嬰幼兒肺炎并膿毒癥148例臨床指標(biāo)及危重預(yù)后分析

邢燕 程?hào)|良 史長(zhǎng)松

（河南省人民醫(yī)院PICU 河南 鄭州 450003）

重癥肺炎占嬰幼兒危重癥首位，病死率高，易并發(fā)膿毒癥，威脅患兒生命。本文通過(guò)嬰幼兒肺炎并膿毒癥臨床回顧性分析，檢測(cè)單純肺炎組、肺炎早期膿毒癥組和肺炎嚴(yán)重膿毒癥組的臨床指標(biāo)與危重權(quán)重和臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，探討其對(duì)肺炎合并膿毒癥病情評(píng)估的意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年11月—2018年6月河南省人民醫(yī)院PICU病房收住嬰幼兒肺炎，共148例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 肺炎并膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2007 IDSA/ATS肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，呼吸加快、咳嗽等臨床表現(xiàn)合并肺部啰音，排除心臟因素診斷為肺炎。嬰幼兒早期膿毒癥是炎癥反應(yīng)的癥狀和體征再加上感染，并且伴有發(fā)熱或低體溫（直腸溫度＞38.5℃或＜35℃）、心動(dòng)過(guò)速（在低體溫時(shí)可以缺乏）、以及以下至少一項(xiàng)器官功能改變的提示：意識(shí)改變、低氧血癥、高乳酸血癥和跳躍的脈搏[2]。如果合并氧分壓/氧濃度＜200mmHg、乳酸（Lac）＞1mmol/L、尿量給予充分液體復(fù)蘇后仍＜0.5ml·Kg-1·h-1、血肌酐＞2.0mg/dl（176.8μmol/L）、膽紅素＞2.0mg/dl（34.2μmol/L）、PLT＜100×109/L、INR＞1.5其中之一者為嚴(yán)重膿毒癥。

1.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）2016年11月—2018年4月在我院PICU入住24h 以上并符合肺炎并或不并膿毒癥診斷的患兒，年齡小于2歲。（2）排除除細(xì)菌外其他感染，排除入院時(shí)已行氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣，氣管支氣管軟化、膈肌麻痹、血管環(huán)、明確嚴(yán)重的心率失常、DIC、驚厥持續(xù)狀態(tài)和Glasgow昏迷評(píng)分值＜8分的患兒、CRRT、胃腸炎、食管閉鎖、闌尾炎等急腹癥、化腦、大皰表皮松解癥、先天代謝病、血液病、腎炎腎病、風(fēng)濕結(jié)締組織病、肺部腫瘤、肺結(jié)核、艾滋病、腫瘤放化療及入院后24小時(shí)內(nèi)死亡的患兒。

1.3 分組

以在入院24h內(nèi)收集臨床資料(心率、呼吸、體溫、意識(shí))結(jié)果分為單純肺炎組和肺炎并膿毒癥組。再將肺炎并膿毒癥組根據(jù)氧分壓/氧濃度＜200mmHg、Lac＞1mmol/L、尿量給予充分液體復(fù)蘇后仍＜0.5ml·Kg-1·h-1、血肌酐＞2.0mg/dl（176.8μmol/L）、膽紅素＞2.0mg/dl（34.2μmol/L）、PLT＜100×109/L、INR＞1.5之一與否分為肺炎并早期膿毒癥組和肺炎并嚴(yán)重膿毒癥組[2]。

1.4 資料截取

對(duì)符合納入條件的患兒截取以下資料：（1）一般情況：性別、年齡和危重癥評(píng)分；（2）入院24 h內(nèi)的WBC計(jì)數(shù)、Hb、PLT計(jì)數(shù)、CRP、PCT、血?dú)夥治?、Lac、尿量、肝腎功心肌酶、凝血功能指標(biāo)及感染源、住院天數(shù)、上呼吸機(jī)時(shí)間、上ECMO時(shí)間、抗生素、死亡與否。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphpad Prism7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。臨床指標(biāo)與危重癥評(píng)分的相關(guān)性采用多元線性逐步回歸分析，非危重組賦值：1，危重組賦值：2，極危重組賦值：3。感染源及抗生素權(quán)重：非限制級(jí)別：1，限制級(jí)別：2，特殊級(jí)別：3。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)各組行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且具方差齊性，則兩組間比較采用t檢驗(yàn)，否則采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。認(rèn)為P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床資料分組情況

單純肺炎組75例，男40例，女35例，年齡2.5月～11.5月；肺炎并早期膿毒癥組40例，男22例，女18例，年齡2.3月～15月；肺炎并嚴(yán)重膿毒癥組33例，男19例，女14例，年齡2.0月～13月，各組性別和年齡比較無(wú)顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組臨床指標(biāo)比較及回歸分析

多數(shù)患者入院第一天（71%）顯示其PCT濃度＞0.25ng/ml，納入研究所有患者均對(duì)抗生素治療反應(yīng)良好，接收抗生素治療后的第5天，患兒平均CRP和/或PCT濃度均顯著下降。因此，可以看出納入研究的肺炎患兒系細(xì)菌感染所致。

與單純肺炎組比較，肺炎早期膿毒癥組和肺炎嚴(yán)重膿毒癥組在CRP、PCT、BE絕對(duì)值、Lac、膽紅素、血肌酐、APTT、PT、INR、D二聚體、平均住院天數(shù)方面均明顯升高（P＜0.001-0.0001)（表2）；而在PLT、氧分壓/氧濃度、尿量、血壓、纖維蛋白原（Fib）方面均明顯降低（P＜0.01)（表2）。

與肺炎早期膿毒癥組比較，肺炎嚴(yán)重膿毒癥組在WBC、BE絕對(duì)值、Lac、膽紅素、血肌酐、APTT、PT、INR、D二聚體、累及器官個(gè)數(shù)、平均住院天數(shù)、上呼吸機(jī)天數(shù)、上ECMO天數(shù)方面均明顯升高（P＜0.05)（表2），在PLT、氧分壓/氧濃度、尿量、纖維蛋白原（Fib）方面均明顯降低（P＜0.05)（表2）。

各項(xiàng)指標(biāo)與危重權(quán)重進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，三組危重權(quán)重高低與BE絕對(duì)值、Lac、累及器官個(gè)數(shù)、平均住院天數(shù)相關(guān)（P＜0.05）（表2）。

表2 三組臨床資料分析比較表

注：與單純肺炎組比較：*：P＜0.05；**：P＜0.01；***：P＜0.001；****：P＜0.0001。與肺炎早期膿毒癥組比較：#：P＜0.05；##：P＜0.01；###：P＜0.001；####：P＜0.0001。R2值：各指標(biāo)與危重權(quán)重進(jìn)行回歸分析，*：P＜0.05。

3.討論

嬰幼兒肺炎在兒童重癥醫(yī)學(xué)科極為常見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克，治療難度較大，治療費(fèi)用較高，預(yù)后較差。因此，對(duì)嬰幼兒肺炎合并膿毒癥患兒的病情危重程度及預(yù)后進(jìn)行正確評(píng)估具有極為重要的臨床意義。

WBC計(jì)數(shù)在診斷膿毒癥時(shí)有一定意義，本研究肺炎膿毒癥組與單純肺炎組比較WBC無(wú)顯著差別，肺炎嚴(yán)重膿毒癥比早期膿毒癥WBC顯著升高（表2，P＜0.05），但回歸分析結(jié)果顯示W(wǎng)BC與危重癥評(píng)分亦無(wú)相關(guān)性。CRP在感染及機(jī)體出現(xiàn)炎癥損傷時(shí)可顯著增高。本研究肺炎膿毒癥組與單純肺炎組比較CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P＜0.0001），表明CRP在可以一定程度上反映膿毒癥的病情嚴(yán)重程度，但在肺炎嚴(yán)重膿毒癥組和肺炎早期膿毒癥組CRP水平差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且回歸分析顯示CRP與危重癥評(píng)分無(wú)相關(guān)性。PCT隨著炎癥嚴(yán)重程度的增強(qiáng)而提升，和其他生物標(biāo)記物相比，其對(duì)病毒感染及細(xì)菌感染具有較高的鑒別能力，能夠在極大程度上預(yù)警膿毒癥，在膿毒癥的診斷中可以作為一個(gè)炎癥標(biāo)記物。本研究肺炎膿毒癥組與單純肺炎組比較PCT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P＜0.0001），表明PCT與CRP一樣在可以一定程度上反映膿毒癥的病情嚴(yán)重程度，但在肺炎嚴(yán)重膿毒癥組和肺炎早期膿毒癥組PCT水平差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且回歸分析顯示PCT與危重癥評(píng)分無(wú)相關(guān)性。

如果患者有嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克發(fā)生，那么機(jī)體組織就會(huì)缺乏良好的灌注及氧供，從而使得動(dòng)脈血Lac含量升高，而肝腎臟對(duì)乳酸的清除能力隨著膿毒癥嚴(yán)重程度的進(jìn)展而降低，進(jìn)一步提升體內(nèi)Lac含量，加重?fù)p害機(jī)體功能。本研究表明，肺炎早期膿毒癥組和肺炎嚴(yán)重膿毒癥組隨著氧分壓/氧濃度、血壓、BE值較單純肺炎組顯著的降低（表2，P＜0.01-0.0001），而且隨著血肌酐和膽紅素的顯著升高（表2，P＜0.001-0.0001），動(dòng)脈血乳酸亦顯著上升（表2，P＜0.01-0.0001），且動(dòng)脈血乳酸和BE絕對(duì)值與危重權(quán)重成正相關(guān)（P＜0.05），對(duì)評(píng)價(jià)肺炎嚴(yán)重膿毒癥程度和預(yù)后具有極為重要的臨床意義。

PLT、APTT、PT、INR、Fib、D-二聚體作為DIC和DIC前狀態(tài)的診斷分子標(biāo)志物，既可以反映凝血過(guò)程，又可反映纖溶過(guò)程。本研究表明，與單純肺炎組比較，肺炎早期膿毒癥組和肺炎嚴(yán)重膿毒癥組APTT、PT、INR、D二聚體均顯著升高（表2，P＜0.01-0.0001)，而PLT、Fib顯著降低（表2，P＜0.01-0.0001)；而與肺炎早期膿毒癥組比較，肺炎嚴(yán)重膿毒癥組APTT、PT、INR、D二聚體均更顯著升高（表2，P＜0.05-0.0001)，PLT、Fib更明顯降低（表2，P＜0.01-0.0001)；且上述凝血指標(biāo)與三組危重權(quán)重有一定相關(guān)趨勢(shì)。

綜上所述，細(xì)菌感染性嬰幼兒肺炎早期膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥與單純性肺炎相比較，三組危重權(quán)重與BE絕對(duì)值、Lac、累及器官個(gè)數(shù)、平均住院天數(shù)的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P＜0.05），對(duì)臨床判定嬰幼兒肺炎膿毒癥嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的意義。