糖尿病患者足部保健護(hù)理和糖尿病足社區(qū)護(hù)理指導(dǎo)的探討

杜春紅

（白城市洮北區(qū)新立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林白城 137000）

糖尿病足是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]和致殘致死的重要原因，多以患者合并下肢血管和神經(jīng)病變、感染等因素所致。糖尿病患者一生中，有15%～20%合并有足部病變；每年有50%以上非外傷性截肢為糖尿病足患者，該病的疾病負(fù)擔(dān)較重。早期正確的預(yù)防和治療護(hù)理，不僅減輕病痛，避免截肢，且可顯著降低疾病負(fù)擔(dān)。相關(guān)危險(xiǎn)因素為病程長(zhǎng)、血脂控制不良、踝肱指數(shù)低、有吸煙史、血糖控制不良、血壓控制不良、男性，這些因素提高了糖尿病足的發(fā)病率[2]。作為社區(qū)護(hù)士，要在明確糖尿病足危險(xiǎn)因素和常見(jiàn)誘因的基礎(chǔ)上做好患者足部保健和社區(qū)護(hù)理指導(dǎo)工作，充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在糖尿病護(hù)理管理中的重要作用。

1 危險(xiǎn)因素和常見(jiàn)誘因

1.1 危險(xiǎn)因素

內(nèi)部因素包括：老年，男性，糖尿病病程長(zhǎng)（10年以上），合并腎、眼部病變，視神經(jīng)受損，血管病變，下肢神經(jīng)病變，足部變形等。外部因素包括肥胖，血糖控制不良，足外傷，不適當(dāng)?shù)淖阕o(hù)理，吸煙，化學(xué)燒傷，沒(méi)掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)及依從性差，孤獨(dú)獨(dú)自生活，既往有足潰瘍史和截肢史。

1.2 常見(jiàn)誘因

搔抓皮膚潰破，水泡破裂，燙傷、凍傷，碰撞傷，修腳損傷、新鞋磨破傷以及醫(yī)源性損傷等。

2 糖尿病患者足部保健護(hù)理

要預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，關(guān)鍵在于阻止糖尿病下肢血管和周?chē)窠?jīng)病變、合并感染和足畸形所致?lián)p傷等各種糖尿病足形成原因。

2.1 足部的日常檢查

雙足檢查應(yīng)在良好光線下獨(dú)立完成，看不清時(shí)請(qǐng)他人或使用鏡子，視力不佳者戴鏡子觀察，1次/d。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的足部病變，應(yīng)重點(diǎn)檢查足底、趾間及足部變型部位。檢查足部是否存在損傷、擦傷、水皰、雞眼、胼胝、腫脹、潰瘍的發(fā)生，檢查皮膚是否出現(xiàn)干燥皸裂，檢查皮膚溫度、顏色和趾甲是否出現(xiàn)異常變化、是否合并細(xì)菌和霉菌感染。

2.2 堅(jiān)持并掌握正確的洗腳方法和技能

每天用適量溫度適宜的含有中性肥皂的溫水浸泡雙腳，時(shí)間在10 min左右。洗腳之后，用淺色毛巾擦干腳趾間水分，并檢查是否出現(xiàn)發(fā)白、出血、滲液等異常改變。潮濕發(fā)白時(shí)，用酒精棉簽擦拭腳趾間，保持干爽。

2.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉方法的正確選擇

運(yùn)動(dòng)和飲食護(hù)理均為糖尿病的基礎(chǔ)性護(hù)理措施。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可減輕體重，刺激胰島功能恢復(fù)，降低血糖，同時(shí)還可促進(jìn)足部血液循環(huán)，保持足部形態(tài)和功能的正常。糖尿病患者可選擇強(qiáng)度適宜的步行方式，但要適當(dāng)控制日常行走活動(dòng)，因?yàn)楦邚?qiáng)度時(shí)會(huì)使雙足局部壓力提升。建議根據(jù)患者實(shí)際，選擇塌車(chē)、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)方式控制糖尿病病情，避免和降低糖尿病足的發(fā)生機(jī)會(huì)。

2.4 足部皮膚護(hù)理

當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)病變時(shí)會(huì)降低汗液分泌量，足部皮膚會(huì)出現(xiàn)干燥、裂傷甚至感染等異常改變。為預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，社區(qū)護(hù)士要指導(dǎo)患者要適當(dāng)按摩足部，涂抹護(hù)理膏(霜)于足部皮膚，涂抹含尿素特殊皸裂霜于嚴(yán)重足跟皸裂處，不得在足趾間或潰瘍處涂抹護(hù)理膏(霜)。

2.5 細(xì)心修剪趾甲

糖尿病患者趾甲不能過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)細(xì)心直著修剪尖銳的趾甲，但邊緣不能剪得過(guò)深，不要在公共浴室修剪。

2.6 鞋襪的正確選擇

拇囊炎、雞眼、胼胝、錘狀趾等足部病變可由穿著不合適的鞋襪所致，同時(shí)可導(dǎo)致足部潰瘍和截肢后果的損傷發(fā)生。鞋襪選擇不當(dāng)是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的主要原因[3]。

糖尿病患者需要選擇一雙舒適合適的鞋來(lái)保護(hù)雙腳。鞋內(nèi)應(yīng)該有足夠的空間，透氣良好，鞋底較厚硬而鞋內(nèi)柔軟，能使足底壓力分布更合理。因?yàn)榛颊呦挛鐣?huì)出現(xiàn)足部腫脹，應(yīng)在下午購(gòu)買(mǎi)鞋襪。買(mǎi)鞋時(shí)，需兩腳均穿襪子試鞋。

糖尿病患者穿鞋動(dòng)作要緩慢，不要穿外露腳趾的涼鞋或赤腳穿鞋。穿鞋前，應(yīng)檢查鞋內(nèi)是否有異物存在，內(nèi)襯是否有粗糙的接縫，避免足部損傷的發(fā)生。穿著20～30 min新鞋后，應(yīng)檢查雙足是否存在摩擦痕跡或壓紅區(qū)域；為及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的足部病變，穿著新鞋時(shí)間從1～2 h/d逐漸增加。

糖尿病患者要選擇并穿著大小適宜的棉線、羊毛等天然材料的襪子，每天更換。為避免足部損傷和影響足部血液循環(huán)，襪子內(nèi)部不得有粗糙接縫，上口不得過(guò)緊。

3 社區(qū)護(hù)理指導(dǎo)

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)

心理護(hù)理指導(dǎo)。合并足部病變的糖尿病患者不僅或出現(xiàn)程度不同的負(fù)性心理異常改變，還會(huì)反饋性引起食欲減退、血糖波動(dòng)等機(jī)體功能改變，不利于疾病的有效治療。此時(shí)，社區(qū)護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行交流溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果進(jìn)行心理疏導(dǎo)和糖尿病足知識(shí)健康教育，教會(huì)患者或其家屬治療護(hù)理技能，以良好的治療護(hù)理獲得患者的信任，使其以良好的心態(tài)樹(shù)立治療信心[4]，獲得滿(mǎn)意療效。

飲食護(hù)理指導(dǎo)。保證患者血糖水平穩(wěn)定[5]的基礎(chǔ)是正確合理的飲食。社區(qū)護(hù)士應(yīng)讓患者參與治療護(hù)理活動(dòng)，使之認(rèn)識(shí)到飲食護(hù)理是糖尿病及其并發(fā)癥治療的關(guān)鍵。要根據(jù)實(shí)際指導(dǎo)患者根據(jù)身體狀況和飲食習(xí)慣實(shí)際制定個(gè)體化飲食治療方案，做到食物多樣化，掌握食物互換技能，合理確定各餐次熱量和各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素的分配比例，滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素和熱能的需求。出現(xiàn)壞疽的糖尿病足時(shí)熱量消耗增加，應(yīng)為患者增加10%～20%熱量供給，保證熱量平衡。

血糖監(jiān)測(cè)和控制的護(hù)理指導(dǎo)。血糖控制不佳時(shí)，糖尿病患者長(zhǎng)期處在高糖狀態(tài)，可導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展[6]。社區(qū)護(hù)士要為患者講解血糖監(jiān)測(cè)控制在預(yù)防糖尿病足發(fā)生和控制糖尿病足病情的重要性，指導(dǎo)患者及家屬掌握血糖檢測(cè)的正確方法和基本技能，掌握血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間和間隔。要使患者根據(jù)醫(yī)囑正確使用降糖藥物，通過(guò)良好的飲食和運(yùn)動(dòng)治療，并根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果合理調(diào)整藥物用量，控制血糖在適宜的范圍，達(dá)到控制糖尿病病情進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)足部病變恢復(fù)的作用。

3.2 早期發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變

要指導(dǎo)糖尿病患者識(shí)別并早期發(fā)現(xiàn)足部發(fā)涼怕冷，皮膚蒼白青紫水腫等；小腿抽筋疼痛，行走時(shí)疼痛加重；出現(xiàn)經(jīng)久難愈損傷等下肢血管病變表現(xiàn)，要指導(dǎo)患者到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行足部血管搏動(dòng)、足部多普勒血管檢查和皮溫等相關(guān)臨床檢查。

3.3 早期發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變

要指導(dǎo)糖尿病患者識(shí)別并早期發(fā)現(xiàn)疼痛、麻木、灼熱針刺感或感覺(jué)功能消失等神經(jīng)病變表現(xiàn)，要指導(dǎo)患者到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行尼龍絲感覺(jué)和震動(dòng)感覺(jué)檢查。

3.4 早期發(fā)現(xiàn)足部畸形繼發(fā)的各種損傷

要指導(dǎo)糖尿病患者識(shí)別并早期發(fā)現(xiàn)拇外翻、拇囊炎，棰狀和爪形趾，雞眼、胼胝，足跟痛、平足行走痛，足部異常受壓、摩擦和潰瘍等異常改變。

3.5 糖尿病足的Wagner分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)

處于0級(jí)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者積極預(yù)防，做好足部護(hù)理。處于1級(jí)時(shí)，創(chuàng)面滲液少可選用脂質(zhì)水膠體敷料/水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多可選用藻酸鹽敷料/親水性敷料/泡沫敷料。

處于2級(jí)時(shí)，應(yīng)徹底清創(chuàng)去除壞死組織，充分引流；有感染時(shí)，局部使用含碘敷料/鋰離子敷料；股、肌腱外露時(shí)，使用水凝膠保護(hù)，預(yù)防其脫水干性壞死。

處于3級(jí)和4級(jí)時(shí)，痂下積膿或膿腫形成應(yīng)行開(kāi)窗減壓引流；徹底清創(chuàng)去除壞死組織和死骨，避免殘留碎骨；可用注射器沖洗或泡腳的方法清潔傷口；局部使用含碘敷料/銀離子敷料控制感染；血糖正常，感染控制，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇敷料（水凝膠、水膠體敷料、蕰酸鹽敷料、親水性敷料）；肉芽組織填平后，予脂質(zhì)水膠體敷料/水膠體敷料/泡沫敷料等，促進(jìn)上皮爬行；必要時(shí)，結(jié)合全身情況使用抗菌藥物。

處于5級(jí)時(shí)，局部使用含碘敷料/銀離子敷料控制感染；開(kāi)放式敷料，避免加壓；等待血管重建后截肢。

3.6 轉(zhuǎn)診或會(huì)診的健康教育

當(dāng)糖尿病足患者出現(xiàn)膚色驟變，不斷加劇的局部疼痛且有炎癥性表現(xiàn)，潰瘍新出現(xiàn)、不斷惡化并累及軟組織和骨組織的淺表潰瘍、播散性蜂窩織炎、全身感染、骨髓炎等，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診。

在糖尿病病程進(jìn)展中，約12%～25%患者可并發(fā)足部潰瘍[7]。糖尿病足是與下肢周?chē)窠?jīng)和周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足發(fā)病率高，危害性大，足部潰瘍和壞疽可防難治。護(hù)士在開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，要對(duì)糖尿病患者開(kāi)展足部保健護(hù)理教育活動(dòng)，做好每天足部檢查、堅(jiān)持并采用正確的方法洗腳、選擇正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法、足部皮膚護(hù)理、細(xì)心修剪趾甲和正確選擇鞋襪等措施，每年至少到醫(yī)院檢查1次是否合并足部并發(fā)癥；要通過(guò)對(duì)糖尿病足患者群體開(kāi)展積極有效的社區(qū)護(hù)理指導(dǎo)活動(dòng)，控制病情發(fā)展，促進(jìn)和維護(hù)其身心健康。