糖尿病足的藥學(xué)監(jiān)護(hù)研究

孟凡娟

（吉林省婦幼保健院，吉林長(zhǎng)春 130000）

糖尿病足是糖尿病重要并發(fā)癥之一，主要是由血管病變和神經(jīng)病變引起的。糖尿病患者的足部特別容易發(fā)生血管病變和神經(jīng)病變，由于足部抵抗力弱，當(dāng)足部發(fā)生外傷時(shí)易引起潰瘍，進(jìn)而發(fā)展為糖尿病足。糖尿病足發(fā)生感染后比正常足部恢復(fù)時(shí)間要長(zhǎng)，感染會(huì)導(dǎo)致糖尿病病情加重，最終形成惡性循環(huán)。該文主要探討通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)改善糖尿病足患者的病情，提高糖尿病足治愈概率。

1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)概述

1.1 概念

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是指臨床藥師將患者作為主角，根據(jù)患者病情建立一套完整的藥學(xué)監(jiān)護(hù)活動(dòng)，以促進(jìn)患者病情的痊愈。在醫(yī)生的診斷下，臨床藥師可根據(jù)患者的病情，選擇有動(dòng)力特征的藥物對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，在防止藥物之間相互作用的前提下，降低藥物不良反應(yīng)，加強(qiáng)藥物的特性，在給患者提供細(xì)致服務(wù)的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者恢復(fù)健康。

1.2 重要性

藥學(xué)監(jiān)護(hù)可以避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少過度用藥、濫用藥的現(xiàn)象，最主要能到達(dá)患者用藥的合理性、安全性、有效性。藥學(xué)監(jiān)護(hù)可以提升醫(yī)院工作效率、可以提升患者就醫(yī)的滿意度，促進(jìn)醫(yī)護(hù)工作人員的工作更加合理、規(guī)范，也保障患者享受科學(xué)和專業(yè)化的服務(wù)，減輕患者的負(fù)擔(dān)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)可以促進(jìn)臨床藥物使用的合理性，用于糖尿病足，可以減少感染的發(fā)生概率，并縮短治療時(shí)間，減輕患者心理和財(cái)力負(fù)擔(dān)。

1.3 內(nèi)容

將藥學(xué)監(jiān)護(hù)用于糖尿病足的護(hù)理過程中，首先，加強(qiáng)健康用藥宣傳。對(duì)住院糖尿病足患者進(jìn)行知識(shí)宣傳，提高其對(duì)病癥及用藥的認(rèn)知，使其合理用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提升自我管理能力。臨床藥師對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提高其對(duì)藥品的認(rèn)知，促進(jìn)其對(duì)藥品的依從性，以使患者正確用藥，達(dá)到較好的治療目的。臨床藥師對(duì)糖尿病足在用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)要向患者進(jìn)行指導(dǎo)，以減少不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上提升糖尿病足患者的生活質(zhì)量。其次，減少感染概率。糖尿病足在臨床治療過程中進(jìn)行抗感染治療時(shí)，由于糖尿病病程較長(zhǎng)，容易引發(fā)患者的足病再次感染。進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，可以由臨床藥師與主治醫(yī)師共同商量治療方案，以減少感染概率。再次，提高糖尿病足治療效果。對(duì)于身患糖尿病的患者，其需要終生進(jìn)行用藥，以控制病癥對(duì)身體各器官帶來的損害。糖尿病足發(fā)生感染時(shí)會(huì)導(dǎo)致糖尿病病情加重，從而形成惡性循環(huán)。進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，可以臨床藥師提出科學(xué)用藥建議，進(jìn)而提升治療效果。最后，減少藥物相互作用。對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可以對(duì)患者所使用的藥物進(jìn)行分析，對(duì)藥物治療效果進(jìn)行總結(jié)，以指導(dǎo)患者安全用藥，在減少藥物相互作用的基礎(chǔ)上，減少藥物給患者帶來的危害，在保障患者用藥安全性、合理性的前提下提高患者治療效果。

2 糖尿病足的藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)策

相關(guān)調(diào)查顯示，在2004年，我國的糖尿病足潰瘍患者中，感染率達(dá)70%，糖尿病足并發(fā)感染最終會(huì)導(dǎo)致患者截肢。目前國內(nèi)專家并沒有關(guān)于糖尿病足潰瘍感染的治療指南，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)可提高糖尿病足患者的身體抵御能力，減少患者神經(jīng)病變及血管病變，進(jìn)而減少糖尿病足的潰瘍感染。調(diào)查顯示，全球有大概1.6億例糖尿病足患者，其中有大約17%會(huì)出現(xiàn)糖尿病足，在這17%的人數(shù)中有大約有60%的人會(huì)發(fā)生足部的潰瘍感染，足部潰瘍感染是造成糖尿病患者截肢及死亡的主要原因。對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)和用藥分析等，可以優(yōu)化患者的治療方案，保障患者用藥安全的基礎(chǔ)上提升治療效果。下面以一例糖尿病足感染患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行具體研究。

2.1 糖尿病足藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

糖尿病足的潰瘍感染雖然不是一定發(fā)生，但是卻極易發(fā)生感染，特別是患者在缺血的情況下發(fā)生感染概率會(huì)增大，感染后截肢和死亡的概率增大。因此，對(duì)糖尿病足進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以預(yù)防其感染就尤為重要。該文中的患者病足潰瘍周圍有蜂窩織炎，且有深部的組織膿腫，屬于中度感染。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，糖尿病足中度感染的主要感染源為革蘭陰性菌或混合菌，但由于患者足部無惡臭味，考慮厭氧菌感染的概率很小。臨床藥師協(xié)助主治醫(yī)師進(jìn)行用藥方案制定，選用的是頭孢呋辛鈉，這種藥物對(duì)糖尿病足患者的革蘭陰性菌或混合菌感染治療效果明顯。在患者入院后，對(duì)感染處取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果反應(yīng)，對(duì)亞胺培南敏感，此時(shí)將頭孢呋辛鈉更換為亞胺培南/西司他丁鈉靜脈滴注。糖尿病足感染治療指南指出，有限的證據(jù)支持使用局部抗菌藥以治療感染的創(chuàng)面。因此在該患者全身應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)上，可以使用藥物進(jìn)行局部治療。正常情況下局部用藥使用慶大霉素，將該藥物直接用于皮膚靶部位，可以使藥物長(zhǎng)時(shí)間停留于感染部位，能對(duì)微生物產(chǎn)生持久的治療作用。另外，可以紗布包裹感染足部，以隔斷空氣中細(xì)菌的侵害。局部進(jìn)行用藥抗感染時(shí)可產(chǎn)生細(xì)菌的耐藥性，所以要定期進(jìn)行復(fù)查，對(duì)糖尿病足感染處的創(chuàng)口進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以隨時(shí)調(diào)整用藥。

2.2 外部敷藥處理

糖尿病足感染治療指南指出，對(duì)糖尿病足的感染創(chuàng)作面可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的干預(yù)。清創(chuàng)口和引流是對(duì)糖尿病足外傷口處理的主要手段，負(fù)壓封閉引流可以防止糖尿病足感染創(chuàng)面的污染，通過引流能促進(jìn)肉芽的快速生長(zhǎng)。臨床藥師主要考慮到如果該患者足部清創(chuàng)口不徹底會(huì)引導(dǎo)大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的大量繁殖，在封閉的環(huán)境下，細(xì)菌會(huì)快速生長(zhǎng)。再加上患者皮膚彈性較差，血液循環(huán)不好，會(huì)導(dǎo)致肉芽生長(zhǎng)緩慢，增加感染概率。如果創(chuàng)口面積較大，會(huì)留有大量的壞死組織，容易造成流管堵塞。依據(jù)該指導(dǎo)和臨床藥師的顧慮，對(duì)該文中的患者的處理方式是利用3%過氧化氫進(jìn)行足部感染創(chuàng)面的清洗，之后再用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，最后用0.9%氯化鈉溶液100 mL，10慶大霉素8萬U、胰島素(諾和靈R)10 U混合后用無菌紗布進(jìn)行浸泡后對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行包扎。最近幾年提出胰島素治療糖尿病足感染創(chuàng)面的處理的理論。糖尿病足的感染創(chuàng)面屬于酸性環(huán)境，胰島素作為多功能蛋白質(zhì)激素在糖尿病足的感染酸性創(chuàng)面中可發(fā)揮治療作用。首先能提高細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性，加速糖源合成，其次能促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞膜中，加速蛋白質(zhì)的合成，最終促進(jìn)病足的肉芽組織的生長(zhǎng)，幫助糖尿病足患者的足部進(jìn)行痊愈。

2.3 血糖監(jiān)護(hù)

糖尿病患者的身體抗御能力低，容易發(fā)生不同部位的感染。當(dāng)糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)生感染時(shí)，可加重患者的代謝紊亂，對(duì)于糖尿病的控制將更加困難。血糖監(jiān)護(hù)是糖尿病患者的重要監(jiān)護(hù)目標(biāo)之一，我國糖尿病學(xué)會(huì)制定的糖尿病防治指南指出，HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為＜7.0%。筆者認(rèn)為，血糖效果與血糖控制目標(biāo)和血糖變化都有關(guān)系，老年糖尿病患者的血糖耐受性比較差，發(fā)生低血糖現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。那么血糖藥學(xué)監(jiān)護(hù)原則是避免患者血糖大幅度波動(dòng)及低血糖的發(fā)生。正常情況下糖尿病患者的空腹血糖控制在9.0～11.0 mmol/L，而文中研究的患者入院時(shí)空腹血糖為11 mmol/L，那么表示，該患者在入院前血糖偏高，雖然近3個(gè)月的血糖水平不高，但應(yīng)該密切監(jiān)視該患者的低血糖發(fā)生概率。老年人由于年齡增加心率減慢的原因，在發(fā)生低血糖時(shí)沒有心率加快或心慌的現(xiàn)象。所以要對(duì)該患者進(jìn)行密切關(guān)注，以避免低血糖現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.4 抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)監(jiān)護(hù)

抗菌藥物是糖尿病足患者常用的藥物，在大量聯(lián)合使用后會(huì)造成腹瀉等不良反應(yīng)。在進(jìn)行藥物監(jiān)護(hù)時(shí)，臨床藥師考慮到患者腹瀉可能與抗菌藥物有關(guān)，而引起抗菌藥物長(zhǎng)期使用會(huì)使患者腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)患者腹瀉，患者會(huì)有惡心、腹痛等現(xiàn)象發(fā)生；患者腹瀉也可能與患者的病癥相關(guān)，由于案例中的患者患糖尿病有20余年，患病后血糖控制不理想，且有糖尿病性肌萎縮和自主神經(jīng)病變出現(xiàn)。臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)建議停用克林霉素，使用口服甲硝唑，同時(shí)增加腸道菌群調(diào)節(jié)劑枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊，目的是促進(jìn)患者腸道菌群正常工作。再密切關(guān)注患者的腹瀉次數(shù)和性狀，并補(bǔ)充體液，以防止患者體內(nèi)電解質(zhì)和水的紊亂。

2.5 用藥教育與指導(dǎo)

首先，在糖尿病足藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，臨床藥師要向患者家人講清楚藥物的作用及正確服用的注意事項(xiàng)。文中的患者有高血壓史，需要口服硝苯地平控釋片進(jìn)行降壓。在患者服用3 d后發(fā)生昏睡現(xiàn)象，經(jīng)了解，發(fā)現(xiàn)患者家人在幫助患者服藥時(shí)將硝苯地平控釋片掰碎。此時(shí)要教育陪護(hù)人員，硝苯地平控釋片屬于滲透型控釋片，必須整顆口服，不能掰開或磨成粉末，否則會(huì)導(dǎo)致患者快速吸收造成中毒。

其次，指導(dǎo)患者家屬如何控制患者低血糖現(xiàn)象的發(fā)生。該文的患者患糖尿病時(shí)間較長(zhǎng)，且伴為冠心病和腦梗后遺癥，由于患者語言表達(dá)能力不強(qiáng)，即使發(fā)生低血糖也無從發(fā)現(xiàn)。就指導(dǎo)家屬要密切關(guān)注患者的血糖情況，并控制患者飲食量，隨時(shí)準(zhǔn)備糖果，或含糖飲料，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)出汗、面色蒼白現(xiàn)象，立即進(jìn)行糖果或含有糖飲料的食用。

再次，向患者家屬交代微生態(tài)制劑的使用方法，在給患者服務(wù)微生態(tài)制劑時(shí)要注意患者是否出現(xiàn)過敏反應(yīng)，微生態(tài)制劑不易用熱水送服，要用溫水送服。如果使用抭菌藥物時(shí)，必須間隔2個(gè)小時(shí)為最佳。

總之，糖尿病足發(fā)生感染后產(chǎn)生的病理變化比較多，作為臨床藥師要協(xié)助主治醫(yī)生從藥學(xué)角度進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。臨床藥師要制訂有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，以防止病足的感染，在改善患者微循環(huán)的基礎(chǔ)上幫助患者消除感染的壞死組織，通過合理用藥促進(jìn)病足的肉芽生長(zhǎng)。通過全身用藥及病足的局部用藥，使病足的神經(jīng)得到營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)。