髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路用于人工全髖關(guān)節(jié)置換在基層醫(yī)院中的應(yīng)用價值

冉華鋒，肖永海，周超，周輝，李金升

（務(wù)川自治縣人民醫(yī)院，貴州遵義 564300）

隨著全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)越來越成熟，許多基層醫(yī)院都在逐漸開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該院自2015年11月—2018年11月應(yīng)用髖部后側(cè)入路對38例患者實施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察了該技術(shù)的近期療效，其療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的38例患者，男21例，女17例；年齡43～78歲（平均年齡61歲）。其中股骨頸骨折21例(新鮮骨折17例，陳舊性骨折4例)，股骨頭壞死17例，術(shù)前Harris評分平均45分，術(shù)后Harris評分平均94分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前拍攝骨盆正位，用模板在X線片上測量預(yù)計植入髖臼杯及股骨柄的大小、頸的長短及股骨矩截骨的部位；完善相關(guān)術(shù)前檢查，處理好慢性病，確保手術(shù)安全及減少術(shù)后并發(fā)癥；針對陳舊性股骨頸骨折，常規(guī)行術(shù)前骨牽引，可以降低術(shù)中手術(shù)難度。

1.3 手術(shù)方法

如無禁忌證術(shù)前30 min常規(guī)按15 mg/kg使用氨甲環(huán)酸,術(shù)前30 min內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下，采用髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上，切口起止髂后上棘下方約5 cm處，沿臀大肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，繼轉(zhuǎn)向股骨干方向，向下延伸約5 cm,切口成弧形，全長約9～15 cm。沿皮膚切口線切開深筋膜顯露臀大肌和股外側(cè)肌，將臀大肌按其纖維走行方向鈍性分離，再將臀大肌在闊筋膜的附著處縱行向下切開5 cm；向兩側(cè)牽開臀大肌和闊筋膜，暴露出股骨轉(zhuǎn)子間窩的髖關(guān)節(jié)外旋肌及其表面的脂肪組織，將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋使外旋肌明顯緊張，同時髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋使手術(shù)區(qū)域被拉離坐骨神經(jīng)，自外旋肌的止點切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌附著點，并將切斷的遠(yuǎn)端外旋肌腱用7號絲線縫扎預(yù)留絲線用于術(shù)后重建外旋?。灰话悴怀Ｒ?guī)切斷股方肌，如顯露有困難可以切斷部分股方肌。顯露髖關(guān)節(jié)囊；十字或“T”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、股骨頸、小轉(zhuǎn)子；根據(jù)術(shù)前測量和計劃，小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm處用擺鋸垂直于行股骨頸截骨。截骨前測量肢體的長度，并做好標(biāo)記；按常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)安放好假體，假體安放好后常規(guī)用生理鹽水100 mL+氨甲環(huán)酸1.0 g浸泡切口約3～5 min，常規(guī)沖洗好切口后，重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，常規(guī)擺放引流管，逐層縫合各層。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢置于外展中立位。常規(guī)使用低分子肝素抗凝至患者出院，出院后繼續(xù)口腸溶阿司匹林至術(shù)后30 d，防止肺栓塞或深靜脈血栓；術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后72 h內(nèi)拔出引流管；鼓勵患者盡早行股四頭肌主動舒縮運動。根據(jù)患者疼痛情況，術(shù)后2～10 d后開始扶拐下地行走，4周后逐漸棄拐、行走。

2 結(jié)果

切口長約9～15 cm （平均12 cm）,手術(shù)時間90～150 min（平均 120 min），術(shù)中出血量 100～400 mL（平均150 mL）,術(shù)后引流管引流時間48 h，術(shù)后引流量100～150 mL（平均 120 mL），術(shù)后下地活動時間 2～10 d（平均4.5 d）；由于術(shù)中及術(shù)后出血少，術(shù)后患者很少輸血，只有術(shù)前患者就有貧血的患者才輸血，故沒有對輸血量進行統(tǒng)計。切口均一期愈合。術(shù)后一例患者14 d內(nèi)多次發(fā)生脫位，每次脫位后均能輕松復(fù)位，通過討論分析其原因可能是因為術(shù)中牽拉大轉(zhuǎn)子時過于暴力導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子臀中肌附著點骨折，術(shù)中沒有復(fù)位至臀中肌松弛導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)所致，術(shù)后14 d后再次進行手術(shù)翻修，術(shù)中將大轉(zhuǎn)子復(fù)位固定后關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定，再次術(shù)后患者未發(fā)生脫位；其余手術(shù)患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)心肺疾病或髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓形成等全身或局部并發(fā)癥。復(fù)查X線片均示假體位置良好。大部分病例均獲隨訪，平均隨訪8～24周，結(jié)果顯示患者在術(shù)后4～12周后均可部分負(fù)重行走，步態(tài)正常，按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進行評估，平均得分為94分，功能優(yōu)良率為94%。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換的常用手術(shù)入路有后側(cè)入路、前外側(cè)入路（S-P入路）、外側(cè)入路、后外側(cè)入路等，各個入路各有各的優(yōu)點和不足，但綜合比較髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路用于人工髖關(guān)節(jié)置換在基層醫(yī)院中應(yīng)用具有操作簡捷安全、顯露充分其不損傷髖關(guān)節(jié)的外展裝置、康復(fù)快、有利于術(shù)后功能的迅速恢復(fù)，手術(shù)醫(yī)生容易掌握手術(shù)入路技巧、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點，是十分理想且實用的手術(shù)入路，值得在基層醫(yī)院中推廣。

3.1 后側(cè)入路避開重要神經(jīng)血管，操作簡捷安全

此入路無真正的神經(jīng)界面，支配臀大肌的臀下神經(jīng)在遠(yuǎn)離切口的內(nèi)側(cè)，接近臀大肌肌起處進入肌肉，按臀大肌纖維走行方向分開，不會引起失神經(jīng)支配現(xiàn)象。坐骨神經(jīng)主干經(jīng)梨狀肌下緣進入臀部淺、深兩層肌肉之間，手術(shù)時將脂肪組織以及切斷外旋肌向內(nèi)側(cè)翻開覆蓋坐骨神經(jīng)，起到保護作用，很少損傷。

3.2 后側(cè)入路顯露充分，基層醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線短

該切口由于切斷旋后短肌在屈髖屈膝充分內(nèi)收外旋髖關(guān)節(jié)脫位容易，股骨頸正好顯露于切口的中部，暴露充分有利于術(shù)中直視下行股骨頸截骨,有利于切除多余的股骨頸及保留適當(dāng)?shù)那皟A角,且股骨頸截骨后髖臼暴露充分有利于髖臼的處理,行髓腔擴大及置人股骨柄時無肌肉及骨骼阻擋,十分便利,由于切口部位無重要血管種經(jīng),基層醫(yī)生在初次置換時容易掌握入路技巧，較其他入路學(xué)習(xí)曲線短，適宜在基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

3.3 后側(cè)入路術(shù)后功能恢復(fù)快

髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路由于不損傷髖關(guān)節(jié)屈髖、伸髖、外展肌群，雖然外旋肌群切斷但術(shù)后和外側(cè)關(guān)節(jié)囊一同重建加強了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，故術(shù)后可以獲得早期的穩(wěn)定性，術(shù)后功能恢復(fù)快，可以早期下床活動及負(fù)重。

3.4 注意事項

患者必須牢固固定,軀體與手術(shù)臺垂直，如果體位擺放體位不好，在處理髖臼時以水平線為參考將導(dǎo)致髖臼的外展角及前傾角太過大或過小而導(dǎo)致療效差。術(shù)中放置牽開器及人工股骨頭復(fù)位時注意保護好坐骨神經(jīng)避免其損傷，術(shù)中切斷外旋肌時要充分辨認(rèn)，不要誤把臀中肌及臀小肌止點切斷，手術(shù)消毒后無菌敷料包裹小腿時在腓骨小頭部位處不能過緊以免在屈髖屈膝時損傷腓總神經(jīng)。