。馬陸鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)行了補(bǔ)償，每年給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)算。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以基本服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作量為藍(lán)本，基于服務(wù)時(shí)間成本及服務(wù)的技術(shù)難度，建立了一套社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供服務(wù)的補(bǔ)貼方案，有效激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性。

思考與建議

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的平臺(tái)，引進(jìn)各類(lèi)資源共同參與：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前服務(wù)能力有限，但可以作為政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的平臺(tái)，引進(jìn)各類(lèi)資源，包括社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等，讓各種資源得到有效開(kāi)發(fā)利用，建立多方合作的模式，將政府、非政府組織、社區(qū)和市場(chǎng)等進(jìn)行合作[8]。因此，引入市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)與引導(dǎo)社會(huì)力量加入，促進(jìn)服務(wù)提供主體多元化，通過(guò)合理的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高服務(wù)供給主體的積極性，不斷提高服務(wù)水平[9]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并設(shè)模式，積極探索實(shí)施：2018年，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心戩浜分中心(嘉定區(qū)紅十字護(hù)理院)建成投入使用，總建筑面積12 000 m2，設(shè)置老年護(hù)理床位158張，這是在馬陸鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府的統(tǒng)一規(guī)劃下，直接建造在馬陸福利院旁邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅一墻之隔，在目前上海市老年護(hù)理評(píng)估體系框架下，可以共同探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的并設(shè)模式，如養(yǎng)老院與護(hù)理院的轉(zhuǎn)出入機(jī)制，即按照老人的疾病情況，需要住院的就入住護(hù)理院，疾病恢復(fù)則轉(zhuǎn)回養(yǎng)老院，提高護(hù)理院的床位周轉(zhuǎn)率與利用率，同時(shí)解決養(yǎng)老院老人就醫(yī)困難的困境。

表1 馬陸鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)資源分布情況

《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào))提出[10]，到2017年，要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管理制度和政策體系；到2020年，要基本建立符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策法規(guī)體系和體制，實(shí)現(xiàn)有序共享養(yǎng)老服務(wù)資源和醫(yī)療衛(wèi)生，基本形成規(guī)模適宜、功能合理、覆蓋城鄉(xiāng)、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目試點(diǎn)推進(jìn)，基于現(xiàn)實(shí)，為轄區(qū)內(nèi)不同養(yǎng)老形式的老人提供醫(yī)療服務(wù)，改善了轄區(qū)內(nèi)“醫(yī)養(yǎng)分離”問(wèn)題。