趙凱豐 張靜 江道亮 肖羅 劉珍
解放軍第464醫(yī)院消化科,天津 300081
經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是臨床常用的微創(chuàng)肝、膽、胰疾病診治技術(shù),自20世紀60年代末首次被應(yīng)用于臨床以來,其成功率不斷提高、適應(yīng)范圍不斷拓展,已成為胰膽管疾病診斷的金標準[1]。盡管ERCP較傳統(tǒng)開腹外科手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低,但仍需侵入性操作,患者術(shù)后胰腺炎、感染、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高,除導(dǎo)致患者住院時間延長外,部分患者可因并發(fā)癥出現(xiàn)永久性器官損傷甚至死亡[2]。因此,ERCP術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防一直是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域關(guān)注的重點問題。此次研究調(diào)取了87例行ERCP手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析,統(tǒng)計其常見并發(fā)癥發(fā)生情況并探討預(yù)防對策,現(xiàn)將研究方法與結(jié)論予以總結(jié)。
將我科2010年8月至2017年5月期間行ERCP手術(shù)的患者納入此次回顧性分析。排除壺腹部結(jié)構(gòu)異常者及合并嚴重心肺功能不全者,87例患者臨床資料保存完整。87例患者中,男53例,女34例,年齡41~75歲,平均(58.44±11.26)歲,術(shù)前影像學(xué)檢查初步診斷:膽總管結(jié)石31例,肝癌21例,膽總管擴張14例,膽管梗阻性黃疸7例,膽管癌6例,肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石4例,膽總管囊腫3例,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石1例。
87例患者接受診斷性或治療性ERCP手術(shù),術(shù)前禁食8 h、禁水4 h,行靜脈碘過敏試驗。以丙泊酚靜脈麻醉,置入十二指腸電子內(nèi)鏡ED-250XT5(日本富士公司)至十二指腸降段,達十二指腸乳頭處,保持短鏡處于拉直狀態(tài)。自內(nèi)鏡鉗置管道孔插入帶導(dǎo)絲三腔刀或造影導(dǎo)管,根據(jù)美國消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的ERCP復(fù)雜程度分級[4],實施選擇性插管,進入膽總管或胰管,導(dǎo)絲定位,注射10~20 mL 35%碘佛醇溶液或復(fù)方泛影葡胺注射液,于X線下觀察胰管或膽管造影情況。
根據(jù)患者病情復(fù)雜程度分級以及造影結(jié)果,實施內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、球囊乳頭擴張、網(wǎng)籃取石、機械碎石、膽道清理、膽管或胰管支架內(nèi)引流術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)等內(nèi)鏡下治療;本研究87例患者中,29例僅行診斷性ERCP,其余58例行治療性ERCP。術(shù)后常規(guī)禁食、水,給予補液、補充電解質(zhì)、營養(yǎng)及支持治療,并根據(jù)患者實際情況給予護肝、消炎、抑酸、抑酶、止血等對癥處理。
1.3.1 出血 輕度:臨床出血,血紅蛋白降低<3 g/L,無需輸血;中度:輸血<4個單位,無需血管造影介入或外科手術(shù)治療;重度:輸血≥5個單位或行介入治療。
1.3.2 穿孔 輕度:輕微液體滲漏,經(jīng)補液或吸引治療可治愈,療程<4 d;中度:可見明確穿孔,藥物治療療程4~10 d;重度:藥物治療療程>10 d或行介入治療。
1.3.3 胰腺炎 輕度:術(shù)后24 h內(nèi)血淀粉酶超過正常值3倍,延長住院時間2~3 d;中度:延長住院時間4~10 d;重度:延長住院時間>10 d,發(fā)生出血壞死性胰腺炎、蜂窩織炎、假性囊腫或行介入治療。
1.3.4 膽管炎 輕度:體溫>38℃,持續(xù)<3 d;中度:發(fā)熱或膿毒血癥持續(xù)≥3 d,行內(nèi)鏡或經(jīng)皮介入治療;重度:感染性休克或行外科治療。
整理患者臨床資料,記錄其術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率及分級,并比較診斷性ERCP、治療性ERCP對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析,并發(fā)癥發(fā)生率以(n/%)表示,并采用χ2檢驗,以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
87例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.84%,其術(shù)后并發(fā)癥以胰腺炎、膽管炎為主,多數(shù)患者并發(fā)癥分級為輕度。詳見表1。
表1 87例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及分級(n)
診斷性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.35%(3/29),治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.59%(16/58),組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
ERCP在肝膽胰系統(tǒng)疾病的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用,但作為一種侵入性手術(shù),ERCP術(shù)后并發(fā)癥往往難以避免。本研究87例患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達21.84%,與過往數(shù)據(jù)接近[7],再一次印證了ERCP術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,因此,全面了解ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生原因,是指導(dǎo)臨床針對性預(yù)防控制的重點環(huán)節(jié)。
胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥。既往報道顯示,約有75%的患者在ERCP術(shù)后會發(fā)生一過性血淀粉酶升高,其中部分患者可進展至胰腺炎[8]。本研究87例患者ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為8.05%,但目前臨床關(guān)于ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生機制尚無明確闡釋,多數(shù)研究認為,機械性、化學(xué)性、微生物性及電熱損傷性因素在ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[9]。此外,有學(xué)者發(fā)現(xiàn),與男性相比,女性患者有著更高的ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險,其原因考慮與女性人群十二指腸乳頭括約肌功能障礙有關(guān)[10]。亦有研究指出,中青年人群較老年人群胰腺炎發(fā)生風(fēng)險更高,其原因與老年患者胰腺外分泌腺萎縮、分泌功能下降及酶活性降低有關(guān)[11]。除患者相關(guān)因素外,操作相關(guān)因素也是導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎發(fā)生的重要原因,如術(shù)中電切所致胰管熱損傷可引發(fā)周圍組織水腫、胰管暫時性阻塞,從而誘發(fā)胰腺炎;而術(shù)中反復(fù)插管可加劇十二指腸乳頭水腫,造成胰液引流不暢,進而引發(fā)胰腺炎[12]。因此,對于ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防,首先應(yīng)強調(diào)ERCP適應(yīng)證的選擇,對于年輕、女性、疑似括約肌功能障礙、復(fù)發(fā)性胰腺炎等高?;颊叨?,應(yīng)盡量選擇其他替代診治方法如磁共振胰膽管造影、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)等。其次,生長抑素、低分子肝素、皮質(zhì)類固醇集素、硝酸甘油等藥物均被證實能夠阻斷或改善爆發(fā)性炎癥反應(yīng)[13],在術(shù)后胰腺炎的預(yù)防中也有著重要作用。此外,優(yōu)化術(shù)中導(dǎo)絲引導(dǎo)插管、提高操作者熟練度,并適時留置預(yù)防性胰管支架,對于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及分級也有著重要作用。
ERCP術(shù)后膽管炎不僅可誘發(fā)膿毒血癥,還可增加患者死亡風(fēng)險,而本研究87例患者ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率亦高達8.05%,也顯現(xiàn)出ERCP術(shù)后膽管炎預(yù)防的必要性。膽管炎的發(fā)生發(fā)展與膽汁引流不暢有關(guān),ERCP操作過程中,大量腸道細菌可進入膽道系統(tǒng),若膽汁排出不暢,腸道細菌及造影劑會在膽管內(nèi)大量淤積,隨著膽道壓力的上升,膽汁內(nèi)細菌及毒素可能突破膽血屏障,是誘發(fā)膿毒血癥的主要原因[14]。合并多支肝內(nèi)膽管梗阻、膽囊結(jié)石、膽囊顯影者往往有著更高的膽汁引流不暢及膽管炎發(fā)生風(fēng)險[15],對于該類患者而言,應(yīng)強調(diào)術(shù)中造影劑充分引流,并在影像學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)下留置膽道支架,盡可能降低膽管炎發(fā)生風(fēng)險。
本研究結(jié)果ERCP術(shù)后出血發(fā)生率僅次于胰腺炎、膽管炎,既往多數(shù)研究認為,括約肌切開是造成ERCP術(shù)后出血的獨立危險因素,但越來越多的研究發(fā)現(xiàn),肝硬化、凝血功能障礙、凝血藥物使用、急性膽管炎等因素也可造成術(shù)后出血風(fēng)險上升[16-17]。因此,針對術(shù)前有抗凝劑使用史的患者而言,應(yīng)確??鼓幬锿S?0 d以后方可開展擇期手術(shù),同時,術(shù)中應(yīng)規(guī)范麻醉流程,以避免頻繁嘔吐所致賁門粘膜撕裂、出血。若術(shù)中可見無法自行停止的出血,可給予腎上腺素噴灑或注射,以及內(nèi)鏡下雙極電凝、鈦夾止血,并于術(shù)后密切觀察患者出血情況,必要時開展內(nèi)鏡下、介入下動脈栓塞或外科手術(shù)止血。
ERCP術(shù)后穿孔主要包括三種類型,一是導(dǎo)絲或其他器械引發(fā)的穿孔,二是括約肌切開導(dǎo)致的壺腹周圍穿孔,三是十二指腸鏡所致遠離壺腹穿孔。各類穿孔的發(fā)生均與導(dǎo)絲堅硬、管道偏離有關(guān)[18],故使用柔軟的超滑導(dǎo)絲已逐漸成為ERCP的重要原則,同時,減少過度切開等高風(fēng)險操作、確保術(shù)中操作輕柔,是預(yù)防ERCP術(shù)后穿孔的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
在本次研究中,診斷性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.35%,而治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率則高達27.29%,說明治療性ERCP更多的操作、更長的手術(shù)時間、更多樣的治療器械以及更為復(fù)雜的基礎(chǔ)病變均造成患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險進一步上升。除胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等常見并發(fā)癥外,ERCP術(shù)后心肺并發(fā)癥、腸梗阻、肝膿腫、十二指腸血腫亦屢見報道,因此,嚴格掌握ERCP適應(yīng)證、遵守手術(shù)操作規(guī)范、重視術(shù)中精細輕柔操作,均是術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié),同時,術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征變化,早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并積極開展治療干預(yù),也是降低并發(fā)癥對患者預(yù)后質(zhì)量影響的重點所在。
綜上所述,ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等,且治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于診斷性ERCP,術(shù)前全面評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,規(guī)范應(yīng)用預(yù)防藥物、精細術(shù)中操作,對于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有著重要意義。