青島市醫(yī)療保障制度情況和取向研究

徐萍

【摘要】醫(yī)療保險制度的建立，促進(jìn)了醫(yī)療保健事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療保障系統(tǒng)作為社會保障系統(tǒng)的重要組成部分，直接聯(lián)系到人們的切身利益。同時，我們也應(yīng)當(dāng)看到，青島市醫(yī)療保險仍存在一定問題，這些問題的長期存在甚至制約經(jīng)濟(jì)發(fā)展，阻礙著和諧社會的構(gòu)建。完善的醫(yī)療保障系統(tǒng)，不僅可以有效地維護(hù)社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)進(jìn)展，而且可以推動社會公平和維護(hù)公民基本權(quán)利。因而，建立完善的醫(yī)療保障系統(tǒng)，是構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容，也是體現(xiàn)我們黨和政府以人為本思想的重要戰(zhàn)略舉措。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障制度;問題;建議

一、引言

（一）研究背景

黨的十八大提出了“建立更加公平和可持續(xù)發(fā)展的社會保障體系”的目標(biāo)要求;2016年8月份召開的全國衛(wèi)生與健康大會確立“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”;國家《“十三五”規(guī)劃綱要》、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)任務(wù)》等重要文件提出，“鼓勵發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險”。根據(jù)國家提出的制度方針青島市應(yīng)該在已取得的醫(yī)療方面的成就上重點(diǎn)著眼于保障民生，不斷完善發(fā)展青島市的醫(yī)療保障制度。其次，日益嚴(yán)峻的人口老齡化帶來的醫(yī)療和養(yǎng)老問題備受矚目。為此，青島市將現(xiàn)行醫(yī)療保險制度延伸，探索實(shí)施長期醫(yī)療護(hù)理保險制度以化解難題，努力填補(bǔ)醫(yī)保與養(yǎng)老問的政策空白。

（二）研究目的

醫(yī)保制度重點(diǎn)解決基本醫(yī)療保險難以解決的臨床必需、療效精準(zhǔn)的貴重藥品、醫(yī)用耗材，切實(shí)解決群眾有病不敢醫(yī)、有藥不敢用的切膚之痛，用利于緩解重特大疾病患者的就醫(yī)壓力，提高生活生存質(zhì)量。補(bǔ)充醫(yī)保制度的建立，對打造健康城市和宜居幸福城市，滿足廣大人民群眾不斷增長的醫(yī)療保障需求，增強(qiáng)人民群眾對改革成果的獲得感和幸福感，具有重要意義。

二、建設(shè)情況分析

（一）城鄉(xiāng)建設(shè)現(xiàn)狀

自2000年首先建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2007年建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度全覆蓋。2015年青島市對原城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三項(xiàng)制度進(jìn)行整合，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平普惠的社會醫(yī)療保險制度。2017年進(jìn)一步完善制度體系，形成了“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+補(bǔ)充醫(yī)療保險”的多層次醫(yī)療保險體系?；踞t(yī)療保險主要保障“三個目錄”統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，包含了住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、長期護(hù)理、意外傷害等待遇項(xiàng)目。一個年度內(nèi)職工和居民參保人發(fā)生的住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險最高支付限額分別為20萬元和18萬元。大病醫(yī)療保險的功能定位是基本醫(yī)療保險的拓展與延伸，重點(diǎn)解決參保人醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)過重的問題，這意味著基本醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)無法全部報銷的“漏項(xiàng)”全部被大病保險兜住了。全民補(bǔ)充醫(yī)保則是為化解參保人醫(yī)保范圍外重大疾病風(fēng)險而建立，將一些重特大疾病治療必需、群眾訴求強(qiáng)烈、治療效果顯著的高值藥品耗材以及范圍外大額醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保范圍。截至2017年底，全市醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到845.47萬人，其中職工醫(yī)保347.42萬人，居民醫(yī)保498.05萬人。我市多層次醫(yī)療保險體系既保障統(tǒng)籌范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，也保障統(tǒng)籌范圍外高值藥品耗材和大額醫(yī)療費(fèi)用，并與社保扶貧、民政救助、地方補(bǔ)助等政策有效銜接，形成保障合力，切實(shí)提高保障水平。我國從1984年開始的醫(yī)療費(fèi)用管理辦法調(diào)整，旨在增強(qiáng)個人、單位和醫(yī)院對控制醫(yī)療費(fèi)用支出的責(zé)任，拉開了基本醫(yī)療保險改革的序幕。青島市人民政府于2005年1月1日制定并實(shí)施了《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》。由于基本醫(yī)療保險制度實(shí)施時間不長，加上醫(yī)療保險工作本身的復(fù)雜性，在其改革過程中出現(xiàn)了一些問題。

（二）發(fā)展中存在的問題與建議

1.存在問題

第一，醫(yī)療費(fèi)用上漲。制度整合初期的財務(wù)收支平衡對管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財政補(bǔ)貼及村集體補(bǔ)助方式暫不明確，在將來可預(yù)計的需求剛性增長面前面臨不小的財務(wù)壓力。第二，醫(yī)療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的是農(nóng)村居民，目前全市80%的人力、設(shè)備、技術(shù)等資源主要集中在城區(qū)中的二級以上醫(yī)院，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量不足、條件差、水平低。三，基金管理問題。新農(nóng)合與城居保整合后基金規(guī)模擴(kuò)大、統(tǒng)籌層次提高，基金運(yùn)營和監(jiān)管體制還需理順，重復(fù)參?，F(xiàn)象仍然存在。第四，支付方式改革問題?！掇k法》指出要在將來逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次，但目前尚無明確的費(fèi)率調(diào)整依據(jù)和計劃;目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵與約束并重的支付制度。

青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度面臨的另一關(guān)鍵問題是運(yùn)行缺乏法律保障。目前，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度獨(dú)立運(yùn)行，各有自身運(yùn)行的指導(dǎo)意見，沒有形成一部統(tǒng)一權(quán)威的社會醫(yī)療保障法。各項(xiàng)規(guī)章制度的權(quán)威性不足，醫(yī)?；鹨?yàn)樯賵蟆⒙├U導(dǎo)致的基金流失風(fēng)險較大;同時，在醫(yī)療保障服務(wù)過程中，醫(yī)療服務(wù)提供者和參保者也會因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)法律約束機(jī)制而產(chǎn)生“逆向選擇”和“道德風(fēng)險”，導(dǎo)致醫(yī)保資金籌集不足、醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

2.發(fā)展建議

一個理想的醫(yī)療保險制度要能同時達(dá)到兩個目標(biāo)，即參保者可以降低患病時的財務(wù)風(fēng)險、醫(yī)療資源能夠有效率的運(yùn)用。青島市全民醫(yī)保的全覆蓋實(shí)現(xiàn)后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關(guān)鍵不在于降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價格，而是完善醫(yī)保體系、改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在改革中應(yīng)以社會公平為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用和兜底責(zé)任，把改善農(nóng)村人口基本生活水平作為城市化的必經(jīng)之路。提出如下建議：

第一，構(gòu)建本土化多元支付方式。現(xiàn)行的按項(xiàng)目支付是一種后付制，弊端在于醫(yī)院和醫(yī)生可能會提供過度服務(wù)，開大處方、大檢查。推進(jìn)多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，可采取按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（DRGs）的支付方式，對不同分組病人的病情輕重級別制定標(biāo)準(zhǔn)化的補(bǔ)償額度，才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出、提高醫(yī)療服務(wù)效率，在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)公平就醫(yī)。

第二，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療品質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。補(bǔ)償政策傾向基層，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)源均等化。目前青島市內(nèi)4個縣級市和城陽、嶗山區(qū)農(nóng)村的醫(yī)療資源與中心城區(qū)有較大差距，在提高醫(yī)保待遇的同時，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，才能保證醫(yī)療保障基金真正的補(bǔ)給“需方”而不是“供方”。

第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統(tǒng)籌層次，因地制宜、有差別地分步發(fā)展。由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)差異明顯，現(xiàn)階段難以采用完全統(tǒng)一的模式，在醫(yī)療保障制度一體化過程中，要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)水平、城市化水平和制度基礎(chǔ)的具體隋況。

第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對醫(yī)保政策的認(rèn)識和理解。目前參保居民對自身繳費(fèi)及權(quán)益知之甚少，應(yīng)通過多種渠道加深一般民眾對醫(yī)療保障制度的了解，促進(jìn)更深層次城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的實(shí)現(xiàn)。

第五，通過管理上的科學(xué)控制，合理判斷患者所患病種，對某病種費(fèi)用實(shí)行價格上封對用藥環(huán)節(jié)的關(guān)口進(jìn)行合理管控。大力推行單病種結(jié)算方式，改變作為第三方的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的被動局面約束醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

第六，將醫(yī)療市場分解為各醫(yī)院共同競爭的格局，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方對其醫(yī)療行為進(jìn)行自律。加快推進(jìn)藥品流通體制改革的步伐，設(shè)定個人自負(fù)比例來增加個人違規(guī)的成本，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險項(xiàng)目范圍，使公民的待遇水平得到切實(shí)保障。

最后，隨著市級統(tǒng)籌的不斷開展和基金支撐能力的增強(qiáng)，開展醫(yī)療保險門診費(fèi)用統(tǒng)籌的時機(jī)成熟。從統(tǒng)籌基金及個人賬戶劃出一定比例，建立單獨(dú)的門診統(tǒng)籌基金。采用個人定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)，設(shè)立合理的起付標(biāo)準(zhǔn)，基金統(tǒng)籌按一定比例負(fù)擔(dān)。